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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 en Wuhan, China, se originó la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causado por el nuevo coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV2) 1. Según la Organización mundial de salud (OMS) la Covid-19 se clasifica en leve, moderado, grave y crítico; la enfermedad crítica comprende al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis, choque séptico u otros procesos patológicos que requieren soporte ventilatorio, vasopresores y manejo integral en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 1,2. El SDRA ha sido la principal causa de muerte en esta pandemia 1.
El SDRA se define según los criterios de Berlín de 2012, que incluyen tiempo de enfermedad menor de 7 días, presencia de infiltrados alveolares bilaterales en las imágenes pulmonares, presencia de edema pulmonar no hidrostático o cardiogénico y clasificación de severidad según la relación de la Pa02/Fi02 en leve 200 - 300 mm Hg con presión positiva al final de la espiración (PEEP) ≥ 5 cm H20, moderado 100 - 200 mm Hg con PEEP ≥ 5 cm H20 y severo < 100mmHg con PEEP ≥ 5 cm H20 2,3.
Según Gattinoni 4, el SDRA secundario a la Covid-19 presenta dos fenotipos, L y H. El fenotipo L (liviano) se caracteriza por tener compliance pulmonar estática >40 cmH2O y baja capacidad de reclutabilidad; mientras que el fenotipo H (pesado), alta capacidad de reclutabilidad y compliance pulmonar estática <40 cmH2O.
La mortalidad de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda severa por la Covid-19 es alta 5, particularmente entre los que reciben ventilación mecánica (VM) debido a la lesión pulmonar inducida por el ventilador mecánico; para evitarlo, se han establecido medidas de protección pulmonar basadas en la mejor evidencia disponible hasta el momento las cuales disminuyen la mortalidad, estas medidas también aplican para pacientes con SDRA por Covid-19 en VM e incluyen; utilizar volumen corriente (Vt) menor a 6 ml/kg de peso predicho, mantener la presión meseta o presión plateau (Ppl) menor de 30 cm H2O5, presión de conducción alveolar o driving pressure menor de 15 cm H2O6 y mantener la ventilación en decúbito prono al menos 16 horas por ciclo tal como lo demostró Guerin et al., en el estudio PROSEVA 7.
En Perú, la información sobre las características ventilatorias en pacientes con SDRA por Covid-19 es limitada; por lo que, el objetivo del estudio fue describir las características clínico - epidemiológicas, la mecánica ventilatoria y determinar la mortalidad global y la relacionada a parámetros ventilatorios de los pacientes con SDRA por la Covid-19 en una unidad de cuidados intensivos de Lima - Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio de una cohorte retrospectiva, se incluyeron pacientes mayores de 18 años con historia clínica completa y diagnóstico de SDRA secundario a Covid-19 crítico que ingresaron a VM en la UCI del Hospital Cayetano Heredia en el periodo comprendido entre el 15 de marzo y 07 de noviembre de 2020. Se excluyeron a pacientes gestantes.
Para el estudio se obtuvo la información de los registros electrónicos de la UCI; antes de analizar los datos se eliminaron los identificatorios como nombre o número de historia clínica. Se usó la historia clínica electrónica consignada como SIGEHO_v2, las indicaciones médicas se obtuvieron de un archivo Drive consignado como UCICORONITA, la data de laboratorio se obtuvo del sistema hospitalario consignado como Labcore; asimismo, se usaron los registros electrónicos de enfermería. Los datos fueron obtenidos por tres investigadores consignados como JZP, LLD y JTS.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva para las características epidemiológicas, clínicas y ventilatorias de la población de estudio; para las variables categóricas se utilizó frecuencias y porcentajes, para las variables cuantitativas se usaron media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico dependiendo de si las variables tenían o no distribución normal.
En el análisis bivariado para variables cuantitativas y mortalidad se empleó la prueba t de student o la suma de rangos de Wilcoxon dependiendo de la distribución de la variable. Para determinar la asociación entre variables cualitativas y mortalidad se utilizó la prueba exacta de Fisher o la prueba de chi cuadrado para tendencia lineal según correspondió. Se realizó la prueba de log rank test para el análisis de sobrevida mediante la construcción de gráficos de Kaplan-Meier para las estrategias ventilatorias relevantes, asimismo se usó la regresión de Cox para evaluar la fuerza de asociación como Hazard ratios, se consideró significancia estadística p<0,05. El análisis se realizó con el programa estadístico Stata versión 14 (Licencia institucional Universidad Peruana Cayetano Heredia).
Licencia de la UPCH.
El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Por tratarse de un estudio descriptivo de no intervención no se solicitó consentimiento informado.
RESULTADOS
El estudio incluyó 133 pacientes con SDRA por la Covid-19 en VM; el 75% fue varón, la edad promedio 50±12 años, 68% no tuvo comorbilidad y 41% tuvo sobrepeso. Al ingreso a UCI, la puntuación media de la escala de evaluación de salud crónica y fisiológica aguda (APACHE II) y la evaluación secuencial de falla de órganos (SOFA) fue 13±6 y 5±2 puntos respectivamente; la presión arterial media (PAM) fue 92±15 mm Hg, frecuencia cardiaca 100±3 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 35±7 respiraciones por minuto, temperatura 37,1±0,3°C, saturación arterial de oxígeno (Sat02) 83±12% con fracción inspirada de oxígeno (Fi02) 77±15%, Pa02/Fi02 138±81 mm Hg y escala de coma de Glasgow en 15 puntos.
Inicialmente, el 88% recibió ventilación mecánica invasiva (VMI), 8% ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y 4% terapia oxigenatoria con cánula nasal de alto flujo (CNAF); sin embargo, todos los pacientes terminaron en VM invasiva. El 97% tuvo SDRA severo; 97% recibió VM en decúbito prono dentro de las primeras 24 horas, con el esquema de 72 horas por ciclo en el 82% de casos y de 48 horas en el 14%; el Pa02/Fi02 pre-prona fue 96±37 mm Hg y post-prona a 4 horas del mismo 163±75 mm Hg (Tabla 1). El 5% de pacientes fue tributario de reclutamiento alveolar con media de PEEP 26±10 cm de agua por 60 segundos.
Tabla 1 Características generales de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por la Covid-19 en ventilación mecánica.
*PCR-RT: Reacción en cadena de polimerasa transcriptasa reversa, **IgM/IgG: Inmunoglobulina M y G, ***PaO2/FiO2: Relación Presión arterial de oxígeno/ fracción inspirada de oxígeno.
Las características de la mecánica ventilatoria en los pacientes al primer, tercer y último día de la VM, se muestran en la Tabla 2. El modo ventilatorio más frecuente fue volumen control regulado por presión (PRVC) en el 86%.”
Tabla 2 Características de la mecánica ventilatoria en síndrome de dificultad respiratoria aguda por Covid-19.
*PRVC: Control por volumen y regulado por presión, **A/C: Asistido y controlado, ***PS/CPAP: Presión soporte con presión positiva continua en la vía aérea.
La mortalidad global fue 38%; la mortalidad fue significativamente mayor en varones, 45% versus 18% (p=0,006). La frecuencia de pacientes con SDRA fenotipo H fue 91% y 9% para el fenotipo L, siendo la mortalidad mayor en el fenotipo H 41% en comparación al fenotipo L 8% (p=0,02).
En relación a las características clínicas hubo diferencia significativa en la mortalidad. La edad 55±1 vs 47±1 años (p=0,0002), la escala APACHE 15±1 vs 12±1puntos (p=0,006), escala SOFA 6±3 vs 5±2 puntos (p=0,0001), frecuencia cardiaca 108±3 vs 94±2 por minuto (p=0,0006) fueron mayores en los pacientes que fallecieron y la saturación arterial de oxígeno 79±14 vs 86±9 (p=0,001) fue menor de manera significativa en los que fallecieron.
En relación a las características de laboratorio, el recuento de linfocitos fue menor en los que fallecieron, mientras que los niveles de creatinina, urea, lactato deshidrogenasa y proteína C reactiva fueron mayores en los que fallecieron (Tabla 3).
En el análisis bivariado de la mecánica ventilatoria y mortalidad, los pacientes que vivieron tuvieron menor frecuencia respiratoria 25±1 versus 26±1 (p=0,01), presión plateau 27±1 cm de agua versus 30±1 cm de agua (p=0,007), menor driving pressure (DP) 15±4 versus 17±5 (p=0,008), mayor compliance pulmonar estática 32±1 versus 28±1 ml/cm de agua (p= 0,01). En relación a los parámetros gasométricos, los pacientes que vivieron tuvieron mayor pH, mayor presión arterial de oxígeno y mayor PaO2/FiO2 así como menor presión arterial de CO2 y menor FiO2 (Tabla 4).
Los pacientes con ventilación mecánica protectora con presión plateau < 30 cmH20 y los pacientes en ventilación en decúbito prono extendido de 72 horas por ciclo tuvieron sobrevida significativamente mayor (p=0,001) y (p=0,03) respectivamente (Gráfico 1 y Gráfico 2).
Gráfico 1 Sobrevida de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por Covid-19 según Presión Plateau.
Gráfico 2 Sobrevida de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por Covid-19 en ventilación en decúbito prono extendido.
La estrategia de manejo post-extubación fue VMNI en el 27%, oxigenoterapia convencional en el 34% y CNAF en el 5%. La VMNI post-extubación disminuyo la tasa de re-intubación (p= 0,002). El tiempo medio de ventilación mecánica invasiva fue 16±12 días y la estancia media en UCI 18 ± 12 días.
DISCUSIÓN
Se encontró una mortalidad global de 38% correspondiente al periodo de tiempo de la primera ola de la Covid-19 en Perú; esta tasa ha sido inferior a la reportada por Richardson et al., en New York 75,6% 8, Arentz et al., en Washington 67% 9 y Yang et al., en China 61,5% 10; sin embargo, fue mayor a la reportada por Mitra et al., en Canadá 15,4% 11 y Grasselli et al., en Italia 26% 12; dicha diferencia en las tasas mortalidad en los distintos países, podría estar relacionado al sistema de salud pública, diferencias estructurales, de insumos y de recursos humanos.
El sexo masculino fue más frecuente (75%), similar a lo reportado en otros países 8; así mismo, la edad media de los pacientes fue menor a lo reportado es estudios realizados en Italia, Estados Unidos, Canadá y China en donde la edad media osciló entre 57 y 73 años; el 68% de los pacientes no tuvieron antecedentes patológicos, similar a los publicado por Rahim en Pakistan 13, sin embargo, en Estados Unidos, Italia y China la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus fueron las comorbilidades más frecuentes, 30 y 40% 8,9,10,11,12.
El 97% de los pacientes tuvo PaO2/FiO2 menor de 100 mm Hg, que según la definición de Berlín es compatible con SDRA severo con riesgo de mortalidad de 45%, similar a los estudios publicados por Richardson 8 en New York y Graselli 12 en Milán. El 88% de los pacientes que ingresaron a UCI requirió ventilación mecánica invasiva (VMI) y en menor porcentaje VMNI y CNAF; así como Richardson, que en su estudio encontró que el 85% de pacientes admitidos en UCI requirieron VMI.
Gráfico 3 Mortalidad por mes de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por Covid-19 en VM
La mortalidad de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por la Covid-19 es alta 8. A pesar del elevado número de pacientes tratados en todo el mundo, los datos sobre la mecánica respiratoria son actualmente escasos; en el estudio publicado por Graselli et al., en pacientes con Covid-19 ventilados mecánicamente, se describió la mecánica respiratoria y los ajustes de VM dentro de las 24 h posteriores al ingreso en la UCI14, siendo los resultados heterogéneos pero similares a los reportados para el SDRA “clásico”. En este sentido, los pacientes incluidos en este estudio que sobrevivieron, tuvieron presión plateau 27±1 cm de agua y driving pressure 15±4 cm de agua, ambos parámetros con significancia estadística; hallazgos similares fueron presentados por Bos et al., cuyos pacientes tuvieron presión plateau 20,5-31 cm de agua y driving pressure de 9,5-15 cm de agua 15. Asimismo, evidenciamos que los pacientes con compliance estática del sistema respiratorio < 30 cm de agua tuvieron mayor mortalidad, hallazgos similares fueron publicados por Bos 15 y Cummings 16, quienes encontraron valores promedio entre 27 a 41 ml/cm de agua. En relación al tiempo promedio de ventilación mecánica y de estancia en UCI en nuestro estudio fue similar a lo encontrado en otros estudios y publicaciones en el mundo (16,17.
El 97% de nuestros pacientes recibieron ventilación en decúbito prono, que ha demostrado disminuir la mortalidad, tal como lo demostró Guerin 7 en el estudio PROSEVA y Graselli 18 en un estudio multicéntrico encontró que el 17 a 81% de pacientes recibieron ventilación en decúbito prono. Nosotros realizamos ventilación mecánica en posición prona extendida de 72 horas por ciclo, la cual demostró mejorar significativamente la sobrevida de los pacientes con SDRA severo por la Covid-19; Cornejo y Romero 19 en sus series publicadas demostraron el beneficio de la ventilación en decúbito prono extendido de 48 y 72 horas en pacientes con SDRA por influenza AH1N1; Carsetti 20 en su estudio muestra el beneficio de la ventilación prona de más de 36 horas como estrategia ventilatoria en pacientes con COVID-19 crítico.
Las limitaciones del estudio están relacionados al diseño metodológico y la presencia de sesgos debido a que los datos se obtuvieron de registros médicos electrónicos.
Concluimos, que el 97% de pacientes tuvo SDRA severo por la Covid-19, la mortalidad global fue 38%; los pacientes que tuvieron presión plateau menor de 30 cm de agua, driving pressure < 15 cm de agua tuvieron menor mortalidad, y los pacientes que recibieron ventilación en decúbito prono extendido de 72 horas por ciclo tuvieron sobrevida significativamente mayor.
