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Introducción
El ictus isquémico (II) es considerada la enfermedad neurológica más frecuente y una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial junto con la cardiopatía isquémica. Se estima que en el año 2016, 15,2 millones de personas fallecieron en el mundo como consecuencia del II y a pesar de los esfuerzos dirigidos a su prevención, se calcula que la tasa de incidencia anual de II a nivel mundial es de aproximadamente 200 casos por cada 100 000 habitantes por año y la prevalencia de 600 casos por cada 100 000 habitantes 1,2. En el Perú, 15% de todas las muertes prematuras son causadas por el II, siendo la edad promedio para su aparición de 62 a 65 años, con predominio del sexo masculino 3.
La falta de un diagnóstico oportuno del II, la cual puede alcanzar un preocupante 25% de los casos 4, el desconocimiento de los factores de riesgo o signos de alarma, el elevado costo del tratamiento, la carencia de infraestructura y recursos junto a la falta de un equipo de rehabilitación integral 5, determinan que la mortalidad por II en los hospitales públicos de nuestro país haya alcanzado el 19,7%, una de las más altas a nivel mundial 6.
Son numerosas las complicaciones que se pueden presentar luego de un II. Usualmente se presta mayor atención al deterioro de la función motora, siendo la rehabilitación y seguimiento del paciente usualmente enfocados en ello, sin embargo, se sabe que también puede existir una afección importante en la cognición, el comportamiento o la afectividad. Dentro de la esfera afectivo-cognitiva, cabe destacar a la depresión, la cual es la complicación neuropsiquiátrica más frecuente y que puede limitar la recuperación funcional, cognitiva, calidad de vida y reinserción social de los pacientes 7.
Según el DSM-V, con el término DPI se hace referencia al episodio depresivo mayor tras un ictus, que incluye síntomas en las áreas afectiva, cognitiva y somática. Para el diagnóstico es necesario tener evidencia clínica y de laboratorio de que la DPI es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad vascular cerebral 8. Sin embargo, en estudios previos se han utilizado diferentes escalas para su diagnóstico, como la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 9,10, Geriatric Depression Scale (GDS) 11, Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) 12 y Post-stroke Depression Rating Scale (PSDS) 13, herramientas que han demostrado una adecuada sensibilidad y especificidad.
La prevalencia de depresión post ictus isquémico(DPI) varía entre 10-64%, como consecuencia de diferencias en la metodología, sede y población estudiada 14. En un estudio de 3689 pacientes hospitalizados por ictus isquémico en hospitales de Londres (UK) durante el periodo 1995-2006, se encontró una frecuencia de depresión de 33%, 28% y 31%, luego de 3 meses, un año y 5 años después del alta respectivamente. En la misma investigación, los factores predictores de DPI fueron: la severidad del compromiso neurológico, la incapacidad para trabajar y el deterioro cognitivo 15. A pesar de todo lo expuesto, la DPI es por lo general una condición infra diagnosticada e infra tratada.
Ante la falta de trabajos nacionales sobre el tema, se realizó la presente investigación, cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo de DPI, en pacientes adultos atendidos ambulatoriamente, en un hospital de nivel III de Lima.
Material y métodos
Estudio observacional, analítico, de casos y controles no pareado en un grupo de pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con antecedente de II en los cinco últimos años, atendidos en la consulta externa de Neurología del Hospital Santa Rosa de Lima - Perú, perteneciente al Ministerio de Salud, durante el periodo setiembre - diciembre del 2018. El presente trabajo de investigación se desarrolló en el contexto del IV Curso-Taller de Titulación por Tesis de la Facultad de Medicina Humana “Manuel Huamán Guerrero” de la Universidad Ricardo Palma, según enfoque y metodología publicada 16.
La población del estudio estuvo constituida por todos los pacientes mayores de edad, con antecedente de II en los cinco últimos años, que fueron atendidos en la consulta externa del Neurología del Hospital Santa Rosa, durante el periodo de estudio. Se consideró como caso al paciente con el diagnóstico de depresión y como control al paciente sin depresión. Fueron excluidos los pacientes con un compromiso neurológico muy grave al momento de la evaluación (puntaje ≥ 25en la Escala del NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) (17), deterioro cognitivo severo (puntaje ≥ 7 en el test de Pfeiffer) 18 y diagnóstico de depresión o enfermedad neurológica previa al II.
Para el cálculo de tamaño muestral, se utilizó el software libre Epi-Info v.5, donde la frecuencia de exposición en los controles de la variable a estudiar fue de 0,5, el nivel de confianza de 95%, la potencia de 80%, Odds Ratio (OR) previsto de 2,5 y una relación de caso - control de 1:1. Se obtuvo una muestra de 81 casos y 81 controles. La muestra se seleccionó por el método del muestreo aleatorio simple.
Para el diagnóstico de DPI se utilizó la Escala de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) en su versión española, considerando al paciente como portador de DPI si el puntaje era ≥ 8 puntos y sin DPI si era < 8 puntos 19. Se registraron las variables clínico - epidemiológicas como: edad (≤ 65 y > 65 años), sexo, antecedente familiar de II (tener uno o más familiares de primer o segundo grado que hayan presentado esta enfermedad), comorbilidades (ninguna, hipertensión arterial, diabetes mellitus o ambas), tabaquismo (consumo ≥ 20 cigarrillos por día durante al menos cinco años consecutivos), consumo de alcohol (consumo de bebidas alcohólicas al menos una vez por semana durante cinco años consecutivos), tiempo transcurrido desde el II hasta el momento de la entrevista (temprano ≤ 6 meses y tardío > 6 meses), hemisferio cerebral afectado y extensión neurológica de la lesión de acuerdo a los informes de la tomografía espiral multicorte (TEM) o resonancia magnética nuclear de cráneo (RMN) (territorio de la circulación cerebral posterior y anterior).
Adicionalmente, se evaluaron el grado de compromiso neurológico mediante la Escala de NIHSS (leve < 4 puntos, moderado 4 - 14, grave 15- 24 puntos, categorizado para el análisis en leve o moderado vs. grave), la función cognitiva con el Test de Pfeiffer, el cual consta de 10 preguntas y otorga un punto por cada respuesta incorrecta (normal < 4 puntos, deterioro cognitivo 4 - 7 puntos) y el estado funcional en el mes previo al estudio utilizando el Índice de Barthel de actividades básicas de la vida diaria (independiente 100 puntos, dependencia leve 91 - 99 puntos, dependencia moderada 61 - 90 puntos, dependencia severa ≤ 60 puntos, categorizado para el análisis en dependencia leve vs moderada o severa) 20.
Luego de la firma del consentimiento informado, se procedió a la toma de datos de las historias clínicas de los pacientes y a una entrevista donde se aplicaron los tests y escalas alusivos al estudio. Para garantizar la confidencialidad de los participantes, las preguntas se respondieron de forma anónima. Luego de la entrevista, las fichas de recolección de datos se colocaron en un sobre cerrado hasta el momento de su digitación.
Los resultados fueron registrados en una base de datos utilizando el programa Microsoft Excel 2013 y procesados con el programa estadístico SPSS v. 25 para Windows. Se utilizó la prueba de Chi Cuadrado o la prueba exacta de Fisher para evaluar las diferencias entre los pacientes con y sin depresión en el caso de variables categóricas, la prueba de t- test de Student en el caso de variables continuas y el test de Mantel y Haenszel para el análisis de tendencias lineares en proporciones para el caso de variables multicategóricas, considerándose un valor de p < 0,05 como significativo.
Fueron calculados los OR (odds ratio) y los intervalos de confianza al 95% (IC) para las variables consideradas factores asociados a depresión. A continuación y para controlar el posible efecto de variables de confusión, se realizó un análisis multivariado de regresión logística, considerándose en el modelo final sólo las variables que en el modelo bivariado alcanzaron un valor de p < 0,20.
El proyecto de investigación fue aprobado por la Oficina de Docencia e Investigación y el Comité de Ética del Hospital Santa Rosa, así como por el Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas (INICIB) y el Comité de Etica en Investigación de la Universidad Ricardo Palma.
Resultados
Se incluyeron en total de 162 pacientes, 50% varones, edad media 67,7 ± 5,49, rango: 53 - 82 años. La edad media de los casos fue 69,3 ± 5,1 y la de los controles 66,1 ± 5,4 años (p<0,001). Las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes estudiados son mostradas en la tabla 1.
Tabla 1 Características generales de los pacientes estudiados (N=162).
| Variables | Casos (N=81) | Controles (N=81) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 0,041 | ||||
| ≤ 65 años | 19 (23,5%) | 31 (38,3%) | |||
| > 65 años | 62 (76,5%) | 50 (61,7%) | |||
| Sexo | 0,008 | ||||
| Femenino | 32 (39,5%) | 49 (60,5%) | |||
| Masculino | 49 (60,5%) | 32 (39,5%) | |||
| Antecedente familiar de II° | 0,001 | ||||
| No | 40 (49,4%) | 60 (74,1%) | |||
| Sí | 41 (50,6%) | 21 (25,9%) | |||
| Comorbilidades | 0,226 | ||||
| Ninguna | 29 (35,8%) | 40 (49,4%) | |||
| Hipertensión arterial | 18 (22,2%) | 18 (22,2%) | |||
| Diabetes mellitus | 16 (19,8%) | 13 (16%) | |||
| Ambas | 18 (22,2%) | 10 (12,3%) | |||
| Tabaquismo | <0,001 | ||||
| No | 36 (44,4%) | 60 (74,1%) | |||
| Sí | 45 (55,6%) | 21 (25,9%) | |||
| Consumo de alcohol | 0,345 | ||||
| No | 40 (49,4%) | 46 (56,8%) | |||
| Sí | 41 (50,6%) | 35 (43,2%) | |||
| Tiempo transcurrido desde II | <0,001 | ||||
| Tardío (> 6 meses) | 67 (82,7%) | 31 (38,3%) | |||
| Temprano (≤ 6 meses) | 14 (17,3%) | 50 (61,7%) | |||
| Hemisferio afectado | 0,001 | ||||
| Derecho | 25 (30,9%) | 47 (58%) | |||
| Izquierdo | 56 (69,1%) | 34 (42%) | |||
| Extensión de la lesión | 0,040 | ||||
| Circulación cerebral posterior | 13 (16%) | 24 (29,6%) | |||
| Circulación cerebral anterior | 68 (84%) | 57 (70,4%) | |||
| Compromiso neurológico | <0,001 | ||||
| Leve | 3 (3,7%) | 32 (39,5%) | |||
| Moderado | 56 (69,1%) | 37 (45,7%) | |||
| Grave | 22 (27,2%) | 12 (14,8%) | |||
| Deterioro cognitivo | 0,007 | ||||
| No | 34 (41,9%) | 51 (63%) | |||
| Sí | 47 (58,1%) | 30 (37%) | |||
| Estado funcional | 0,395 | ||||
| Dependencia leve | 20 (24,7%) | 29 (35,8%) | |||
| Dependencia moderada | 51 (63%) | 43 (53,1%) | |||
| Dependencia severa | 10 (12,3%) | 9 (11,1%) | |||
° = Ictus Isquémico
En el análisis bivariado se encontró asociación entre la variable dependiente DPI y la edad > 65 años, sexo masculino, antecedente familiar de II, tabaquismo, localización de la lesión en el hemisferio izquierdo, territorio afectado de la circulación cerebral anterior y deterioro cognitivo. Un tiempo transcurrido menor o igual a 6 meses desde la ocurrencia del II, se asoció a un menor riesgo de DPI (OR = 0,13; IC95%, 0,06 - 0,26, p < 0,001). No se evidenciaron diferencias significativas entre los grupos de casos y controles respecto a comorbilidades, consumo de alcohol, compromiso neurológico y estado funcional (tabla 2).
Tabla 2 Modelo bivariado de los factores de riesgo de depresión post ictus isquémico (DPI)(N=162).
| Variables | OR crudo (IC95%) | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Edad | ||||
| ≤ 65 años | 1 | |||
| > 65 años | 2,02 (1,02 - 4,00) | 0,041 | ||
| Sexo | ||||
| Femenino | 1 | |||
| Masculino | 2,34 (1,24 - 4,40) | 0,008 | ||
| Antecedente familiar de II° | ||||
| No | 1 | |||
| Sí | 2,92 (1,51 - 5,67) | 0,001 | ||
| Comorbilidades | ||||
| Ninguna | 1 | |||
| Hipertensión arterial | 0,55 (0,20 - 1,52) | 0,255 | ||
| Diabetes mellitus | 0,68 (0,23 - 1,98) | 0,684 | ||
| Ambas | 0,40 (0,16 - 1,00) | 0,050 | ||
| Tabaquismo | ||||
| No | 1 | |||
| Sí | 3,57 (1,84 - 6,92) | <0,001 | ||
| Consumo de alcohol | ||||
| No | 1 | |||
| Sí | 1,34 (0,72 - 2,50) | 0,345 | ||
| Tiempo transcurrido desde II | ||||
| Tardío (> 6 meses) | 1 | |||
| Temprano (≤ 6 meses) | 0,13 (0,06 - 0,26) | <0,001 | ||
| Hemisferio afectado | ||||
| Derecho | 1 | |||
| Izquierdo | 3,09 (1,62 - 5,90) | 0,001 | ||
| Extensión de la lesión | ||||
| Circulación cerebral posterior | 1 | |||
| Circulación cerebral anterior | 2,20 (1,02 - 4,71) | 0,042 | ||
| Compromiso neurológico | ||||
| Leve - Moderado | 1 | |||
| Grave | 2,14 (0,97 - 4,69) | 0,057 | ||
| Deterioro cognitivo | ||||
| No | 1 | |||
| Sí | 2,35 (1,25 - 4,41) | 0,007 | ||
| Estado funcional | ||||
| Dependencia leve | 1 | |||
| Dependencia moderada-severa | 1,59 (0,81 - 3,12) | 0,174 | ||
° = Ictus Isquémico
Con las variables que demostraron un valor de p < 0,20 en el modelo bivariado, se construyó un modelo multivariado de regresión logística, encontrándose finalmente asociación entre DPI y tabaquismo (OR = 4,67; IC95%, 1,99 - 10,92, p < 0,001), localización de la lesión en el hemisferio izquierdo (OR = 3,11; y deterioro cognitivo (OR = 3,18; IC95%, 1,42 - 7,10, p = 0,005) (tabla 3).
Tabla 3 Modelo multivariado de los factores de riesgo de depresión post ictus isquémico (DPI) (N=162)*.
| Variables | OR ajustado (IC95%) | P |
|---|---|---|
| Tabaquismo | 4,67 (1,99 - 10,92) | <0,001 |
| Hemisferio afectado | ||
| Izquierdo | 3,11 (1,41 - 6,84) | 0,005 |
| Deterioro cognitivo | 3,18 (1,42 - 7,10) | 0,005 |
*= se incluyeron las variables con un valor p<0,20 en el modelo bivariado
Discusión
El área afectiva usualmente no es considerada en la evaluación de rutina de los pacientes con II. El diagnóstico de DPI constituye todo un reto para el médico que labora en consulta externa, donde el tiempo y los recursos son usualmente escasos. Para el diagnóstico de DPI nosotros empleamos la HDRS, instrumento validado previamente en los pacientes con ictus, con una sensibilidad de 73,1%, especificidad de 81,6% y coeficiente alfa de Cronbach > 0,80 para el diagnóstico de DPI (puntaje en el test > 7 puntos) 21.
En nuestra investigación, los pacientes con tabaquismo tuvieron mayor probabilidad de presentar DPI en comparación a los que no lo tuvieron. Este no ha sido un factor de riesgo evaluado en estudios previos, sin embargo, cabe resaltar que el tabaco propicia la hipercoagulabilidad, eleva la presión arterial y lesiona el endotelio, aumentando el riesgo de un II que pueda interrumpir los circuitos cortico-estriado-pálido- tálamo-corticales resultando en síntomas depresivos 22. Asimismo, Fluharty et al. 23, en una revisión sistemática de 148 estudios, plantean una asociación bidireccional entre el tabaquismo con depresión y ansiedad, siendo necesarios más estudios para demostrar una posible relación de causalidad.
Los pacientes que presentaron lesiones isquémicas del hemisferio cerebral izquierdo, tuvieron un mayor riesgo de presentar DPI, resultado similar a otros estudios, donde se describe que las lesiones en las regiones corticales frontal y dorsolateral izquierdas, en el lóbulo frontal izquierdo y ganglios basales izquierdos podrían interrumpir los circuitos de las monoaminas encargadas del tono del humor como la serotonina, conduciendo así a la depresión 10. Otros mecanismos propuestos que podrían contribuir a la aparición de DPI son: una disfunción glutaminérgica, hipercortisolismo e inflamación isquémica crónica 24.
La naturaleza de la asociación entre la DPI y el deterioro cognitivo es compleja. El deterioro cognitivo luego de un II es un bien documentado factor pronóstico de DPI 15, habiéndose propuesto que las secuelas del ictus como afasia, discapacidad funcional, pérdida laboral y aislamiento social, podrían condicionar la aparición de humor depresivo 25. Se sabe también que la amígdala está involucrada en la regulación del humor y las emociones. En el Sidney Stroke Study, se demostró que aquellos pacientes que habían sufrido un II o ataque isquémico transitorio, presentaban una amígdala de menor tamaño, especialmente aquellos con síntomas cognitivos 26. Por otro lado, se ha descrito que la depresión de inicio tardío podría ser un pródromo antes que un factor de riesgo para el desarrollo de una demencia 27.
La DPI suele aparecer en los primeros meses después del II. En un estudio prospectivo de 100 pacientes con el diagnóstico de II, se observó una frecuencia de DPI de 81% al inicio de la evaluación y luego de 5 meses la cifra descendió a 65% 28. Por el contrario, en nuestro estudio, el riesgo de DPI fue menor para los pacientes con menos de 6 meses desde la ocurrencia del II. Es probable que con un tiempo de observación más largo, pudiera evidenciarse el verdadero impacto que tienen las secuelas del ictus en la aparición de la DPI.
En trabajos previos se ha encontrado un mayor riesgo de DPI en pacientes de edad avanzada, sexo masculino, con antecedente familiar de II, comorbilidades, alcoholismo, lesión en el territorio de la arteria cerebral media, compromiso neurológico severo y dependencia funcional (7, 14, 15, 24, 28). Nosotros sin embargo no encontramos dichas asociaciones.
Esta investigación representa una primera aproximación al estudio de la DPI en nuestro país. Dentro de sus limitaciones están el limitado tamaño muestral; la inclusión de pacientes atendidos en un consultorio especializado de un hospital público de III nivel de atención, lo cual pudiera comprometer su validez externa; así como la falta de una entrevista psiquiátrica formal en el protocolo de evaluación, la cual podría haber servido para distinguir mejor entre una DPI y episodios depresivos secundarios a eventos estresantes en la vida del paciente.
Nuestros resultados permiten concluir que el tabaquismo, la localización de la lesión en el hemisferio cerebral izquierdo y el deterioro cognitivo, fueron factores independientemente asociados al desarrollo de DPI. La evaluación de la esfera cognitiva - afectiva debería formar parte del manejo multidisciplinario de los pacientes con II.
