INTRODUCCIÓN

El sitio más común de los aneurismas cerebrales es la arteria cerebral anterior al nivel de la arteria comunicante anterior (AcoA). La complejidad de estos aneurismas se basa en sus variantes y la dificultad de visualizar su entorno vascular ^1,2.

La elección del tratamiento endovascular o microquirúrgico de los aneurismas de AcoA, se basa en la edad del paciente y características del aneurisma como cuello de base ancha, aneurisma trombótico o si presenta efecto de masa ³.

El abordaje supraorbitario lateral (SOL), como parte del desarrollo de la microcirugía, es considerado en el grupo de mini craneotomías ⁴; es un abordaje ideal para el “clipaje” de aneurismas de AcoA, por ofrecer un corredor seguro, cómodo, factible, cosmético y efectivo.

Dentro de las herramientas que potencian el avance de la microcirugía se encuentra la angiografía con fluoresceína, teniendo como ventaja durante el “clipaje” la inspección en tiempo real y la visualización del entorno vascular de la lesión ⁵.

En nuestro país son pocos los centros hospitalarios que desarrollan este tipo de enfoque mínimamente invasivo en la microcirugía, debido a que no se cuenta con equipo médico entrenado, infraestructura o equipos.

Por ello, se reporta este caso para promover la microcirugía como tratamiento para este tipo de patología vascular, como lo describe el Profesor Takamori Fukushima ⁶, en su libro: “El neurocirujano desea ser un microcirujano hábil, no insertando agujas catéteres o presionando botones para radiación; lo que desea realmente es aprender microcirugía, técnicas y abordajes”

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 34 años sin antecedente de importancia. Ingresó a nuestra institución derivado de un hospital de Arequipa, con tiempo de enfermedad de un año, caracterizado por cefalea intermitente holocraneana a predominio frontal. Al examen físico, escala de Glasgow 15 puntos, pupilas isocóricas foto reactivas y sin déficit motor.

Se le realizó una TEM cerebral, en la que no se evidenció mayores hallazgos, y una angioTEM cerebral que mostró un aneurisma cerebral sacular no roto en la arteria comunicante anterior de 5,64 x 5,90 mm y cuello de 5,13 mm (Figura 1).

Figura 1 A: AngioTEM cerebral corte sagital, que muestra un aneurisma cerebral no roto de la arteria comunicante anterior. B: Medidas del aneurisma cerebral. 

La cirugía realizada fue una craneotomía supraorbitaria lateral más “clipaje” de aneurisma con angiografía con fluoresceína intraoperatoria (Figura 2).

Figura 2 A: Reconstrucción 3D del cráneo del paciente; de color azul una craneotomía pterional, de color rojo una craneotomía supraorbitaria lateral. B: Reconstrucción ósea post quirúrgica del paciente. 

Técnica quirúrgica:

El paciente en posición supina con la cabeza por encima del nivel cardiaco, lateralizada 15 grados. Se realizó un afeitado mínimo de la zona, luego se procedió a una incisión cutánea de 6cm. El colgajo piel-galea se desplazó hacia anterior. El musculo temporal se disecó en su porción antero superior. Craneotomía de 3 x 4 cm, mucho más pequeña que un pterional clásico. Drilado del ala esfenoidal desde la pared orbitaria hacia el ala menor esfenoidal. Apertura de la duramadre en C hacia frontal. Bajo visión por microscopia se inició la disección intradural, llegando a las cisternas basales para liberar líquido cefalorraquídeo y relajar el cerebro, posteriormente se ubicó el aneurisma cerebral (Figura 3). “Clipaje” total del aneurisma con control de angiografía con fluoresceína (Figura 4), observando la patencia vascular de arterias madre y perforantes. Control de hemostasia, cierre dural luego por planos hasta piel.

Figura 3 A: Imagen intraoperatoria, que muestra una mínima exposición parenquimal frontal. B: Liberación de cisternas basales, se evidencia cisterna inter óptica y óptico carotideo (flecha celeste). C: Aneurisma cerebral de arteria comunicante anterior (flecha amarilla). 

Figura 4 A: Imagen intraoperatoria, que muestra la oclusión completa del aneurisma (flecha azul). B: Angiografía con fluoresceína intraoperatoria que muestra la permeabilidad del entrono vascular (flecha amarilla). 

En el control postoperatorio se observó una oclusión total del aneurisma y permeabilidad de ambas arterias cerebrales anteriores de los segmentos A1 y A2. El paciente tuvo evolución favorable con estancia hospitalaria corta (Figura 5).

DISCUSIÓN

Los aneurismas del polígono de Willis, entre ellos los de la circulación anterior, se pueden acceder a través de diversos corredores quirúrgicos como el abordaje pterional, bicoronal, orbito-cigomático y endoscópico endonasal ^7,8.

El desarrollo de la microcirugía mínimamente invasiva, ha mejorado estos abordajes clásicos, logrando menor tiempo, extensión ósea y manipulación parenquimal ^9,10; igualando u optimizando los resultados de oclusión total, funcionales y estéticos.

El abordaje supraorbitario lateral, es parte de este avance. Inicialmente fue descrito por Brock M y Dietz H., pero fue Hernesneimi J. et al., quien desarrolló y popularizó este enfoque desarrollando miles de cirugías para aneurismas de la circulación anterior, en su serie de casos describe realizar el abordaje en 14 minutos ¹.

La visión intradural del abordaje SOL, permite tener acceso a la porción proximal de la fisura de Silvio, cisternas basales, lámina terminal, región selar y aneurismas del polígono de Willis, excepto los ubicados en la arteria cerebral anterior distal ^11,12.

Cabe resaltar que este enfoque tiene ciertas limitaciones, no es adecuado para lesiones vasculares que necesitan una exposición mayor del lóbulo temporal, como los aneurismas de la arteria comunicante posterior que se dirigen hacia atrás o de la arteria cerebral media que son de tamaño grande o gigante o se acompañan de un hematoma intracerebral ¹³.

Es de suma importancia para la cirugía vascular tener la certeza de la oclusión del cuello aneurismático, así como la permeabilidad de las arterias principales y perforantes, por eso la angiografía con fluoresceína intraoperatoria resulta ideal, permitiendo realizar lo anterior mediante una valoración cualitativa del flujo vascular en tiempo real y visión tridimensional de la anatomía circundante ¹⁴.

Una de las limitaciones de la angiografía con fluoresceína es la poca profundidad con los vasos de mayor calibre como la arteria carótida interna y la arteria temporal superficial, pero en zonas donde abunda las arterias perforantes sería ideal su uso, evitando infartos cerebrales inesperados.

El abordaje SOL es una alternativa simple, confiable y eficiente para los neurocirujanos que han adquirido experiencia con la técnica microquirúrgica en mini craneotomía.

Este es uno de los casos que muestra la importancia del conocimiento de los nuevos avances en el “clipaje” microquirúrgico y que deben ser aprendidos y mejorados de acuerdo al avance de la tecnología.