INTRODUCCIÓN

Choque séptico con disfunción multiorgánica tiene una tasa de mortalidad mayor de 50%. Los agentes etiológicos son bacterias Gram positivas, Gram negativas y hongos; el foco más frecuente es pulmonar, seguido de gastrointestinal, genitourinario y partes blandas ^(1).

Se presenta el caso de un varón que cursó con choque séptico con disfunción multiorgánica, secundario a una bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible, con foco de partida dérmico/partes blandas, quien cursó con lesiones alveolares nodulares, pericarditis supurativa, lesiones embólicas a nivel dérmico, ocular y renal. El paciente recibió manejo y soporte en la unidad de cuidados intensivos (UCI), tratamiento antibiótico con oxacilina más vancomicina, pericardiectomia subtotal más drenaje pleural. Salió de alta estable para continuar tratamiento.

El objetivo de la presentación de este caso fue destacar la gravedad de la bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible, con compromiso multiorgánico, y así tomar medidas terapéuticas agresivas para disminuir la morbilidad y mortalidad por el mismo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 26 años; diez días antes del ingreso cursó con dolor lumbar, seguido de lesiones pápulo-eritematosas en la cara externa de la pierna izquierda, por lo cual recibió tratamiento con diclofenaco, vitamina B₁₂, tramadol, dexametasona, clorfeniramina y paracetamol, sin presentar mejoría. Ingresó por emergencia al Hospital Cayetano Heredia con fiebre, ictericia, disnea; al examen físico se encontró PA: 80/60 mm Hg; FC: 134 x min, FR: 22 x min, T: 37°C, Sat0₂: 97%; en mal estado general, edema en miembros inferiores, lesiones pápulo-eritematosas en la cara externa de pierna izquierda, una con secreción purulenta escasa, subcrepitantes en las bases pulmonares, ingurgitación yugular (+), soplo sistólico II/IV en mesocardio, frote pericárdico (+), dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, Glasgow 15.

La radiografía de tórax mostró patrón intersticial y cardiomegalia; el electrocardiograma, taquicardia sinusal, elevación difusa del segmento ST compatible con pericarditis (Figura 1), hemograma con leucocitos 34,380 x mm³, abastonados 10%, urea 77 mg/dl, creatinina 1,4 mg/dl, bilirrubina total 1,9 mg/dl, plaquetas 90 000 x mm³, INR: 1,23; lactato 1,7 mmol/l; Pa0₂/Fi0₂: 314.

Figura 1 Electrocardiograma, muestra taquicardia sinusal y elevación difusa del segmento ST. 

Recibió manejo inicial de choque con cloruro de sodio al 0,9% e infusión de noradrenalina. A las 24 horas presentó deterioro hemodinámico y respiratorio requiriendo intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva. Ingreso a la UCI con apoyo ventilatorio e infusión de noradrenalina 0,11 ug/kg/min; el score APACHE II fue 25, SOFA 12; presión arterial media (PAM) 64 mm Hg, FC 106 x min, Sat0₂: 96%, PVC 16 mm Hg; Satv0₂: 81,8%, llenado capilar > 3 segundos (Tabla 1), con oliguria, cianosis, hemorragias en astillas en lecho ungueal y manchas de Roth en el fondo de ojo (Figura 2 y 3); índice cardiaco (IC) por Fick 6,02; resistencia vascular sistémica (RVS) 384 dinas/seg/m². Se realizó ventilación mecánica con volumen tidal 6 ml/kg de peso ideal, con presión plateau 27 y driving pressure 15.

Tabla 1 Parámetros clínicos, hemodinámicos y ventilatorios. 

Figura 2 Hemorragias en astillas en el lecho ungueal. 

Figura 3 Fondo de ojo: manchas de Roth. 

La ecocardiografía mostró fracción de eyección de 30%, hipoquinesia global, efusión pericárdica leve, no lesiones valvulares ni vegetaciones; el monitoreo con Doppler esofágico mostró IC: 3.1; RVS 760 dinas/seg/m²; tiempo de flujo corregido (TFc) 272; transporte de oxigeno (D02) 760, consumo de oxigeno (V02) 139 (Tabla 1).

El hemograma mostró reacción leucemoide, plaquetopenia, aumento de ácido láctico y azoemia (Tabla 2); se aisló Staphylococcus aureus meticilino sensible (MSSA) en dos muestras de hemocultivo, en cultivo de secreción bronquial y del líquido pericárdico. La tomografía espiral multicorte de tórax (TEM) reveló lesiones alveolo-nodulares bilateral (Figura 4), la TEM de abdomen y pelvis, hepatoesplenomegalia y ascitis; en la fibrobroncoscopia no se encontraron hallazgos de importancia. En el manejo de choque se requirieron dosis altas de noradrenalina, adrenalina y vasopresina (Tabla 3).

Tabla 2 Exámenes de laboratorio. 

Figura 4 TEM tórax. A: Lesiones alvéolo-nodulares pulmonares bilateral y cardiomegalia. B: Muestra compromiso pleuro-parenquimal bilateral y efusión pericárdica. 

Tabla 3 Tratamiento. 

La ecocardiografía control a las 72 horas evidenció efusión pericárdica severa de aproximadamente 600 ml, con ecos refringentes, hipoquinesia global (figura 5 y figura 6); por lo cual se realizó pericardiectomia subtotal con drenaje de 500 ml de líquido pericárdico purulento, más drenaje de empiema. En informe anátomo-patológico indicó pericarditis con infiltrado inflamatorio agudo y crónico, parénquima pulmonar con extensa lesión necrótica y supurativa compatible con neumonía necrotizante. El tratamiento antibiótico inicial fue oxacilina + vancomicina, y luego de los resultados de los cultivos, se des escaló a oxacilina.

Figura 5 Ecocardiografía: efusión pericárdica 

La evolución fue con persistencia de la fiebre y ante la sospecha de endocarditis infecciosa se realizó ecocardiografía transesofágica, no encontrándose vegetaciones ni lesiones valvulares. En una nueva muestra de hemocultivo se aisló Klebsiella pneumoniae metalobetalactamasa positivo (kpc), indicándose colistina; asimismo, por la persistencia de la colección pleural se realizó re - intervención quirúrgica con liberación del parénquima pulmonar, decorticación parcial y drenaje de empiema (500 - 600 ml), con lo cual la evolución fue favorable, siendo dado de alta de la UCI.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un varón que cursó con choque séptico más disfunción multiorgánica (DMO), secundario a bacteriemia y pericarditis supurada por Staphylococcus aureus meticilino sensible (MSSA), que tuvo como punto de partida infección de partes blandas. Por la historia y la evaluación clínica, el foco de partida de la bacteriemia fue piel/partes blandas.

Lodise ², reporta que el punto de partida más frecuente para bacteriemia por estafilococo meticilino resistente (MRSA) fue infección vascular y piel / tejidos blandos. Jiun-Ling Wang ³, reporta casos de bacteriemia por MRSA secundaria a infección de partes blandas y neumonía necrotizante ³.

La bacteriemia e infecciones por gérmenes Gram positivos son las causas más frecuentes de choque séptico con DMO, siendo la mortalidad de más del 50% ^4-7. Los hallazgos clínicos tipo hemorragias en astillas en el lecho ungueal, manchas de Roth en el fondo de ojo, proteinuria significativa en la orina de 24 horas ⁸, compromiso pulmonar con lesiones alveolo nodulares bilateral, pericarditis supurada, fueron manifestaciones de la bacteriemia por MSSA ⁹. Las lesiones alveolo nodulares y el hallazgo anátomo patológico de neumonía necrotizante que tuvo nuestro paciente han sido descritas en estudios previos. Wesley H. Self ¹⁰, reporta que estafilococo aureus es la segunda causa bacteriana de neumonía comunitaria, después de estreptococo pneumoniae, los pacientes al ingreso cursaron con infección concurrente por influenza, hemoptisis e infiltrado alveolo nodular multilobar. Además el paciente curso con pericarditis purulenta por MSSA, entidad infrecuente en la era antibiótica actual, y si bien es cierto, las lesiones por vecindad pulmonar y mediastinal son los puntos de partida más frecuentes, la bacteriemia también lo es; los estudios reportan que Staphylococcus aureus es el germen más frecuente ^11,12.

Con los hallazgos clínicos y de laboratorio se sospechó de endocarditis infecciosa, sin embargo, la ecocardiografía transesofagica no mostró lesiones valvulares ni vegetaciones.

El tratamiento de soporte hemodinámico, ventilatorio se hizo precozmente dentro de la primera hora de admisión en la emergencia, lo cual ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad en choque séptico; de igual manera los cultivos e inicio precoz de tratamiento antibiótico son muy importantes ^13-15.

El manejo quirúrgico, los drenajes y desbridamiento de tejidos infectados, son fundamentales en el manejo del choque séptico. Nuestro paciente fue sometido a pericardiectomia subtotal, drenaje pleural y posterior liberación y decorticación pulmonar. El tratamiento antibiótico se realizó con oxacilina + vancomicina, con de escalación posterior a oxacilina luego del resultados de los cultivos. Con las estrategias mencionadas el paciente evolucionó de manera favorable y fue dado de alta vivo para seguir con tratamiento y controles.

Presentamos este caso para destacar la gravedad de la bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino sensible, con compromiso multiorgánico y así poder tomar medidas terapéuticas agresivas para disminuir la morbilidad y mortalidad por el mismo.