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Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es una patología de gran prevalencia con enorme impacto sobre la salud pública regional y mundial; investigaciones recientes concluyen que la prevalencia fluctúa entre 2 y 5% de la población mundial. En nuestro país, la prevalencia es variable según las regiones entre 1 a 8%, siendo las ciudades con mayor prevalencia Lima y Piura 1.
La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH), son las dos complicaciones metabólicas agudas más graves de la diabetes y los criterios diagnósticos de severidad están muy bien definidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2. La crisis hiperglicémica (CHG), se presenta de manera súbita en pacientes diabéticos descompensados, con alteración del equilibrio ácido básico y de otros metabolitos que alteran el pH del organismo llevando a la acidosis metabólica. Las distintas formas de expresión de las CHG son la CAD y el EHH, no obstante, estos dos cuadros pueden presentarse de manera paralela y simultánea, lo que se denomina estado mixto (EM) 3.
Hay pocos estudios locales que aporten información sobre este problema en el Perú; un estudio reportó que el aspecto demográfico y epidemiológico es determinante en un tipo de pacientes (DM 2) hospitalizados por cetoacidosis diabética. En este estudio de 3 683 pacientes, 3 470 con DM 2, se encontraron 206 casos de cetoacidosis, 60,8% fueron diabéticos tipo 2, la media de edad fue 50,6 años y la permanencia hospitalaria 9,9 días. El factor precipitante más frecuente fue: infecciones en 42,2%, patología cardiovascular 13,9% y en 30,6% ninguna de ellas; los autores concluyeron que la CAD en pacientes con DM 2 ha crecido sustancialmente y presenta una elevada tasa de mortalidad, principalmente en pacientes con mucha más edad 4.
En otro estudio, se evaluaron 59 pacientes con DM 2 y se encontró que 35 (66%) pacientes ingresaron en estado grave con pH menor de 7 y bicarbonato menor de 10; la glicemia promedio al ingreso fue 457 ± 170 mg/dl, pH 7,15 ± 0,1 y anión gap 24,45 ± 7,44. Los factores desencadenantes fueron la interrupción del tratamiento en 41%, infección en 30%, enfermedades intercurrentes (infarto miocárdico, accidente cerebro- vascular) en 6%, y ninguna causa aparente en 25% de los casos. Las complicaciones más frecuentes fueron síndrome hiperosmolar, CAD y causas mixtas 5.
Existen diferencias en la mortalidad entre los pacientes con CAD y EHH; la mortalidad por CAD es baja cercana a 2%. Por lo tanto, las CH se constituyen en el factor más significativo de morbimortalidad en pacientes diabéticos. Los factores precipitantes más conocidos según la literatura, son las infecciones y la omisión en la administración de insulina 3.
En la región Lambayeque, hay diabéticos descompensados que hacen cuadros agudos de hiperglicemia; sin embargo, no existen datos estadísticos sobre ello, en varias revisiones bibliográficas de hospitales de Lima solo se describieron las complicaciones agudas de la diabetes, mientras que en estudios internacionales solo se reporta serie de casos, sobre frecuencia de trastornos acido base, y trastorno de la conciencia.
El objetivo del trabajo fue determinar las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido base en pacientes con crisis hiperglicémica atendidos en emergencia de un hospital general docente de Chiclayo, así mismo, determinar la morbilidad y mortalidad.
Material y métodos
Estudio tipo serie de casos prospectiva, de corte transversal, realizado en pacientes con crisis hiperglicémica, atendidos en emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo, de diciembre de 2014 a julio de 2015.
Los pacientes diabéticos diagnosticados con CAD y EHH, fueron seleccionados en el servicio de emergencia; el tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Se excluyeron pacientes con falla renal crónica con una tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 15 ml/min.
Las variables de estudio fueron: complicaciones agudas de la diabetes mellitus 2, edad, sexo, tiempo de diagnóstico, alteraciones del sodio, alteraciones del potasio, alteraciones del equilibrio ácido base, injuria renal aguda, presencia de infección y mortalidad. Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus 2, se definieron como cetoacidosis diabética y enfermedad hiperosmolar de acuerdo a los criterios de la ADA. Los criterios para cetoacidosis diabética fueron: pH < 7,3, bicarbonato menor de 18 mmol/l, osmolaridad sérica efectiva menor de 320 mOsm/l determinada por formula de dos veces el sodio más glucosa entre 18, presencia de cuerpos cetónicos en orina y sangre, y estado de conciencia alerta. Los criterios para enfermedad hiperosmolar fueron: pH > 7,3; bicarbonato mayor de 18 mmol/l, osmolaridad sérica mayor de 320 mmos/l, ausencia de cuerpos cetónicos en orina y sangre, y estado de conciencia confuso o coma 2. Las alteraciones del sodio y del potasio fueron categorizados según los valores estandarizados para hiponatremia (sodio < 135 mEq/l), hipernatremia (sodio >145 mEq/l), hipokalemia (potasio menor de 3,5 mEq/l) e hiperkalemia (potasio mayor de 5,5 mEq/l) y ausencia de alteraciones. Las alteraciones del equilibrio acido base fueron categorizados como acidosis metabólica en trastorno primario (pH < 7,1), alcalosis respiratoria como trastorno secundario (PCO < 30), acidosis respiratoria o alcalosis metabólica o ausencia de alteraciones de la gasometría. La injuria renal aguda se midió por la tasa de filtración glomerular definida según clasificación AKIN(KDIGO) a toda variación de los niveles de creatinina por encima de 1,5; 2 y 3 veces su valor normal y descenso de la tasa de filtración glomerular, calculada por la ecuación de Cockcroft: 25, 50 y 75% de su valor respectivamente.
Los datos fueron recolectados y registrados por el investigador, en una ficha de datos al momento del ingreso a la emergencia, y los exámenes bioquímicos procesados en el laboratorio del hospital. Se utilizó la estadística descriptiva, en las variables categóricas se determinaron frecuencia absoluta y relativa, y en las variables continuas, medias y desviación estándar, o rango inter cuartil, según el tipo de distribución. Para la inferencia estadística, en las variables categóricas se utilizó Chi cuadrado y Prueba exacta de Fisher, y para las variables continuas, t-test o Suma de Rangos de Wilcoxon, dependiendo del tipo de distribución. Los datos fueron analizados con el Programa Stata/MP v.15.
Los pacientes y familiares fueron informados de su participación en el estudio; luego firmaron el consentimiento informado. La investigación fue revisada y aprobada por el Comité Institucional de Ética para humanos de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, así como del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo.
Resultados
Se incluyeron 52 pacientes; la edad promedio fue 55,2 ± 16,9, y 29 (55,8%) fueron de sexo femenino (tabla 1).
Tabla 1 Características clínicas y demográficas de los pacientes diabéticos descompensados que ingresaron a emergencia del hospital general de Chiclayo.
| Características clínicas y demográficas | n (%) |
|---|---|
| Edad(años) | 55,2 ± 16,9 |
| Sexo | |
| Femenino | 29 (55,8%) |
| Masculino | 23 (44,2%) |
| IMC (kg/m2) | |
| Delgado | 4 (7,7%) |
| Normal | 20 (38,5%) |
| Obeso | 14 (26,9%) |
| Sobrepeso | 14 (26,9%) |
| Tiempo de diagnóstico (años) | 4,39 ± 5,5 |
| Debut de Diabetes | |
| Si | 13 (25%) |
| Antecedente de hipertensión arterial | |
| Si | 8 (15,4%) |
| Uso de Antidiabéticos Orales | |
| Si | 24 (50% ) |
| Uso de IECA | |
| Si | 4 (7,7%) |
| Condición Final | |
| Vivo | 48 (92,3%) |
| Fallecido | 4 (7,7%). |
IECA: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina.
Las características clínicas relevantes fueron: confusión 14 (26,9%) pacientes, polaquiuria 5 (9,6%) y tos 5 (9,6%) (tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de ingreso a la emergencia de pacientes diabéticos descompensados en un hospital general de Chiclayo.
| Síntomas | n | % |
|---|---|---|
| Confusión | 14 | 26,9 |
| Diarrea | 4 | 7,7 |
| Polaquiuria | 5 | 9,6 |
| Tos | 5 | 9,6 |
| Disuria | 4 | 7,7 |
| dolor abdominal | 4 | 7,7 |
| Disnea | 3 | 5,8 |
| Expectoración | 3 | 5,8 |
| Cefalea | 3 | 5,8 |
| Polidipsia | 3 | 5,8 |
| Somnolencia | 3 | 5,8 |
| Baja de peso | 1 | 1,9 |
Las complicaciones relacionadas a la diabetes más frecuente fue cetoacidosis diabética en 39 (75%) y el enfermedad hiperosmolar en 13 (25%) de pacientes. En cetoacidosis diabética fallecieron tres (7,7%) pacientes y en enfermedad hiperosmolar falleció uno (7,7%) (tabla 3).
Tabla 3 Complicaciones agudas de los pacientes diabéticos ingresados a emergencia de un hospital general docente de Chiclayo.
| Complicaciones | n | % |
|---|---|---|
| Injuria Renal Aguda | ||
| Si | 30 | 57,7 |
| No | 22 | 42,3 |
| Alteraciones del sodio | ||
| Hiponatremia | 26 | 50,0 |
| Hipernatemia | 13 | 25,0 |
| Sodio Normal | 13 | 25,0 |
| Alteraciones del potasio | ||
| Potasio Normal | 19 | 36,5 |
| Hipokalemia | 18 | 34,6 |
| Hiperkalemia | 15 | 28,8 |
Las características clínicas, demográficas, ácido base y electrolíticas en cada uno de los grupos de cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar solo la acidosis metabólica (p=0,000) y la alcalosis respiratoria (p=0,038) demostraron tener diferencia significativa (tabla 4).
Tabla 4 Características clínicas demográficas y bioquímicas de los pacientes diabéticos descompensados que ingresaron por emergencia de un hospital general docente de Chiclayo.
| VARIABLE CATEGÓRICA | CETOACIDOSIS | COMA HIPEROSMOLAR | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Sexo | |||||
| Masculino | 18 | 46,2 | 5 | 38,5 | 0,629 |
| Femenino | 21 | 53,8 | 8 | 61,5 | |
| Índice de masa corporal | |||||
| Delgado | 2 | 5,1 | 2 | 15,4 | 0,253 |
| Normal | 14 | 35,9 | 6 | 46,1 | |
| Obeso | 10 | 25,6 | 4 | 30,8 | |
| Sobrepeso | 13 | 33,3 | 1 | 7,7 | |
| Debut | |||||
| Si | 9 | 23,1 | 4 | 30,8 | 0,579 |
| No | 30 | 76,9 | 9 | 69,2 | |
| Ocupación | |||||
| Desocupado | 22 | 56,4 | 9 | 69,2 | 0,415 |
| Ocupado | 17 | 43,6 | 4 | 30,8 | |
| Tratamiento | |||||
| Anti-diabéticos | 18 | 46,1 | 6 | 46,1 | 0,984 |
| Insulina | 3 | 7,7 | 1 | 7,7 | |
| Ninguno | 18 | 46,1 | 6 | 46,1 | |
| Trastorno ácido base primario | |||||
| Acidosis metabólica | 34 | 100,0 | 6 | 46,1 | 0,000 |
| Alcalosis respiratoria | 0 | 0,0 | 6 | 46,1 | |
| Acidosis respiratoria | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | |
| Alcalosis metabólica | 0 | 0,0 | 1 | 7,7 | |
| Trastorno ácido base secundario | |||||
| Alcalosis respiratoria | 13 | 61,9 | 5 | 62,5 | 0,038 |
| Acidosis respiratoria | 7 | 33,3 | 0 | 0,0 | |
| Acidosis metabólica | 1 | 4,8 | 1 | 12,5 | |
| Alcalosis metabólica | 0 | 0,0 | 2 | 25,0 | |
| Injuria renal Aguda** | |||||
| Si | 23 | 59,0 | 7 | 53,8 | 0,746 |
| No | 16 | 41,0 | 6 | 46,2 | |
| Alteración del sodio | |||||
| Hipernatremia | 9 | 23,1% | 4 | 30,8% | 0,630 |
| Hiponatremia | 21 | 53,8% | 5 | 38,4% | |
| Normal | 9 | 23,1% | 4 | 30,8% | |
| Alteración del potasio | |||||
| Hiperkalemia | 12 | 30,8% | 3 | 23,1% | 0,319 |
| Hipokalemia | 15 | 38,4% | 3 | 23,1% | |
| Normal | 12 | 30,8% | 7 | 53,8% | |
| Condición final | |||||
| Fallecido | 3 | 7,7% | 1 | 7,7% | 1,000 |
| Vivo | 36 | 92,3% | 12 | 92,3% | |
*Variables categóricas
**Con criterios KDIGO
Los niveles de presión arterial media, urea y glucosa en sangre, fueron mayores en los pacientes con coma hiperosmolar (p<0,05) (tabla 5).
Tabla 5 Características clínicas, demográficas y bioquímicas de los pacientes diabéticos descompensados que ingresaron por emergencia de un hospital general docente de Chiclayo*.
| VARIABLE | Cetoacidosis diabética | Coma hiperosmolar | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 55,9 ± 18,1 | 53,1 ± 13,4 | 0,6110 |
| Tiempo de Diagnóstico | 7,6 ± 4,2 | 3,4 ± 2,4 | 0,9518 |
| Presión Arterial Media (PAM) | 67,1 ± 11,7 | 77,9 ± 14,7 | 0,0090 |
| Sodio (mEq/l ) | 137,9 ± 13,8 | 140,4 ± 11,1 | 0,3000 |
| Potasio | 4,9 ± 2,6 | 4,6 ± 1,2 | 0,5300 |
| Glicemia 0 horas | 397,2 ± 99,3 | 646,4 ± 152,1 | 0,0000 |
| Urea (mg/dl) | 74,5 ± 61,7 | 87,5 ± 76,1 | 0,0190 |
| Creatinina (mg/dl) | 2,3 ± 2,8 | 2,2 ± 1,7 | 0,9300 |
* Variables continuas
No se encontró diferencia entre cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar en sexo, índice de masa corporal, debut de la diabetes, en los niveles de la glicemia a la tercera hora, niveles de creatinina, ocupación, tipo de tratamiento de la diabetes, niveles de sodio y potasio al ingreso, frecuencia de falla renal aguda y en la mortalidad (tabla 4 y tabla 5).
Discusión
Un estudio descriptivo en Lima, reportó una baja incidencia de diabetes tipo 1 y la cetoacidosis diabética fue más frecuente en pacientes con diabetes mellitus 2. Setenta y tres (74,5%) correspondieron a cetoacidosis diabética, 9 (9,2%) a estado hiperglucémico hiperosmolar y 16 (16,3%) a estados mixtos. La hipokalemia fue la complicación más frecuente. En los casos de cetoacidosis, el 42% de los pacientes tenían la patología de reciente aparición. La mayoría de los episodios de cetoacidosis diabética, fueron graves y se relacionaron con infecciones o falta de cumplimiento en el tratamiento 6.
Las complejidades metabólicas agudas de la diabetes son los episodios de crisis de hiperglucemia (HCE) donde la CD y el EH de hiperglucemia constituyen las emergencias diabéticas más graves, ambas complicaciones son causa de mortalidad. La mortalidad de los sujetos con HCE es casi 3 veces mayor a los sujetos sin HCE. Después de ajustar la edad, el género y las comorbilidades seleccionadas, el índice de riesgo de mortalidad para los pacientes con HCE fue aún cuatro veces mayor que para los pacientes sin HCE 7.
La cetoacidosis diabética y la enfermedad hiperosmolar son las dos patologías metabólicas agudas más peligrosas de la diabetes mellitus. En este estudio se evaluaron 52 pacientes con crisis hiperglicémicas; de los cuales el 75% correspondía a cetoacidosis diabética y el 25% a síndrome hiperosmolar, no hubo trastornos mixtos. Esto concuerda con los resultados del estudio de Manrique y col., 8, realizado en el Hospital Loayza, quienes encontraron 60% de cetoacidosis diabética y de ellos, el 4,5% fueron pacientes con diabetes tipo 1; 54,5% diabetes mellitus 2; 33,3% diabetes no definida y 7,5% otros tipos (gestacional, corticoides, postpancreatitis y acromegalia).
En nuestro estudio todos los pacientes fueron diabetes mellitus 2; aunque la mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética tienen diabetes autoinmune tipo 1, los pacientes con diabetes mellitus 2 también están en riesgo durante el estrés catabólico de una enfermedad aguda como traumatismo, cirugía o infección.
En una cohorte poblacional en Taiwan donde se identificaron 7 693 sujetos con crisis hiperglicémicas el 30,9% correspondieron a cetoacidosis diabética y el 69,0% a enfermedad hiperosmolar 7. Los resultados de este estudio son diferentes a los encontrados en nuestro estudio y en el efectuado en el Hospital Loayza. Estas diferencias pueden deberse a que los estudios efectuados en el Perú son series de casos que no representan a la población.
El promedio de la edad de los pacientes con cetoacidosis diabética y enfermedad hiperosmolar de nuestro estudio, fue mayor que el reportado en la literatura (55,8 ± 18,1 vs 53,1 ± 13,4); los pacientes con cetoacidosis diabética, generalmente son jóvenes de mediana edad. En un estudio de 216 casos de cetoacidosis diabética, la edad promedio de los pacientes fue 37,7 ± 12,4 años, mucho menor a los datos de nuestra serie 9. La edad promedio de nuestros pacientes con enfermedad hiperglicemica fue 53,1 ± 13,4 años, similar al estudio portugués que encontró un promedio de edad de 54,6 ± 9,4 años 10.
En nuestro estudio se encontraron 14 (26,9%) pacientes con hiperglicemia con trastorno de la conciencia, hallazgo diferente al encontrado en Portugal donde el 90% de los pacientes tubo algún grado de alteración de la conciencia y el 28% estuvo en coma 6; asimismo, encontramos 76,9% que cursaron con acidosis metabólica, casi el cuádruple del encontrado en el reporte portugués (22,2%) 10.
Todos los pacientes de nuestra serie tenían diabetes mellitus 2 y el 15% eran de debut; a diferencia del estudio de Lima, donde 21% tenían diabetes mellitus 2 y el 15% eran de debut 6. Igualmente, no se encontró diferencia según el sexo, aunque los datos de la literatura muestran ligera ventaja en los varones 9.
En nuestra serie, no se encontró diferencia significativa en los valores de sodio y potasio entre pacientes con cetoacidosis diabética y enfermedad hiperosmolar. En la literatura se reporta en los pacientes con cetoacidosis diabética niveles de sodio de 131,6 ± 6,5 y de potasio en 5,4 ± 3,5 mEq/l. Éstos valores de sodio son menores a lo hallado en nuestro estudio (137,9 ± 13,8); en cambio, los valores de potasio fueron mayores a los de nuestra serie (4,9 ± 2,6 mEq/l) 9.
Estas variaciones pueden tener diferentes explicaciones desde la toma de muestras, técnica de análisis y otros factores que necesitan estudiarse.
En nuestro estudio hubo cuatro fallecidos, tres con cetoacidosis diabética y uno con enfermedad hiperosmolar. La mortalidad después de una crisis hiperglicémica en pacientes de mediana edad, no ancianos, aún no está claro 14. En Taiwan, la mortalidad fue 14,1% en pacientes con coma hiperglicémico y 4,7% en pacientes sin coma hiperglicemico; las tasas de mortalidad fueron 3,2 veces más altas en pacientes con coma hiperglicémico que en pacientes sin coma hiperglicémico. Además, la mortalidad en cetoacidosis diabética fue de 17,7% y 31,9% en enfermedad hiperosmolar 14. Otros estudios muestran diferentes tasas; por ejemplo, la tasa de mortalidad varía entre 1% y 9% en cetoacidosis diabética, de 5% a 45% en coma hiperosmolar y 5% a 25% en cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar mixto 9,10,11. La mortalidad en pacientes con enfermedad hiperosmolar varía entre 10% y 20%, que es hasta 10 veces mayor que la de cetoacidosis diabética 12.
El coma hiperosmolar fue causa del 27,3% al 87,6% de las admisiones a las salas de emergencia y la mortalidad asociada al coma hiperosmolar varía entre 0,2% y 0,5%. Ticse reporta una mortalidad de 5,7% en pacientes con cetoacidosis diabética, la tasa de letalidad hasta los 28 días para cetoacidosis y coma hiperosmolar descritas es de 2,7% y 11,7%, respectivamente 4.
Dentro de las complicaciones agudas, más de la mitad de los pacientes cursaron con injuria renal aguda (IRA), no se encontró diferencia significativa entre cetoacidosis diabética, y enfermedad hiperosmolar (p=0,74). La injuria renal aguda es un trastorno común y corregible en pacientes con una crisis hiperglucémica. En un estudio de Singhal et al., la incidencia de insuficiencia renal aguda en pacientes con crisis diabética (cetoacidosis diabética y enfermedad hiperosmolar) fue 25% 16.
Se ha descrito que la cetoacidosis diabética, se asocia a varios trastornos del medio interno entre ellos, deshidratación, trastornos del equilibrio ácido- base y de los electrolitos. La injuria renal aguda está relacionada principalmente con la hipovolemia debida a la poliuria osmótica inducida por la glucosa y, en ocasiones, a la emesis. Sin embargo, durante años, se utilizaron definiciones no consensuales, lo que dificulta la obtención de una evaluación precisa de la epidemiología de la injuria renal aguda. La disfunción renal aguda sigue siendo poco comunicada en pacientes con injuria renal aguda grave. En un reciente estudio, Wang, evaluó la frecuencia de injuria renal aguda en 94 pacientes con cetoacidosis diabética; de acuerdo con los criterios RIFLE, 50% presentó injuria renal aguda al ingreso y la mayoría estaba en la clase de riesgo (51%). A las 12 y 24 horas, el porcentaje de pacientes con KDIGO (AKI) disminuyó a 26% y 27%, respectivamente. La edad, los niveles de glicemia y el nivel de las proteínas séricas estuvieron asociados mayor riesgo 17. Estos resultados son similares al encontrado en nuestro estudio, aunque no tenemos datos de seguimiento de los pacientes.
No hay datos en la literatura de la frecuencia de injuria renal aguda en pacientes con enfermedad hiperosmolar. Como la deshidratación es más grave en pacientes con enfermedad hiperosmolar que en cetoacidosis diabética, la incidencia de injuria renal aguda en enfermedad hiperosmolar puede ser mayor 18.
Como limitaciones del estudio podemos mencionar que el estudio es una serie de casos, con escasa muestra, transversal y descriptivo. Además, no se realizó análisis de gases y electrolitos en todos los pacientes, por la falta de cobertura del sistema integral de salud.
Finalmente, se puede concluir que la complicación más frecuente fue la Cetoacidosis diabética, y el síntoma más frecuente fue confusión mental; las alteraciones electrolíticas más frecuentes fueron hiponatremia e hipokalemia y la tasa de mortalidad fue baja.
