INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una enfermedad silenciosa, progresiva y potencialmente mortal. Tiene una prevalencia de 1,5-5,9% en mayores de 50 años, siendo mayor en fumadores ^1,2.

Las pruebas ecograficas de despistaje son efectivas en reducir la mortalidad relacionada al aneurisma y se recomienda realizarla a todo varon mayor de 65 años o en caso de historia familiar en mayores de 55 años ³.

La reparación está indicada si el diámetro es mayor de 5,5 cm, si duele o crece rapido (mas de 5 mm en 6 meses) ^2,3. Existen dos técnicas para reparar: Abierta, que es cirugia convencional y endovascular, en la que se requiere un tipo de anatomía idónea, que esta presente en 60% aprox. de los casos ⁴. Existe la percepción de que el reparo abierto es muy riesgoso y esta técnica es la que se analiza en este trabajo.

De acuerdo con su extension proximal, los AAA pueden ser infrarrenales (IR) o pararrenales (PR). Los PR se subdividen en yuxtarrenales (PR-YR) y suprarrenales (PR-SR). Por su presentación clínica, los AAA pueden ser: Electivos (asintomatico o intacto) y rotos (o de emergencia).

Algunos estudios prospectivos aleatorizados sobre AAA-IR electivo, han encontrado menor mortalidad con la técnica endovascular (5,6), lo que ha conllevado al mayor uso de esta técnica 60-80% ⁷. Sin embargo, dicha ventaja se pierde luego del primer año ^5,6,8,9 y a partir del 6º mes post intervencion, la calidad de vida es igual en ambas técnicas de reparo ³. En el seguimiento tardio, la técnica endovascular tiene mas complicaciones vasculares y mas requerimiento de reintervenciones; a 8 años, la incidencia de reintervenciones fue de 10-30% y representa hasta 4 veces más que el método abierto ^{2,5,7,10,11,12}. A 15 años de seguimiento, la técnica endovascular tuvo mayor mortalidad, debido, principalmente, a ruptura del saco aneurismatico, 7% vs 1% en el abierto ^7,13.

En un estudio de seguimiento tomografico por 5 años, en los tratados con técnica endovascular, se demostro crecimiento del saco aneurismatico hasta en 41% de los casos, lo cual aumenta la preocupacion de riesgo de ruptura ⁽¹1). El reparo abierto es mas duradero y definitivo.

En este trabajo el objetivo fue determinar los resultados de los pacientes sometidos a cirugía del reparo abierto del AAA-IR y del AAA-PR, asi como determinar si los de localización PR representan mayor riesgo y en qué magnitud.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, tipo serie de casos. Se incluyeron a los pacientes tratados con reparo abierto de AAA, entre agosto 1993 y junio 2017. Incluyo a los electivos y los rotos y se compararon dos tipos: Infrarrenales (IR) y pararrenales (PR). Los datos fueron obtenidos de las historias clinicas de los pacientes. Se incluyeron a todos los pacientes tratados en el periodo de estudio.

Los IR, son los que tienen una porcion de aorta normal (aprox. 20 mm) por debajo del origen de las arterias renales (cuello), suficiente para colocar un clamp arterial. Los PR, se definen como aquellos en los que el aneurisma se extiende proximalmente hasta cerca del origen de las arterias renales o hasta la base de la Arteria Mesentérica Superior (AMS), comprometiendo las arterias renales. Se subdividen en yuxtarrenales (PR-YR) y suprarrenales (PR-SR). En los PR-YR, el aneurisma llega hasta las arterias renales o a 10 mm de ella, pero no las incluyen, por tanto, requieren de clampaje por encima de una o de las dos arterias renales sin necesidad de revascularizacion, debido a que la anastomosis aortica se realiza debajo de ellas. Los aneurismas PR-SR, involucran y comprometen el origen de por lo menos una arteria renal y puede extenderse hacia la base de la AMS, requieren clamp por encima de la AMS o del tronco celiaco (TC) e implican la necesidad de revascularizacion de por lo menos una arteria renal. Si el aneurisma se extiende proximal a la AMS, se denomina toracoabdominal ¹⁴.

Se usó la angiotomografia para seleccionar el sitio de clampaje aortico proximal, libre de calcio o ateromas y asi evitar ateroembolismo.

Todos los pacientes electivos se evaluaron preoperatoriamente por el servicio de Cardiología y si había diagnóstico previo o sospecha de patología del aparato respiratorio por el servicio de Neumología.

Se defini6 enfermedad renal preoperatoria cuando la creatinina sérica era mayor a 1,2 mg/dl. Se defini6 disfunción o injuria renal postoperatoria segun clasificaci6n de injuria renal KDIGO ¹⁵, en la cual hay disfunción Estadio I a partir de un incremento mayor o igual a 0,3 mg/dl de la creatinina sérica sobre el valor basal. Se defini6 recuperaci6n cuando la creatinina volvio al nivel preoperatorio.

El estudio fue revisado por el jefe de la Unidad de Investigacion de la Clinica Anglo Americana.

RESULTADOS

Se incluyeron 75 casos de reparo abierto y se dividieron en dos grupos anatomicos de AAA: Los IR que fueron 55 (73,3%) casos y los PR que fueron 20 (26,6% casos). Los PR se subdividieron en 3 grupos: Yuxtarrenales (PR-YR) 16 casos, suprarrenales (PR- SR) 3 casos y toracoabdominal IV un caso (este último se consideró SR).

Variables demográficas y clínicas preoperatorias (Tabla 1):

La hipertension arterial y el uso de tabaco predominaron como antecedentes patologicos. El antecedente de Diabetes Mellitus (DM) fue poco frecuente (IR: 9% y PR: 5%).

Se detectó enfermedad coronaria severa en dos casos en el preoperatorio con isquemia miocardica y enfermedad de 3 vasos; se decidio realizar primero la cirugia de revascularizacion coronaria con bypass, postergando dos meses la cirugia del AAA. En los casos de stent coronario, todos fueron no recientes (≥6 meses) se les suspendio la terapia antiplaquetaria (Clopidogrel) una semana antes de la cirugia.

Hubo insuficiencia renal preoperatoria en 36% de los IR y en 55% de los PR. Un caso con riñon en herradura.

Tratamiento quirúrgico (Tabla 2):

El abordaje fue transperitoneal en 80%, retroperitoneal o lateral en 18,7% y toracoabdominal con division circunferencial del diafragma en 1,3%.

En los IR predomino el abordaje transperitoneal 90% y en los PR fue 50% transperitoneal y 50% retroperitoneal. Se usó autotransfusión en todos los casos. El injerto vascular fue tubular en 52% y bifurcado en 48% de los casos. La anastomosis aortica proximal en los IR fue infrarrenal en todos los casos, mientras que en los PR el 70% fue yuxtarrenal y en el 30% suprarrenal. La anastomosis distal de los injertos bifurcados fue a la iliaca comun 55% y a la femoral en 8,3%. El resto fue en iliaca externa con revascularizacion de la iliaca interna.

En los casos en los que se usó incisión retroperitoneal y además se revascularizo la arteria iliaca interna derecha, se requirió una segunda incisión retroperitoneal en fosa iliaca derecha (Figura 1A y B).

Figura 1 A: Incisiones retroperitoneales para reparo de AAA - PR. B: Revascularización de arterias iliaca interna y externa derechas. C: Injerto aorto biiliaco con reimplante de arteria renal izquierda por método de inclusión. 

En ningun caso se secciono la vena renal izquierda. El sitio de clampaje aortico se muestra en la tabla 2. En muchos de ellos, el clampaje se hizo por incision de contrabertura (Figura 2).

Figura 2 A: Incisión retroperitoneal izquierda con clamp aórtico proximal que ingresa por contra abertura (lado derecho de foto) (flecha verde) y clamp iliaco izquierdo (lado izquierdo de foto) (flecha negra). Reparo de arteria renal izquierda con silastic amarillo (flecha amarilla). B: Visión interna del clamp proximal suprarrenal aórtico. (flecha gris). 

En los AAA-PR, el tiempo de isquemia renal promedio fue de 29,1 minutos. Se requirio revascularizacion renal en 9 casos (Tabla 2). En cinco casos fue por técnica de inclusion. En cuatro casos se usó bypass, en dos de vena safena y en dos de PTFE (Figura 3).

Figura 3 Reparo AAA - PR por incisión retroperitoneal. Hacia la derecha de la foto, en el lado proximal del injerto aórtico tubular se observa la arteria renal izquierda reimplantada por método de inclusión, en el centro del injerto aórtico, se observa el bypass de PTFE anillado hacia la arteria renal derecha y en el lado distal del injerto aórtico izquierdo, reimplante de arteria mesentérica inferior (con silastic azul). 

Cuando la arteria mesentérica inferior estaba patente, se reimplanto con parche de Carrel en la mayoria de los casos (68,75%) con o sin endarterectomia previa (Tabla 2). Las arterias iliacas internas se reimplantaron con bypass en el 27,2% de los IR y 35% de los PR (Figura 4).

Figura 4 Reparo de AAA - IR con incisión mediana y bypass aorto biiliaco externo con bypass bilateral a iliacas internas. 

El tiempo de hospitalizacion promedio fue de 7,7 dias en los IR y 8,3 dias en los PR. El seguimiento promedio fue de 5 años (rango de 1 a 19 años). El 20% de los pacientes luego del alta se perdieron en su seguimiento.

Morbilidad:

El infarto miocardico solo ocurrio en dos casos de los IR rotos.

Hubo disfuncion renal leve Estadio I en el 14% de los IR y en 33% de los PR. En todos los casos de incremento de creatinina postoperatoria, éste fue menor a 1,0 mg/d sobre el valor del preoperatorio. Al alta hospitalaria, hubo recuperacion en el 60% de los casos y el resto se recupero después del alta. La creatinina promedio al alta fue 1,04 en los IR y 0,98 en los PR. En ambos casos fue menor que la creatinina promedio preoperatoria. En el seguimiento no hubo deterioro de la funcion renal, excepto en un paciente con riñon en herradura quien fue reoperado por infeccion del injerto, requirio dialisis transitoria por tres meses luego de lo cual se recupero y fue seguido durante 8 años; fallecio de ACV. Durante el seguimiento a largo plazo, no se detecto otro caso de disfuncion renal.

Hubo 7 (9%) casos de reintervenciones relacionadas al tratamiento del aneurisma. Tres reintervenciones tempranas fueron: un caso de dehiscencia de herida operatoria transperitoneal en un paciente con EPOC, un caso de sangrado por arteria lumbar y un caso de obstruccion ureteral.

Las cuatro reintervenciones tardias fueron: dos casos por infeccion del injerto aortico; uno en el caso del paciente con riñon en herradura ya descrito y el segundo, un paciente que ingreso con el AAA roto y luego del alta se infecto, requiriendo reimplante in situ. Un caso de pseudoaneurisma roto en la anastomosis proximal aortica al segundo año postoperatorio, que ingreso con dolor agudo y estaba en anticoagulacion terapeutica con Warfarina por fibrilaci6n auricular. En él, se realizó tratamiento endovascular con implante de dos stent grafts (extensores aorticos proximales). Finalmente, un caso de pseudoaneurisma femoral asintomatico que se reparó electivamente. Todas las reintervenciones tuvieron resultado exitoso.

Hubo un caso de neumonía en cada grupo y 3 casos de atelectasias en los IR. Hubo un caso en diferentes pacientes del grupo IR de: trombosis venosa profunda (TVP), infecci6n superficial de herida operatoria (ISHO), colecistitis y eyaculación retrograda, no hubo accidente cerebro vascular (ACV), paraplejia, isquemia visceral, nueva disfunción eréctil y claudicación glútea.

Mortalidad:

En los 56 casos de tratamiento electivo, no hubo mortalidad hospitalaria. En los 19 casos de tratamiento de emergencia (rotos) hubo 6 casos (31,5%) de mortalidad hospitalaria. No hubo fallecidos en los casos rotos hemodinamicamente estables, pero en los 12 que se presentaron en shock, 6 (50%) pacientes, fallecieron (3/6 en los IR y 3/6 en los PR).

Durante el seguimiento a largo plazo, hubo un caso de mortalidad tardía en un paciente inicialmente operado de emergencia (roto) y después reoperado por infección.

DISCUSIÓN

Se evaluaron los resultados del reparo abierto del AAA tanto IR como PR en 75 pacientes, debido a que parece existir una percepción de riesgo sobreestimada en cuanto al método abierto.

Los factores de riesgo más frecuentes fueron el tabaco y la hipertensión arterial. La frecuencia de diabetes mellitus fue baja (≤10%) como en múltiples publicaciones ^2,5,6,16.

Hubo antecedente de enfermedad coronaria en 20% de los pacientes: la incidencia de enfermedad coronaria es de 20 - 40% en los AAA ^5,6. No hubo casos de infarto miocardico en el postoperatorio de los AAA electivos; este hecho lo atribuimos al despistaje cardiologico preoperatorio, y a la buena comunicación con el anestesiólogo en momentos previos al desclampaje para evitar hipotensión, el control del equilibrio acido básico y al uso de autotransfusión. En los casos rotos que vinieron con dolor, hipotensión y sin tiempo para evaluacion cardiologica, hubo dos casos de infarto miocardico postoperatorio.

En cuanto a la función renal, ambas técnicas de reparo (abierto y endovascular), presentan riesgos de complicación, en especial para los AAA-PR ^17,18. La frecuencia de disfuncion renal fue similar a otros estudios para los casos de aneurisma pararrenal ^14,19. La disfuncion fue transitoria. Solo un caso requirió diálisis transitoria por 3 meses luego de reoperacion por infeccion de prótesis y también recupero la función renal por los siguientes 8 años.

Cuando el tiempo de clampaje suprarrenal es menor de 30 minutos, se ha observado que no hay diferencia con el clampaje infrarrenal ^19,20,21. El tiempo promedio en nuestra serie fue de 29,1 minutos de clampaje suprarrenal. Adicionalmente, cuando es posible, usamos protección cristaloide fria luego del clampaje suprarrenal, lo que ha demostrado protección efectiva, aun en casos de reparo de aneurismas toracoabdominales ²². Para algunos, el lugar del clamp aórtico no correlaciona con disfuncion renal ²³. Una reciente publicación muestra que en el seguimiento de la función renal a largo plazo post intervención, el deterioro ha sido menor en el reparo abierto que en el endovascular ²⁴.

Se usó incision transperitoneal en la mayoria de los casos IR e incision retroperitoneal preferentemente en los PR. La incisión retroperitoneal, permite mayor exposicion de la aorta suprarrenal, también se usa en casos de riñon en herradura o para evitar adherencias en casos de abdomen hostil, como en aquellos casos con cicatriz, radiación o estomas previas. También se usa en aneurismas inflamatorios ³.

En ningún caso se ocluyo la arteria iliaca interna (AII). Se mantuvo la irrigacion de la AII con bypass, reimplante o endarterectomia en el 27% de los IR y en el 35% de los PR. No ocurrio complicacion de claudicacion glutea intermitente o nueva impotencia eréctil. Cuando se ocluye una arteria iliaca interna, se reporta hasta 31% de claudicacion glutea intermitente y 17% de impotencia eréctil nueva mientras que, si se ocluyen las dos arterias iliacas internas, aumenta a 42% y 24% respectivamente ^25,26. En los casos de arteria mesentérica inferior patente, se reimplantaron en el 76% de los IR y en el 50% de los PR y no se presentaron casos de isquemia intestinal, que en otras revisiones ha sido reportada hasta en 2,7% de casos ^8,27.

En el reparo abierto electivo, no ocurrieron muertes operatorias en los casos IR, ni en los PR (0/45 en los IR y 0/11 en los PR). Estudios aleatorizados multiinstitucionales de AAA-IR electivos, han reportado mortalidad operatoria en el rango de 4-8% ^3,5,6,28, mientras que, en instituciones especializadas, la mortalidad operatoria es mucho menor: Cleveland Clinic 1,2% ²⁹, Mayo Clinic 1,1% ³⁰, Texas Heart Institute 1,2% ³¹ para los IR. Para los PR actualmente la mortalidad operatoria es 2,5-2,9% ^14,19,21 aunque en la década del 80 fue de 7% ³². En los casos de aneurisma rotos, la mortalidad operatoria independientemente del método de reparo se reporta entre 20-35% ^3,33,34,35, en nuestra serie fue 31,6% de mortalidad igual en ambos grupos. En los casos de aneurisma rotos, se observó que los fallecimientos ocurrieron en el grupo de pacientes que presento hipotension severa al ingreso mientras que en los hemodinamicamente estables no hubo mortalidad.

El requerimiento de reintervenciones, a un seguimiento promedio de 5 años (rango de 1 a 19 años), fue de 9%, lo cual se encuentra en el rango reportado de 3-20% ⁷.

En un estudio realizado en Japon ³⁶, en el que comparan cirugia de reparo abierto con endovascular para AAA-PR, muestra que el reparo abierto sigue siendo la primera opcion de tratamiento, debido a que no hay diferencia en la sobrevida y a que el requerimiento de reintervenciones es significativamente mayor en la endovascular.

Actualmente, para el tratamiento electivo de los AAA-IR, se recomienda la técnica abierta en los pacientes fisicamente aptos, de preferencia <80 años, los que tengan mayor expectativa de vida, los que no pueden cumplir la vigilancia anual de por vida o aquellos que tienen aneurisma grande y tengan que esperar mucho tiempo para obtener los insumos endovasculares ².

En AAA-IR electivos, se recomienda el método endovascular en los pacientes que tienen un riesgo operatorio alto para sobrellevar un reparo abierto, siempre y cuando tengan una anatomia idonea segun las instrucciones de uso (IFU del inglés Instruction for use). En los pacientes con riesgo bajo y moderado, el método abierto es tan seguro como el endovascular, mas duradero ¹⁰ y menos costoso ³.

Para el tratamiento de los AAA-PR, se indica el reparo abierto. Los estudios comparativos con el método endovascular están en investigación.

Se considera que este tipo de aneurisma (AAA-PR) tiene mayores riesgos que el IR, para ambos métodos de tratamiento. Con el método abierto, porque se requiere clampaje suprarrenal y con el método endovascular porque se requiere anclar la protesis proximal a la arteria mesentérica superior (AMS), lo que necesariamente implica colocar fenestras, protesis o stents en la AMS y las arterias renales. Estos son procedimientos complejos que requieren mayor exposición a radiación y mayor cantidad de contraste. Por tener mayor cantidad de conexiones vasculares, se presume, tendría mayor necesidad de re intervención por complicaciones vasculares.

Este trabajo tiene las siguientes limitaciones: insuficiente número de casos para alcanzar importancia estadística en las complicaciones de ambos grupos (IR y PR), es retrospectivo y ha tenido 20% de pérdidas al seguimiento. Sin embargo, se ha realizado un análisis detallado de los casos para establecer los riesgos del reparo abierto en una experiencia local. No hemos encontrado publicaciones de series de reparo abierto o de reparo endovascular realizado en nuestro medio.

En conclusión, el reparo abierto electivo de los AAA IR y PR, puede realizarse con bajo riesgo de morbimortalidad operatoria y bajo riesgo de requerimiento de reintervencion a corto y largo plazo. En los AAA rotos o de emergencia, el shock es el factor asociado más importante para la mortalidad operatoria. La disfunción renal fue más frecuente en los PR, pero fue leve y transitoria en ambos grupos. Los resultados son equivalentes a los obtenidos en centros especializados extranjeros. Los resultados presentados pueden ser útiles para comparar con futuras series de reparos endovasculares, en especial AAA-PR, en nuestro medio.