INTRODUCCIÓN
La angiografía intraoperatoria (AIO) es un procedimiento invasivo diagnóstico, utilizado durante el tratamiento quirúrgico de patología cerebral vascular, con el objetivo de detectar lesiones residuales como por ejemplo nido residual en el caso de malformaciones arteriovenosas (MAV) o cuello residual en el caso de aneurismas intracraneales 1,2.
Con el desarrollo de técnicas nuevas y menos invasivas, como la video angiografía con indocianina o la terapia endovascular como alternativa de primera línea en casos de patología cerebral vascular, el uso de la AIO ha disminuido 3,4; sin embargo, en instituciones donde no se cuente con estas nuevas técnicas, continúa siendo una opción factible. En nuestro medio, no existen estudios relacionados al uso de la AIO en el tratamiento de lesiones vasculares.
El objetivo de nuestro estudio fue describir las características demográficas, clínicas y angiográficas de los pacientes con MAV y aneurisma intracraneal sometidos a tratamiento quirúrgico y AIO; así como determinar su utilidad en la detección de lesiones residuales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo, tipo serie de casos. Entre noviembre de 1993 a abril de 2001, se diagnosticaron 778 casos de patología vascular cerebral, de los cuales 284 (36,5%) correspondieron a MAV y 494 (63,5%) a aneurismas. Se realizó tratamiento quirúrgico en 477 (61,3%) pacientes, siendo 109 casos de MAV y 368 casos de aneurismas.
En el estudio se incluyeron 119 pacientes con diagnóstico de MAV o aneurisma intracraneal que fueron sometidos a cirugía con AIO. La decisión de realizar la AIO estuvo a cargo del neurocirujano y del neurocirujano endovascular e incluyó a la mayoría de las MAV y los aneurismas de acuerdo a la complejidad por el tamaño y localización.
Los datos se recopilaron de las historias clínicas e informes operatorios y fueron estructurados en una base de datos. Se analizaron variables demográficas, clínicas y radiológicas.
Procedimiento
El procedimiento se realizó en la suite de neuro-radiología. Se utilizó un equipo angiográfico con sustracción digital portátil brazo en “C” (Phillips, modelo BV 29, Holanda), habilitado con monitores y equipo de video en donde se registraron y almacenaron las imágenes. Se realizó la punción directa de la arteria femoral predominantemente del lado derecho o bilateral según sea el caso y se colocó el introductor anti-reflujo. Se utilizó un catéter multipropósito, colocándolo en la arteria de acuerdo a la patología vascular y en el nivel indicado para prevenir lesiones directas del vaso y el escape del catéter con el movimiento del cuello al momento de la ubicación del paciente usando el cabezal de pines. Antes de pasar a la sala quirúrgica, se adquirieron las imágenes y se archivaron para su posterior comparación y discusión; en la mayoría de los casos se utilizó la secuencia road-mapping con la cual el neurocirujano marca el cráneo para la ubicación anatómica de la patología vascular y de esta manera proceder a una craneotomía dirigida.
Se fijó el introductor y el catéter de manera meticulosa con protección de campos estériles y se dejaron conectados a un sistema de irrigación con suero salino y suero heparinizado a flujo presurizado continuo bajo estricto control de presiones y permeabilidad. Luego, el paciente fue transportado a la sala de operaciones donde fue posicionado para proceder a la craneotomía. Se solicitó la AIO según el criterio del cirujano; se ubicó el fluoroscopio según la posición del paciente y se realizó manualmente la inyección de contraste con jeringa de 10 ml. Las imágenes adquiridas fueron examinadas por el equipo, se discutió el caso y se decidió la conducta a seguir en relación con la presencia de nido residual de MAV o a la persistencia de aneurisma.
Una vez concluida la cirugía, se retiró el cabezal de pines y se realizó un control angiográfico final de los diferentes ángulos de los vasos intracraneales. Se procedió a retirar los catéteres y el introductor, se realizó presión manual en el lugar de la punción femoral controlando el pulso pedio y la hemostasia. El paciente pasó luego a la unidad de recuperación de anestesia o a la UCI de neurocirugía, donde se monitorizó la evolución clínica y el lugar de la punción femoral.
El estudio fue exonerado de revisión por el Comité de Ética de la institución, ya que no utilizó nombres de pacientes y sólo se utilizaron datos anónimos. No se realizó análisis estadístico por tratarse de un estudio descriptivo.
RESULTADOS
Se utilizó AIO en 119 casos, de los cuales 105 fueron casos de MAV y 14 de aneurismas. El promedio de edad fue de 35 años, con un rango de edad entre 6 y 69 años. Sesenta y dos (52%) casos fueron varones. La distribución de los 119 casos operados con AIO fue: 88 (73,9%) fueron únicamente MAV, 13 (10,9%) MAV con aneurisma en territorio proximal o distal, 4 (3,3%) malformaciones arteriovenosas con aneurismas múltiples, 8 (6,7%) aneurisma único y 6 (5%) aneurismas múltiples. En general, se detectó lesiones residuales en 7/119 casos (5,9%) y complicaciones relacionadas al procedimiento en 4/119 (3,4%)
Angiografía intraoperatoria en malformaciones arteriovenosas
En el hemisferio cerebral derecho se localizaron 70 (66,7%) MAV. A nivel supratentorial se localizaron 88 (83,8%) casos, e infratentorial 17 (16,2%) casos. La clasificación de estas lesiones de acuerdo a Spetzler-Martin y su localización se resumen en la Tabla 1.
Variables | n | % |
---|---|---|
Edad media (rango) | 35 (6 - 69) | |
Sexo | ||
Mujer | 57 | 48,0 |
Varón | 62 | 52,0 |
Malformación arteriovenosa | 105 | 88,2 |
Hemisferio derecho | 70 | 66,7 |
Hemisferio izquierdo | 35 | 33,3 |
Spetzler-Martin | ||
Grado I | 3 | 2,9 |
Grado II | 6 | 5,7 |
Grado III | 77 | 73,3 |
Grado IV | 19 | 18,1 |
Localización | ||
Frontal | 26 | 24,7 |
Parietal | 24 | 22,8 |
Temporal | 23 | 21,9 |
Fosa posterior | 17 | 16,1 |
Occipital | 11 | 10,4 |
Cuerpo calloso | 2 | 1,9 |
Ganglios basales | 2 | 1,9 |
Aneurismas | 14 | 11,8 |
Aneurisma único | 8 | 57,1 |
Aneurismas múltiples | 6 | 42,9 |
Localización | ||
Paraclinoideo | 11 | 78,6 |
Cavernoso | 3 | 21,4 |
En 17 (16,1%) casos, hubo asociación de MAV con aneurismas múltiples o únicos.
Se logró detectar nido residual en 5 (4,8%) casos, en todos se planteó la exploración inmediata y se consiguió la resección quirúrgica total de manera satisfactoria.
Angiografía intraoperatoria en aneurismas intracraneales
La distribución por la localización anatómica aneurismas fue: paraclinoideo gigante 10 (71,5%), carótida cavernoso bilateral 2 (14,28%), carótida cavernoso + cerebral anterior + comunicante anterior 1 (7,14%), paraclinoideo bilateral + comunicante posterior 1 (7,14%). En el caso de aneurismas múltiples, la AIO se utilizó principalmente en el caso de los aneurismas paraclinoideos y cavernosos.
En 12 casos se pudo demostrar la oclusión exitosa preservando el sistema arterial y en 2 (14,3%) casos se identificó persistencia del cuello aneurismático, por lo que de manera inmediata se realizó la cirugía correctiva logrando la exclusión total del aneurisma.
Complicaciones
Se presentaron cuatro (3,4%) complicaciones relacionadas a la AIO, de los cuales tres (2,5%) casos fallecieron y un caso presentó severa alteración de la coagulación sin repercusión neurológica. Las primeras tres complicaciones fueron durante el año, luego de ello se presentó solo 1 (0,8%) complicación. Las muertes se debieron a disección de la arteria vertebral, trombosis de la arteria cerebral posterior y hemorragia intracerebral.
DISCUSIÓN
Nuestro trabajo tuvo como objetivo principal determinar la utilidad de la AIO en pacientes con diagnóstico de patología vascular cerebral que fueron operados. De 119 casos operados, en 112 (94,1%) se demostró resección total y en 7 casos (5 MAV y 2 aneurismas) se demostró lesión residual (5,9%). En todos los casos las lesiones residuales fueron corregidas en el acto operatorio. Se muestra que la AIO es una técnica útil para detectar lesiones residuales en casos de MAV y aneurismas intracraneales tratados con cirugía abierta. Además, es una técnica segura con 3,4% de complicaciones relacionadas al procedimiento.
Según la literatura, la proporción de lesiones residuales en general durante el acto operatorio detectadas con AIO es del 2 al 7% 5-7, similar a lo reportado en este trabajo.
Entre las ventajas de la AIO, aporta una adecuada visualización para la resección u obliteración de la lesión vascular, evitando una segunda cirugía y disminuyendo los riesgos asociados con una lesión incompletamente tratada 8. Además ayuda al planeamiento quirúrgico para realizar una craneotomía dirigida 2,9,10. La asociación de aneurismas y MAV se encontró en 14,3%, siendo la asociación con aneurismas múltiples 3,4% y con aneurisma único 10,9%. La literatura reporta un rango de asociación de 5 al 12 % 11,12. Todos los aneurismas fueron complejos, en su mayoría gigantes, únicos o múltiples.
El caso de trombosis de la arteria cerebral posterior no se pudo determinar en forma directa, si fue por responsabilidad del procedimiento o provocado por el neurocirujano durante la manipulación quirúrgica, mientras que si existió relación directa del procedimiento en el caso de disección de la arteria vertebral con trombosis de la arteria basilar.
En comparación con investigaciones anteriores que reportan complicaciones en un 2% - 4% 5,6, en nuestro estudio reportamos resultados similares. Adicionalmente, luego del primer año de la curva de aprendizaje, las complicaciones relacionadas a la AIO fueron de 0,8%, lo cual es menor a lo reportado previamente.
Se requirió resección quirúrgica adicional en todos los casos en que se demostró lesión residual, seguido de un segundo control angiográfico, con el objetivo de demostrar la ausencia de la lesión. Los estudios publicados muestran un porcentaje de lesión residual en casos de MAV entre 8% a 27% 9,13, que son mayores a los encontrados en nuestro estudio. Es importante resaltar que estos valores pueden ser variables en relación a la experiencia y destreza del neurocirujano. Además, fue necesario repetir las imágenes en diferentes ángulos durante la cirugía para determinar los cambios anatómicos en relación a una posible resección parcial. Una de las principales limitantes fue la falta de material radio-lúcido para suprimir la interferencia en la adquisición de imágenes durante la cirugía, como por ejemplo la mesa quirúrgica, cabezal de pines o el instrumental quirúrgico. El hecho de no contar con dicho material, nos obligó a buscar la mejor proyección angiográfica para suprimir la interferencia y que no necesariamente es la mejor imagen intraoperatoria, debido a ello estuvimos obligados a realizar un control angiográfico post quirúrgico inmediato para finalmente demostrar una cirugía exitosa. La AIO es un estudio que se realiza cada vez con menor frecuencia ya que existen otras alternativas menos invasivas como la video angiografía con verde de indocianina, que sirven para evaluar si existen aneurisma o nido residual 3,4. Además, este estudio se realizó en una etapa previa al auge de la terapia endovascular como tratamiento de primera línea en lesiones vasculares. Sin embargo, en situaciones especiales donde no se cuente con terapia endovascular o microscopio que no cuente con video angiografía para verde de indocianina, el uso de la AIO aún es de utilidad para el manejo de lesiones vasculares complejas.
El estudio tiene limitaciones: fue un estudio retrospectivo, descriptivo, con una población relativamente pequeña y no se realizaron análisis estadísticos para hallar asociaciones. La calidad de los datos no permitió analizar más variables en este estudio, ya que se realizó en un periodo en el que las historias clínicas no se encontraban en formato digital.
En conclusión, la AIO es una técnica segura y efectiva para detectar lesiones residuales en casos de aneurismas complejos sometidos a clipaje y resección de malformaciones arteriovenosas cerebrales. Nuevas técnicas han surgido para determinar lesiones residuales, sin embargo, en instituciones que no cuenten con esta tecnología, se recomienda el uso de la AIO.