INTRODUCCIÓN

En los últimos años el aumento de pacientes que asisten a la consulta de cirugía general del Hospital Cayetano Heredia (HCH) con el diagnóstico de hernia inguinal hizo que cambien las estrategias para atender la demanda insatisfecha, reducir los tiempos prolongados de espera para una cirugía y el tiempo de hospitalización ¹. En este escenario, en el 2013, se aprobó la directiva que permitió el funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) en nuestro hospital, con la finalidad que pacientes quirúrgicos, entre los que se encontraban aquellos con diagnóstico de hernia inguinal y que cumplían con los requisitos de esta directiva, podrían operarse en forma ambulatoria ².

La cirugía de la hernia en programas de cirugía ambulatoria, comparados con los sistemas de hospitalización, demostraron la misma seguridad y efectividad, alta aceptación por los pacientes y menores costos ³. La técnica operatoria considerada como referencia de la reparación de hernia inguinal es la hernioplastía de Lichtenstein (cirugía sin tensión con el uso de malla). Pocos discuten la reproducibilidad del procedimiento, sus ventajas en términos de aprendizaje y su alta rentabilidad en términos de costos. Tampoco se discuten sus resultados satisfactorios acortando el periodo de recuperación, disminuyendo las molestias post operatorias inmediatas, y reduciendo al mínimo la estancia hospitalaria ⁴.

Con los adelantos de la anestesia general, uso de mascarilla laríngea, los nuevos fármacos y la monitorización con nuevas tecnologías, las unidades de cirugía mayor ambulatoria han aceptado la cirugía laparoscópica como una alternativa importante en la cirugía de hernia ⁵. La hernioplastía inguinal laparoscópica obtiene beneficios adicionales como es la rápida recuperación física y funcional, menor dolor en el postoperatorio, menor consumo de analgésicos, menor tasa de dolor inguinal crónico y con índices de recurrencia semejantes a la cirugía convencional ⁶.

La posibilidad de cirugía ambulatoria comienza a ser considerada para todos los pacientes, independientemente de la técnica de reparación y el tipo de anestesia, donde el protocolo asegure una buena selección de pacientes, consulta y orientación pre anestésica además de un respaldo familiar ⁷.

El tiempo de espera de pacientes con hernia inguinal es prolongada, por lo que la UCMA es una opción importante para operar pacientes con esta patología sin necesidad de hospitalizarlos.

El objetivo del estudio fue describir los resultados clínicos del tratamiento quirúrgico ambulatorio de pacientes con hernia inguinal unilateral (HIU) realizada mediante la técnica de Lichtenstein y la técnica laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes operados de hernia inguinal en la UCMA del HCH entre julio del 2013 y junio del 2016. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico confirmado de hernia inguinal unilateral. Se excluyeron los pacientes que no cumplieron con este criterio.

La técnica quirúrgica fue decisión del cirujano, sea esta en forma abierta (Lichtenstein) o laparoscópica. La técnica de Lichtenstein es un procedimiento que utiliza una malla como prótesis con el fin de reforzar la pared posterior del conducto inguinal, es considerada como la técnica ideal en la cirugía abierta de la hernia inguinal, por ser sencilla y muy baja recidiva, sobre todo en la hernia inguinal unilateral no complicada. En las técnicas laparoscópicas, se utilizaron la técnica transabdominal (TAPP) con apertura del peritoneo parietal y colocando la malla en el espacio pre peritoneal, y la técnica extraperitoneal (TEP), con un abordaje por el espacio preperitoneal mediante un trocar balón que llega hasta este espacio bajo visión directa y la colocación de la malla.

La técnica anestésica dependió del tipo de cirugía; en la reparación por técnica abierta la anestesia más usada fue la anestesia local más sedación, por las ventajas que presentaba, su rápida recuperación, confort, tolerancia, mejor función ventilatoria y disminución del riesgo operatorio; la anestesia regional, fue una alternativa ante la contraindicación, fracaso o negación de la anestesia local. La anestesia general se utilizó en todos los pacientes con reparación laparoscópica. El protocolo de recuperación y control del dolor tuvieron dos fases: la primera post anestesia, en la que se monitorizaron las funciones vitales y la saturación de oxígeno (>92%) y se trataron las náuseas, vómitos y el dolor postoperatorio; la segunda fase donde se inició la tolerancia oral y se preparó el alta hospitalaria, momento que el paciente con el familiar recibe por escrito las recomendaciones post operatorias, signos de alarma y las instrucciones en casos de complicaciones.

Para las variables continuas se determinaron media y desviación estándar siendo analizados mediante el test de student. En las variables categóricas se determinaron frecuencias y porcentajes, para la comparación se utilizó la prueba de chi cuadrado. Se consideró un nivel de significancia de p<0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación del HCH, y exonerado de revisión por el Comité Institucional de Ética en Investigación-Humanos de la Universidad peruana Cayetano Heredia (UPCH).

RESULTADOS

Se revisaron 196 historias clínicas de la base de datos del Departamento de Cirugía del HCH correspondientes a hernioplastías inguinales realizadas en la UCMA entre julio del 2013 y junio del 2016. Dieciocho historias clínicas no fueron encontradas o no coincidían con el procedimiento. Veintiuno fueron descartados por no corresponder a las condiciones del estudio: nueve con hernioplastía bilateral, nueve con hernioplastía crurales, y tres sin evidencia de portar hernia en la región inguinal. No se encontraron registros de la cirugía en tres pacientes, por lo que el número final de historias clínicas incluidas fue 154.

La edad promedio de los pacientes fue 42,95 ±12,9 años, 101 fueron de sexo masculino, 2/3 tuvieron riesgo quirúrgico ASA I, y 12 tuvieron enfermedades asociadas: 5 con hipertensión arterial, 3 con asma bronquial, 2 con hipotiroidismo y 2 con diabetes mellitus tipo 2 (tabla 1).

De los 154 pacientes, 94 (61%) se operaron con la técnica abierta, y 60 (39%) por la vía laparoscópica, de estos 33 (55%) usaron la técnica TAPP y 27 (45%) la técnica TEP. Las mujeres fueron programadas con más frecuencia para la técnica laparoscópica (p=0,037). El tiempo operatorio fue mayor en la técnica laparoscópica (p=0,033). No hubo diferencia significativa en las complicaciones anestésicas y quirúrgicas entre cirugía abierta y cirugía laparoscópica (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados según tipo de cirugía. 

Prueba t de student; * Chi cuadrado / Prueba exacta de Fisher

Los pacientes operados con la técnica abierta (Lichtenstein) recibieron anestesia regional y los operados con las técnicas laparoscópicas recibieron anestesia general. En todos los casos, la recuperación post operatoria y el alta se realizaron de acuerdo al protocolo ³ y el dolor fue tratado con una combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides.

Treinta y cuatro (22%) pacientes no salieron de alta el mismo día de la cirugía: 26 (16,8%) pacientes se hospitalizaron porque la cirugía terminó muy tarde, hicieron la recuperación dentro del hospital y a pesar de no tener criterios para hospitalización se quedaron hasta el día siguiente por no haber logística para tramitar el alta. Ocho (5,2%) pacientes se hospitalizaron por presentar complicaciones: cuatro en la cirugía abierta, dos por punción dural advertida, y dos por hernia de disección difícil y con colocación de drenaje local; y cuatro en la cirugía laparoscópica, dos pacientes operados por técnica TAPP, las dos por taquicardia intraoperatoria; y dos pacientes por técnica TEP, una por antecedente neurológico de convulsiones post-trauma craneano, y una por adherencias del saco herniario que requirió conversión a la técnica abierta. Hubo un caso con la técnica TAPP que se convirtió por presentar una hernia en pantalón, pero el paciente salió de alta dentro de las 8 horas establecidas. No hubo mortalidad en el periodo estudiado.

DISCUSIÓN

La demanda de pacientes esperando ser operados de enfermedades del aparato digestivo y la pared abdominales es alta, teniendo prioridad en las hospitalizaciones los casos complejos. Las cirugías de menor complejidad, como son las afecciones de la pared abdominal, entre las que se encuentran las hernias umbilicales, inguinales, crurales y las eventraciones, en muchos casos deben de ser resueltas mediante cirugía ambulatoria.

En el 2004 la Agencia Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra publicó una guía explicando los 10 cambios de alto impacto con el fin de mejorar los servicios de salud y disminuir la lista de espera para cirugías electivas, con fuerte recomendación de cirugía ambulatoria para la hernia inguinal ⁸. En el 2013 se aprobó la directiva que permite el funcionamiento de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) en el Hospital Cayetano Heredia (HCH) en donde la cirugía de hernia inguinal está entre los procedimientos seleccionados ³.

En este estudio se encontró que las características generales como la edad, sexo, riesgo quirúrgico y enfermedades asociadas no difieren de lo que está reportado en otros trabajos ^4,6,9-14).

La selección de la técnica quirúrgica fue decisión del cirujano. El 61% de pacientes fueron operados por la vía abierta (técnica de Lichtenstein), conocida por ser la más segura y eficaz en la cirugía ambulatoria, como lo señala Sa Ribeiro et al. ¹⁴, en una revisión de 454 cirugías de hernia inguinal tipo Linchtenstein con anestesia local, siendo el procedimiento seguro y con aceptación satisfactoria por los pacientes.

La hernioplastia laparoscópica se realizó en 39% de pacientes, siendo la técnica TAPP la más utilizada. En este estudio se encontró que el tiempo operatorio de la cirugía laparoscópica fue mayor que la cirugía convencional, lo que no debería ser óbice para inhibir la estrategia quirúrgica ambulatoria, debido a los buenos resultados pos operatorios inmediatos que benefician al paciente, como el retorno laboral temprano ¹⁵.

Lim et al^{. (10}, evaluaron 706 hernioplastias laparoscópicas ambulatorias tipo TAPP, el tiempo operatorio promedio fue de 41,4 minutos, 3 pacientes se convirtieron a cirugía abierta, 93% de pacientes salieron de alta en un promedio de 8 horas con 95% de satisfacción. Reyes et al. ⁶, presentaron 105 hernias inguinales operadas por la técnica TEP con un promedio de 50 minutos, 5,71% se convirtieron a cirugía abierta y el 76,2% fueron en régimen ambulatorio. Lau et al. ¹⁶, comparó 100 operados con cirugía abierta (Lichtenstein) con 100 pacientes operados con cirugía laparoscópica (TEP) y encontraron diferencias significativas a favor de la técnica TEP en el tiempo operatorio (50 vs 58 minutos) y el dolor postoperatorio. Planells-Roig et al. ¹⁷, reportaron menos dolor postoperatorio, menos consumo de analgésicos y recuperación más rápida para las actividades diarias, en los pacientes operados de hernia inguinal de manera ambulatoria con la técnica TEP comparado con la técnica de Lichtenstein. El Grupo Hernia-Surge publicó a inicios del 2018 una guía internacional para el manejo de la hernia inguinal con el objetivo de mejorar los resultados, en especial con las recurrencias y el dolor crónico, recomendando el uso de la laparoscopía en pacientes seleccionados para cirugía ambulatoria ¹⁸.

LaAsociación Internacional de CirugíaAmbulatoria (IAAS) en su sección de recomendaciones, coloca algunos indicadores clínicos como parámetros de calidad de la cirugía ambulatoria ¹⁹. El indicador 3 se refiere a las hospitalizaciones no planificadas (HNP) que pueden ser causadas por razones quirúrgicas, razones clínicas/anestésicas y por razones sociales/ administrativas, evitando que el paciente se vaya de alta el mismo día de la cirugía.

En general, el éxito de una UCMA requiere un cambio en los paradigmas donde las ventajas de disminuir la espera para las cirugías de mediana y baja complejidad, bajar los costos, disminuir las tasas de infección intrahospitalaria y disponer de camas para cirugía de mayor complejidad, se sobrepongan a las dificultades operacionales y administrativas de estos programas ^{20 _-22).}

La cirugía ambulatoria de hernia inguinal ha crecido en todo el mundo, se realizan con cualquier modalidad de anestesia y técnica quirúrgica, no demandan cama de hospitalización, requieren de un periodo de monitorización y recuperación postoperatoria que no excede de 8 horas ⁴. Está asociada a cuidados de alta calidad, con el objetivo de que el paciente se beneficie de un alta temprana y regrese a sus actividades lo más pronto posible, con mínimos eventos adversos ²⁰. El éxito de la cirugía ambulatoria depende de la integración del equipo multiprofesional, de protocolos rigurosos de selección, de sistematización de las conductas, del acompañamiento del paciente por los familiares y de la seguridad que entendieron las orientaciones médicas después del alta ²⁰.

Según la Sociedad Europea de Hernia, la cirugía de la hernia inguinal unilateral con el sistema de UCMA está reconocida en las guías médicas con nivel de evidencia 1, y grado A de recomendación ^₍₂₂₎ .

Hay limitaciones relacionadas al diseño transversal retrospectivo para determinar el efecto de la cirugía de hernia sobre las recidivas; sin embargo, los cirujanos de la UCMA, siendo parte del servicio de cirugía general, usaron las mismas técnicas de los pacientes hospitalizados. El estudio solo contempló las complicaciones que sucedieron durante la cirugía, y en el periodo que permanecieron en la UCMA, quedando por evaluar el periodo que el paciente pasa en su domicilio después del alta, hasta las primeras consultas de control post operatorio. Asimismo, deberían hacerse análisis de costo beneficio de la cirugía laparoscópica en una UCMA de un hospital público.

Se puede concluir que la cirugía de reparación de la hernia inguinal unilateral en adultos en la UCMA del HCH, realizada por la técnica abierta o laparoscópica, siguiendo estrictamente el protocolo, presenta pocos eventos adversos durante la estancia, y permite, con seguridad, el alta del paciente el mismo día del procedimiento.