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INTRODUCCIÓN
La Osteogénesis imperfecta (OI) llamada también como enfermedad de los huesos de cristal o huesos frágiles es una enfermedad monogénica, resultado de una mutación en los genes que dirigen la síntesis y función del colágeno tipo I, a nivel de sus dos dímeros: COL1A1 y COL1A2; y en menor frecuencia producto de una incorrecta alineación del triplete dextro-girado de glicina-prolina-hidroxiprolina 1. Además, existen otros tipos de osteogénesis imperfecta causados por mutaciones en genes no asociados a colágeno. Estos genes, unos 17 aproximadamente, son chaperonas o tienen participación indirecta en la formación de la cadena de colágeno 2,3. Recientemente mediante secuenciación clínica del exoma se han encontrado variantes en los genes COL1A1 Y COL1A2 por sustitución de glicina, también 2 variantes heterocigotas en el gen FKBP10 4.
Entre la variedad de manifestaciones clínicas de la osteogénesis imperfecta predominan las de tipo osteoarticular, fragilidad esquelética, múltiples fracturas a mínimos esfuerzos, fracturas producidas en el período fetal en las OI tipo II, pérdida de la audición, dentinogénesis imperfecta, escleróticas color gris azulado, talla baja, complicaciones neurológicas, respiratorias y cardiovasculares; a largo plazo artritis, escoliosis, talla baja. Coexiste también con macrocefalia, invaginación basilar e hidrocefalia 1,5,6,7.
El diagnóstico clínico se realiza ubicando múltiples fracturas con distintos grados de consolidación, ligamentos laxos, huesos wormianos, vertebras “codfish”, osteopenia u osteoporosis. El diagn6stico genético se basa en la secuenciación de los genes COL1A1 Y COL1A2 buscando las mutaciones autosómicas dominantes propias de la osteogénesis imperfecta 5,8. De salir normales estos dos genes principales se procede a secuenciar los otros 17 genes relacionados a diferentes fenotipos de osteogénesis imperfecta 3.
El tratamiento médico se basa en la administración de bifosfonatos, ácido zoledrónico, calcio, vitamina D 3,9 como tratamiento quirúrgico se emplean reducciones abiertas y cerradas, y colocación de barras telescópicas intramedulares 2,4,10.
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad huérfana debido a su baja prevalencia. Para catalogar una enfermedad como huérfana debe registrar una prevalencia de 5 o menos casos por cada 10 000 habitantes 11. En Perú durante tres años de seguimiento se llegaron a reportan solo 11 pacientes en un hospital nacional 12 y casos aislados en Piura 15, Trujillo 7 y Ucayali 13. Los hospitales nacionales son los centros de mayor complejidad en el país, de los 15 hospitales nacionales que tiene el Perú, solo cinco se encuentran en las 23 regiones restantes, quienes en su mayoría poseen solo un hospital regional como sede de mayor complejidad, los cuales al no contar con todo el equipamiento refieren casos clinicos complejos o poco comunes a hospitales nacionales perdiéndose de la data del hospital regional y si por limitaciones económicas no lograsen llegar a los hospitales nacionales también se perderían de su data perpetuando su estado de enfermedades huérfanas por su baja prevalencia registrada. Por ello enfatizamos en la importancia de reportar casos clínicos como el presentado a continuación.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Niña nacida a término (38 semanas de gestación), de parto abdominal por presentación podálica. El peso al nacer fue 2 700 kg, talla 41cm, perímetro cefálico 34 cm, perímetro torácico de 32 cm, APGAR 8 puntos al minuto y 9 puntos a los 5 minutos; se administró vitamina K. La ecografía prenatal solo mostr6 anormalidades 6seas en hueso femur (figura 1). Luego del nacimiento presentó síndrome de distress respiratorio moderado (puntaje de 6 en escala de Silverman y Anderson). Al examen físico se encontró, fontanela posterior amplia con hipoplasia de hueso occipital, escler6ticas de color azul (figura 2), milia en la nariz, cuello corto con piel redundante, crujido en región clavicular, extremidades inferiores de corta longitud, crepitación en parrilla costal, que producía dolor a la presi6n (figura 3).
Figura 1. Ecografía prenatal. En la ecografía biométrica fetal se visualiza hueso fémur corto y curvo.
Figura 3. Fotografía de la primera semana de vida, se observan deformidades y micromelia en todas las extremidades.
La paciente no presentaba reflejo de deglución por lo que fue alimentada a través de sonda orogástrica; mientras estuvo hospitalizada desarrolló síndrome obstructivo bronquial agudo, conjuntivitis aguda y permaneció dependiente de oxígeno hasta el egreso.
Los padres procedían del distrito de Pichari, provincia de la Convención, departamento de Cusco, Perú; la madre de 33 años se dedica a actividades domésticas y el padre de 34 trabaja cultivando hoja de coca en contacto con productos químicos. La madre refirió haber sido diagnosticada de hipercolesterolemia y tener una hermana con diabetes mellitus tipo 2. No había antecedente familiar de personas con cuadro clínico similar al de la recién nacida en la línea materna ni paterna, ni otro antecedente patológico de importancia en las tres gestaciones previas que terminaron por parto vaginal.
La madre tuvo adecuados controles prenatales durante la gestación, 7 en total. En la ecografía prenatal se evidenciaron malformaciones óseas en miembros inferiores, como fémur corto y curvo (figura 1), además de fracturas consolidadas.
Se planteó como diagnóstico Osteogénesis Imperfecta tipo II debido a las múltiples fracturas, en su mayoría intrauterinas, escleróticas color azul, dificultad respiratoria, además de las imagenes ecográficas y radiográficas.
DISCUSIÓN
La osteogénesis imperfecta es una enfermedad poco frecuente se estima una prevalencia mundial de 1/15 000 y 1/20 000, en España se estima una tasa de 0,29 por cada 10 000 habitantes 7,8. Cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas que según la gravedad de los síntomas que produzca puede ser clasificada en diferentes tipos, siendo la tipo II la de peor pronóstico. Tradicionalmente la Osteogénesis imperfecta se clasifica bajo el sistema diseñado por Sillence en cuatro tipos (tabla 1) 3,14,15.
Tabla 1. Clasificación de la Osteogénesis imperfecta bajo el sistema diseñado por Sillence.
| Tipo | Características |
| I | Forma más leve, fractura comunes en el período neonatal, llegan a la edad adulta |
| II | Forma más grave, causa muerte al nacer o poco después de nacer |
| III | Tipo más grave en los niños, causa pérdida de la audición y deformidad ósea. Son raras las escleróticas azules |
| IV | Presenta deformidad ósea leve a moderada. Son raras las escleróticas azules |
Los diagnósticos diferenciales son otras enfermedades que alteren la estructura armónica osteoarticular tales como lesiones traumáticas, raquitismo, displasia de miembros inferiores, displasia tanatofórica, displasia campomelítica, acondrogénesis tipo I, osteoporosis idiopática juvenil, hipofosfatemia congénita y osteomalacia 7,16.
El 25,2% de los pacientes afectados por osteogénesis imperfecta tienen antecedentes familiares, en el caso descrito, los padres negaron casos similares en sus respectivas líneas familiares 5.
El tratamiento médico se fundamenta en inicio precoz con bifosfonatos que incrementa la densidad del hueso y reduce el número de fracturas 3. Hay estudios que plantean utilizar el ácido zoledrónico, sobre todo en niños con osteoporosis y osteogénesis imperfecta 9. Dentro del manejo quirúrgico se destaca la técnica de Fassier-Duval Rod en la cual se insertan barras telescópicas intramedulares para corregir deformidades en huesos largos permitiendo su crecimiento y por su flexibilidad previenen nuevas fracturas en comparación a métodos anteriores que usaban dispositivos estáticos 2,4,10.
Dentro del manejo se debe incluir un soporte emocional a los padres de familia dadas por personal calificado para tal fin, por tratarse de pacientes con un alto grado de dependencia y en muchos casos bajas probabilidades de supervivencia. La supervivencia de estos pacientes depende en gran medida de los cuidados brindados por los padres 6. La complicación que se asocia con mayor mortalidad es la falla respiratoria en 33% 5.
El diagnóstico precoz de esta patología permite plantear un adecuado plan de parto así como un manejo del recién nacido con los cuidados necesarios, movilización mínima, lo que aumenta las posibilidades de supervivencia. Se requiere de mayores estudios sobre el tema y el apoyo de centros especializados para realizar diagnósticos precisos con tratamiento específico.
El diagnóstico en regiones alejadas del país es netamente clínico, debido a la carencia de exámenes genéticos y escasos recursos económicos de la familia para poder trasladarse a centros especializados; dichos factores son causantes de abandono de tratamiento. Si bien el diagn6stico definitivo es mediante secuenciaci6n genética; reportes de caso con diagnósticos clínicos y radiográficos de Osteogénesis imperfecta contribuyen a la data nacional y permiten que el hospital tenga un registro de la casuística presente, reemergente y emergente con mayor posibilidad de poder derivar a estos pacientes a los centros especializados para un estudio a profundidad (figura 4 y figura 5).
Figura 4. A. Radiografía de miembros superiores, fractura diafisiaria de húmero izquierdo, deformidades angulares. B. Radiografía de miembros inferiores, extremidades con deformidades angulares, tibias en antecurvatum C. Radiografía completa anteroposterior expone marcada escoliosis, numerosas fracturas en distintos grados de consolidación, presencia de rosario costal deformidades angulares de huesos largos y un índice cardiaco aumentado.
Figura 5. A. Radiografía postero-anterior de miembro superior izquierdo, micromelia, fractura consolidada de diáfisis de húmero, y deformidades angulares producto de fracturas, se evidencia fractura de húmero izquierdo consolidada, y fractura reciente de diáfisis cubital. B. Radiografía lateral de cráneo, en la cual se evidencia hipoplasia del hueso occipital.
