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INTRODUCCIÓN
Maicao, en el departamento de La Guajira, es un municipio fronterizo con la República Bolivariana de Venezuela, uno de los mayores productores de petróleo a nivel mundial. Su reserva es de 20%, la mayor del mundo, siendo el 87% de ellas crudo extrapesado 1,2. Los productos refinados del petróleo en ese país han sido subsidiados desde antaño a la fecha, pese a la sentida inflación y crisis social que padecen en este momento (1. La condición fronteriza del municipio de Maicao es la base de su naturaleza económica, basada en el comercio de productos entre Colombia y Venezuela, en su gran mayoría ilegal, producto del contrabando 2, siendo los productos refinados del petróleo, el más lucrativo de ellos 1, constituyendo una alternativa de supervivencia económica para sus habitantes.
A la condición de ilegalidad de productos refinados del petróleo, gasolina y aceito combustible para motores (ACPM), se suma el factor de malas prácticas de seguridad, relacionadas con el transporte, almacenaje, distribución, y venta de tales productos en Maicao y la expedita comercialización hacia otros municipios del departamento de La Guajira, pese a la existencia de estaciones de gasolina constituidas formalmente, contando con la infraestructura y logística para ello, pero, con una desventaja competitiva con respecto al mercado alternativo, precios superiores al mercado ilegal, a pesar de expender gasolina y ACPM del mismo país de origen, Venezuela 3. Se presume, que en Maicao existen más de 300 patios con almacenamiento ilegal de combustibles fósiles. La alcaldía municipal efectuó un censo en agosto de 2016, donde fueron registrados 295 “pimpineros” (expendedores ilegales de gasolina y ACPM) 4,5. En este registro, no están contados los que se dedican al transporte ilegal y los “grandes mayoristas”, que tienen los depósitos clandestinos, los cuales también expenden estos hidrocarburos, incluso en albercas adaptadas dentro de sus propias viviendas.
La gran devaluación de la moneda venezolana y el subsidio a los combustibles en ese país hace muy lucrativo y atractivo este negocio, permitiendo límites de ganancia extraordinarios. La gasolina y otros derivados de la refinación de crudo son una mezcla de carbonos, con aditivos y componentes aromáticos, que varían según las disposiciones normativas para cada país 5. En Venezuela, se producen hidrocarburos no plomados, con aditivos de benceno, tolueno, xileno (BTX), y metil-terc-butil éter (MTBE) 6, cuyos vapores emitidos, ocasionan potencialmente efectos deletéreos sobre la salud, tales como: afectaciones neurológicas, neuromusculares, cutáneas, alérgicas, mutagénicas, y pulmonares 5.
En el municipio, al igual que el departamento y a nivel nacional, las infecciones respiratorias agudas y las afecciones respiratorias no infecciosas, se encuentran entre las 10 primeras causas de morbimortalidad, según el informe Análisis de la Situación en Salud (ASIS 2012) (7,8,9. Considerando las situaciones anteriormente descritas, los expendedores informales de gasolina, teniendo en cuenta la carencia de medidas de protección laboral, así como el uso de prácticas no aprobadas, como la succión directa en mangueras, para generar gradiente que permita el flujo de gasolina al vehículo, tendrían un mayor nivel de exposición a los vapores de gasolina, que podrían ocasionar afecciones respiratorias y de otra índole, tanto agudas como crónicas, teniendo en cuenta el tiempo y frecuencia de exposición 10. Las condiciones austeras del territorio Guajiro, el contrabando, el impacto socioeconómico, la participación de menores de edad, la afectación de la salud, especialmente de tipo respiratorio, ligado al riesgo ambiental 11, permite definir el contexto inobjetable de un problema de salud pública, que definitivamente debe ser estudiado e intervenido.
Con base en lo anterior, el objetivo principal del estudio fue determinar los efectos de la exposición a vapores de gasolina sobre la función pulmonar en vendedores informales, en el municipio de Maicao, Colombia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de investigación
Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. El estudio se realizó en tres fases: I) Encuesta dirigida: realizada con Google Formularios; II) Medición y registro de la saturación de oxígeno por oxímetro de pulso portátil; III) Realización de la espirometría con equipo portátil SP10 a cada uno de los participantes y registro de los resultados.
Participantes y recolección de variables
La población elegible, fueron expendedores informales de gasolina expuestos a sus vapores en el municipio de Maicao, Departamento de La Guajira, Colombia, que cumplieron con los criterios de inclusión y no apliquen para los criterios de exclusión. Se definió expendedor informal de gasolina, en base a la ley 1988 del 2019 del Senado de la República de Colombia, como toda aquella persona que se dedique voluntariamente al comercio de bienes o servicios relacionados a combustibles tipo gasolina en el espacio público, como medio básico de subsistencia 12. Así mismo, la exposición a vapores de gasolina se definió en función de directrices gubernamentales, como la inhalación continua de vapores producidos por la manipulación de gasolina, ya sea por contacto directo, succión por instrumentos u otra acción, relacionada las transporte y manejo de este material, sin la debida protección personal 13. Los criterios de inclusión fueron: expendedores de gasolina entre 18 y 70 años, participación voluntaria con consentimiento informado, expendedores de gasolina con formulario diligenciado en forma completa y adecuada. Los criterios de exclusión: expendedores con enfermedades restrictivas crónicas diagnosticadas hace más de 10 años (asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), embarazadas, personas con cualquiera de las siguientes contraindicaciones absolutas para realizar una espirometría: inestabilidad hemodinámica, embolismo pulmonar, neumotórax reciente (2 semanas tras re-expansión), hemoptisis aguda, infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza), infarto de miocardio reciente (7 días), angina inestable, aneurisma de la aorta torácica que ha crecido o de gran tamaño (> 6 cm), hipertensión intracraneal, desprendimiento agudo de retina.
La muestra fue calculada a través de métodos probabilísticos por medio de la calculadora electrónica en línea de la Red de bibliotecas de la Universidad Nacional del Nordeste (UNNE), a partir de los 295 expendedores informales de gasolina censados en el municipio de Maicao 4. El tamaño definido de la muestra fue de 73, con un intervalo de confianza de 95% y un porcentaje de error de la muestra de 10%. La técnica de muestreo fue sistemático aleatorio simple. Los datos para la realización de este estudio se obtuvieron de fuentes primarias.
Se extrajeron datos sociodemográficos, clínicos y de resultados de la oximetría de pulso y espirometría (Capacidad Vital Forzada [FVC] y Volumen Espiratorio Forzado en un Segundo [VEF1]). Los resultados espirométricos una vez revisados según criterios estándar de aceptabilidad y repetibilidad se clasificaron en los rangos: normal, alterada y técnicamente no recomendable. Las espirometrías que resultaron alteradas se clasificaron en los diferentes patrones clínicos: obstructivo, restrictivo y mixto.
Análisis estadístico
Los datos se tabularon en una base de datos de MS Excel, vinculada y exportada de Google Formularios, a través de una aplicación denominada Flubaroo. La normalidad de las variables cuantitativas se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se presentaron como media ± desviación estándar (DE) para las variables continuas y mediana (intercuartil, RIQ) para las variables asimétricas. Las variables cualitativas se resumieron mediante la frecuencia y los porcentajes. El análisis comparativo se llevó a cabo mediante la prueba Chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba t de Student o Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Un valor p <0,05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron a través del software estadístico Epi Info 7.0.
Declaración sobre aspectos éticos
El trabajo de investigación nació de la observación de una situación local, cotidiana, en el municipio de Maicao, La Guajira, Colombia, que pone en riesgo la salud de sus habitantes en forma potencial, favoreciendo el desarrollo de afecciones respiratorias por la exposición a vapores de combustibles fósiles. De igual forma, la participación en el estudio fue voluntaria, representado a través de la firma del consentimiento informado por parte de todos los participantes. Las variables medidas implicaron el uso de instrumentos no invasivos, por lo que el riesgo de daño, incidentes o eventos adversos es improbable. Por lo tanto, la investigación respetó la Declaración de Helsinki, y se clasificó como un estudio de riesgo mínimo según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y fue avalada por el Comité de Ética de la Universidad de Cartagena.
RESULTADOS
Se incluyó en total 74 individuos. El 87,8% eran de sexo masculino, el 71,6% se encontró dentro del grupo de 18 a 40 años y, solo el 33,7% tenía educación superior al bachillerato completo. La totalidad de la población era de nivel socioeconómico muy bajo, solo la mitad se poseía acceso a servicios de salud y, el 70,2% eran de nacionalidad colombiana. Entre ambos grupos, se reportó un tiempo de labor en promedio entre los 5 y 6 años aproximadamente, siendo mayor en el sexo masculino (Tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de la población estudiada.
*Estrato 1: Nivel socioeconómico muy bajo.
Ventiseis individuos reportaron tabaquismo (96,1% hombres) y, solo 16 mencionaron poseer afecciones respiratorias (68,7% hombres, p=0,01). Se evidenció que, aproximadamente, el porcentaje promedio de saturación de oxígeno y frecuencia de pulso osciló entre 95 - 97, y 81 - 86, respectivamente. También, que el 59,4% obtuvo VEF1 <80% predicho (86,3% hombres), el 68,9% FVC <80% predicho (90,1% hombres) y, el 32,4% VEF1/FVC <70% predicho (87,5% hombres) (Tabla 2 ).
Tabla 2 Características clínicas y de la evaluación de la función pulmonar de la población estudiada.
*FVC: Capacidad Vital Forzada; VEF1: Volumen Espiratorio Forzado en un Segundo
De aquellos que tuvieron espirometría anormal (n=45), el 62,2% reportó tener un tiempo de labor ≥ 5 años, solo el 11,1% presentó un porcentaje de saturación de oxígeno < 92% y, predominantemente no reportaron afección respiratoria (75,5%) (Tabla 3). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la alteración de la espirometría y antecedentes, saturación medida y presencia de afección respiratoria. Sin embargo, se encontró que, de aquellos pacientes fumadores (n=26), el 61,5% presentó un patrón espirométrico anormal en comparación al grupo de no fumadores, donde el 56,2%, pero, fue mayor la frecuencia en el grupo no fumador (27 vs. 16) (Tabla 4).
Tabla 3 Variables clínicas y laborales relacionadas al resultado de la espirometría en la población estudiada.
Tabla 4 Función pulmonar según el hábito de fumar.
Sobre la sintomatología presentada, solo el 35,1% no reportó síntomas, pero, de los que sí reportaron, fue principalmente por disfonía (14,8%), conjuntivitis (14,8%), epigastralgia (10,8%) y cefalea (9,45%) (Tabla 5). Finalmente, se encontró que, del grupo con afección respiratoria (n=16), el 75% eran no tabaquistas, el 50% presentaba ≥ 5 años de trabajo, el 75% presentaba ≥ 10 horas diarias de exposición a los combustibles, el 87,5% presentó una saturación de oxígeno > 92% y, solo el 68,7% exhibió una espirometría alterada (Tabla 6). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de afección respiratoria, con el antecedente de tabaquismo, tiempo de labor, tiempo de exposición y valores de saturación y espirometría (p > 0,05).
Tabla 5 Sintomatología presentada en la población estudiada (n=74).
| Síntoma | n (%) |
|---|---|
| Disfonía | 11 (14,86) |
| Conjuntivitis | 11 (14,86) |
| Epigastralgia | 8 (10,81) |
| Cefalea | 7 (9,45) |
| Rinitis | 5 (6,75) |
| Afecciones dermatológicas | 3 (4,05) |
| Tos | 2 (2,70) |
| Disnea | 1 (1,35) |
| Sin síntomas | 26 (35,17) |
Tabla 6 Variables y antecedentes relacionados a la presencia de afecciones respiratorias.
DISCUSIÓN
En la actualidad, a pesar de que el contrabando en la frontera colombo-venezolana es un problema crítico en materia legal y salud pública, es muy poca la evidencia disponible sobre el impacto que tiene esta labor sobre la salud de los vendedores informales. A la fecha, este estudio podría ser el primero en evaluar la función pulmonar a través de instrumentos de uso habitual en la practica clínica en medicina general, interna o neumología, en vendedores informales expuestos a gases inhalables durante la manipulación de combustibles fósiles. Se encontró, que más del 87% de la población involucrada en esta actividad son de sexo masculino, predominantemente son adultos jóvenes (18-40 años), menos del 35% han alcanzado el bachillerato, solo la mitad tiene acceso a servicios de salud y, han estado expuestos constantemente por más de 5 años a estos materiales. Luego, es evidente, que de acuerdo con lo descrito en la literatura sobre el efecto deletéreo que eventualmente tendrán estos compuestos (14,15,16,17, no solo sobre la función pulmonar sino otros sistemas, aparecerán años después, cuando aumente la exposición acumulada, aparición de comorbilidades y se tengan barrera para acceder a servicios oportunos de salud, tanto en prevención primaria como secundaria.
La gasolina es un destilado de petróleo que contiene una mezcla variable de al menos 150 - 200 alcanos C4 - C12, cicloalcanos, alquenos, e hidrocarburos aromáticos obtenidos por "craqueo" de fracciones pesadas de petróleo crudo en el intervalo de ebullición 40 - 225 ° C (104 - 437 ° F) 8. La gasolina de grado regular contiene porciones sustanciales de alquenos y cicloalcanos 5. Su composición varía dependiendo del sitio de origen de esta. Sin embargo, en común suelen encontrarse presentes los siguientes componentes: “parafinas, olefinas, compuestos aromáticos y naftenos. La gasolina hecha de los petróleos norteamericanos es principalmente rica en parafinas, toda vez que la procedente del petróleo de Borneo, es particularmente rica en cuerpos aromáticos y sobre todo en benceno, tolueno y xileno 18. Los efectos fisiológicos de la gasolina y sus vapores, tras ser inhalados, parecen estar provocados por el peso molecular de sus componentes; los compuestos insaturados, especialmente los cuerpos aromáticos, tienen efectos convulsivantes definidos, ya que los cuerpos de elevado peso molecular producen mayores efectos irritantes. En cuanto a las sustancias añadidas a la gasolina, entre ellas el tetraetilo de plomo, se absorbe rápidamente, lo que ocasiona que sus efectos estén sujetos a la exposición” 18.
De acuerdo a lo anterior, es relevante ejecutar investigaciones que permitan determinar, tal y como lo han hecho numerosos autores a nivel internacional 8,9,15,16,17, quienes a través de estudios de ciencias básicas, traslacionales y clínicos más complejos, han podido determinar de forma puntual las citotoxicidad y genotoxicidad desarrollada en individuos expuesto de forma constante a combustibles fósiles, los cuales podrían desencadenar, además de lesión irremediable del parénquima y función pulmonar e integridad del sistema nervioso central, inestabilidad satelital y carcinogénesis 19,20. En Colombia, Fonseca et al., destacaron la falta de vigilancia en la industria de este país que utiliza BTX referente a la exposición ocupacional21. Indican la afectación de estas sustancias sobre distintos órganos y sistemas, reportando que la tos, ronquera, cefalea, náuseas, neumonitis, neumonía, edema pulmonar y pérdida del conocimiento por vía inhalatoria, son algunos de síntomas y complicaciones más frecuentemente encontradas. Contrastando los resultados anteriores con los del presente estudio, observamos que la sintomatología es similar, dada principalmente por disfonía (probablemente por el proceso de irritación debido a la inhalación y succión de combustible para su transporte), conjuntivitis (por la exposición al gas sin la debida protección), epigastralgia y cefalea (de origen multifactorial, pero podrían estar relacionados, el primero, con la succión e irritación del tracto gastrointestinal del combustible y, el segundo, por la inhalación del gas y sus residuos). Sin embargo, es necesario resaltar que el 35,1% reportó ser tabaquista, lo cual también podría desencadenar estos síntomas; solo el 21,6% reportó afección respiratoria, pero, hasta el 69% presentó alteración en los valores espirométricos (principalmente a expensas de la FVC). Esto, podría indicar una tendencia hacía el deterioro, a partir de la exposición al tabaquismo y de los gases de los combustibles.
De forma general, múltiples estudios relacionan el efecto deletéreo de la contaminación ambiental por inhalación de material particulado sobre la salud respiratoria, generando hospitalizaciones por neumonía, bronquitis, bronquiolitis y asma, dentro del material particulado se hallan metales, metaloides, hidrocarburos aromáticos policíclicos y vapores de combustibles, teniendo la más alta prevalencia, las ciudades con alto tráfico vehicular 19,20,22,23. En un estudio realizado en la universidad de Taubaté, en Brasil 22, encontraron un incremento en el número de hospitalizaciones en relación con los niveles de material particulado, siendo el efecto estadísticamente significativo en el día 2, 5 y 7 tras la exposición, obteniéndose un rango de riesgo relativo entre 1,017 y 1,022. Este riesgo se incrementó a 1,113 con una elevación de 5µg/m³ en las concentraciones de estos contaminantes 22. En Colombia se han realizado diversos estudios para determinar calidad del aire, donde el material particulado contribuye a los efectos adversos sobre la salud, entre ellos hidrocarburos aromáticos policíclicos 23. Barakat-Haddad et al 10, realizaron un estudio en Emiratos Árabes Unidos con adolescentes, lugar desértico al igual que La Guajira, donde describieron hallazgos similares, en 115 sujetos de estudio, hallando una prevalencia de asma de 12,3%, bronquitis crónica 1,8% y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de 0,5%. El 12% presentó resfriado, de estos, el 34% presentaron tos seca nocturna persistente durante el último año, relacionándose al deterioro en la calidad del aire y contaminantes ambientales y gasolina, incluido las pipas artesanales para fumar 10. Estos hallazgos, junto a los de nuestro estudio, deben servir de base para la ejecución de futuros proyectos sobre la calidad del aire, integridad pulmonar y genotipificación de ciertos marcadores, que permitan estimar el riesgo de daño orgánico en la población expuesto, no solo de los trabajadores informales, sino de su círculo social y familiar.
A pesar de la prevalencia en el ambiente y, de la morbimortalidad asociada a moradores cercanos a las vías de tránsito vehicular, no se conoce con certeza el efecto tóxico de los vapores de gasolina en todas las poblaciones. Los componentes aromáticos como se indicó previamente tienen tanto por vía inhalatoria o ingestión accidental o voluntaria, afectación de múltiples órganos y sistemas 20. A nivel de sistema nervioso central, el compromiso es de tipo conductual, reflejado en irritabilidad, pero el componente más importante es el cognitivo, con afección de la velocidad del pensamiento y memoria como destaca un estudio realizado en Baja California 24. Estos planteamientos han sido reproducidos en modelos biológicos, obteniendo resultados positivos y significativos, incluso, en útero (determinándose predisposición de asma o desarrollo de alergias por exposición durante la gestación), efectos cardiovasculares y susceptibilidad a infecciones 25. Particularmente, durante un estudio en estaciones de gasolina en la ciudad de Barranquilla, se evidenció daño en el ADN en un 80% a los 6 años, permitiéndose apreciar que el grupo control presentó un porcentaje de daño de ADN en cola de 20,6 ± 25,79, mientras que el grupo expuesto, presentó una variabilidad de 53,3±40,2 26. Esto demuestra incluso, que en la población del caribe colombiano existe susceptibilidad al daño genético relacionado a la exposición a estos gases, lo que debería resaltar aún mas la relevancia obtener este tipo de resultados y, de desarrollar políticas publicas que impacten positivamente en la reducción del riesgo de enfermedad en poblaciones vulnerables.
Aunque los resultados de nuestro estudio fueron heterogéneos y no se encontraron correlaciones significativas entre los subgrupos, la tendencia deletérea en la función pulmonar y sintomática es marcada y, debe encender las alarmas sobre las medidas de promoción y prevención que se deben ejecutar en la frontera colombo-venezolana, en función de su contexto sociodemográfico, de salud, legal y laboral. En orden de promover la salud pública del municipio y, con el fin de desarrollar estrategias encaminadas a la prevención y promoción de hábitos en salud respiratoria y con el gremio de expendedores informales de gasolina, se debe concertar conductas que sean objeto de vigilancia y control, tales como evitar prácticas de succión de hidrocarburos y ubicación de ventas en lugares abiertos con ubicación del vendedor en contra del viento. Del mismo modo, se debe indicar el uso de artefactos dispensadores, que faciliten el suministro del combustible por gravedad. Se hace necesario en pro de los resultados, la realización de un estudio analítico preferentemente de cohorte que permita establecer una relación causal entre la exposición o no a vapores de gasolina y la repercusión en el patrón espirométrico y desarrollo de afecciones respiratorias a futuro. Además, considerando la composición de la gasolina, destacándose los hidrocarburos aromáticos, en los que está incluido el benceno, conocida sustancia oncogénica, se sugiere determinar el nivel de contaminación del aire y en forma individual, realizar medición de metabolitos, con el fin de establecer niveles de toxicidad y la posibilidad de relacionarlos con la alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles con alta carga de morbimortalidad en el municipio de Maicao y el departamento de La Guajira; los cuales están por encima de la media nacional, resaltándose en el informe de la cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud y Protección Social 27.
Como limitaciones del estudio, se puede resaltar que la muestra evaluada fue limitada, principalmente en cuanto a la notable diferencia del sexo de la población (9 mujeres vs. 65 hombres), lo cual no permite establecer relaciones dependientes del sexo del individuo. Adicionalmente, los instrumentos evaluados no son suficientes para establecer una lesión concreta de la función pulmonar a expensas de la exposición de combustibles fósiles, mencionando, además, que un porcentaje de la población era tabaquista, lo que también influye sobre la integridad de la función pulmonar y no permite establecer una relación causal clara. No obstante, se observó una tendencia marcada en el deterioro pulmonar en esta población, lo que permite el planteamiento de futuros estudios con objetivos mucho más específicos y diseño más complejos.
En conclusión, este estudio encontró que un porcentaje representativo de vendedores informales de gasolina expuestos a vapores de combustibles en la frontera colombo-venezolana, presentaron alteración en la función pulmonar comprobado por espirometría anormal y, algunos reportaron sintomatología y afección respiratoria. Estos, son principalmente hombres, adultos jóvenes, con nivel socioeconómico y educacional bajo y, expuestos a diario de forma prolongada y por varios años, a gases derivados del manejo de combustibles fósiles.
