INTRODUCCIÓN

El alcohol como sustancia psicoactiva tiene consecuencias demostradas en la salud de la población ^1,2. Diversos estudios han determinado que el consumo de alcohol en personas que viven con VIH-SIDA (PVVS) se encuentra asociado a una pobre adherencia al TARV ^3,4, por lo que la detección del consumo de riesgo de manera precisa y oportuna, para su consecuente abordaje, podría hacer la diferencia en el éxito de la terapia en pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

La norma técnica de atención integral del adulto con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (NT-VIH) ⁵, menciona que “el equipo de salud debe explorar “factores de riesgo para una mala adherencia”, entre ellos el consumo de alcohol. Sin embargo, para el ingreso al TARV, la NT-VIH sólo estipula la evaluación del “consumo actual” de alcohol con posibilidad de respuesta dicotómica: si o no ⁵, sin precisar que significa “consumo actual”.

Explorar el consumo de alcohol en una “hoja de evaluación clínica” indagando “consumo actual” sin tener una definición temporal, podría generar imprecisiones de un evaluador a otro, o interpretaciones diferentes entre el entrevistador y el entrevistado; en tal sentido mientras que para algunos podría implicar el consumo de alcohol en las últimas 24 horas, para otros podría significar el consumo en unos cuántos días, en el último mes, seis meses o tal vez se refiera a un consumo problemático. Así mismo, aun cuando se trate del mismo periodo, los volúmenes consumidos pueden variar mucho, así como el tipo de bebida. Cabe manifestar que una botella de cerveza de 330 ml, un vaso de vino de 140 ml y una copa de destilado de 40 ml tienen todos aproximadamente 16 g de alcohol. ⁶

La medición del consumo de alcohol es compleja, más aún si se sabe que se trata de un comportamiento aprendido que varía en el tiempo ^7,8. El tipo de evaluación que se realiza a los pacientes en TARV (^5,9) se denomina autoreporte. Sin embargo, son dos las condiciones que afectan su veracidad: cuando se trata de una persona con abuso de alcohol (años en consumo excesivo) y cuando las preguntas requieren de un juicio subjetivo o son ambiguas ⁷.

En la actualidad, la evaluación del consumo de alcohol cuenta con cierto consenso internacional, que recomienda la evaluación integral y completa del consumo de alcohol, algunas de ellas vinculadas a la referencia temporal de consumo, umbrales de cantidad, entre otros ¹⁰. Para ello, se dispone de diferentes instrumentos y objetivos específicos de medición para la determinación más precisa del consumo alcohol ^9,11-13. Para la presente validación se tomó en cuenta dos patrones de referencia, como “gold standar”, i. la evaluación del consumo de alcohol bajo el marco temporal de consumo en el último mes, y ii. el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) como “método simple de tamizaje del consumo excesivo de alcohol” desarrollado por la OMS. ⁶

El estudio tuvo por objetivo determinar la validez de la evaluación de consumo de alcohol realizado en la Estrategia Nacional de Salud para la Prevención y Control de ITS-VIH / SIDA (ESNITSS) a pacientes con VIH que iniciaron tratamiento antirretroviral (TARV), comparado con la evaluación de la prevalencia de consumo en el último mes y el AUDIT.

MATERIAL Y MÉTODOS

El tipo de estudio fue de evaluación de prueba diagnóstica, a partir de datos recolectados en la Fase I del estudio “Efectividad de la Consejería en Enfermería en la Mejora de la Adherencia al TARGA en pacientes con VIH y Conducta de Consumo de Alcohol” ¹⁴, sobre una población de 4,000 pacientes con VIH que recibían TARV, los criterios de inclusión fueron: ser mayor de edad (≥ 18 años), encontrarse en TARV durante tres meses o más en la Estrategia Nacional de Salud para la Prevención y Control de ITS-VIH / SIDA (ESNITSS) de un hospital del Ministerio de Salud (MINSA), entre septiembre de 2017 y enero de 2018.

Se excluyeron a los pacientes hospitalizados, así como a aquellos con enfermedades mentales diagnosticadas que limitaran su libre desenvolvimiento o que requirieran de un tercero para garantizar el consumo de medicamentos.

El tamaño de la muestra calculada fue de 350, para estimar el parámetro de consumo, considerando un valor de p=0,5; con un error del 5% y un nivel de confianza del 95%. El marco de muestreo fue el registro de historias clínicas creado por las enfermeras de la ESNITSS desde el año 2004 hasta febrero de 2017 (aproximadamente 4,000 registros) y la selección de sujetos se realizó usando números aleatorios.

El promedio de edad de las personas que conformaron la muestra fue de 37 años, el 73,79% fueron varones y el 44,70% tenía secundaria completa seguido del 30,50% con educación superior.

La recolección de datos fue realizada sólo por las enfermeras del servicio, previamente capacitadas, quienes aplicaron los instrumentos a 351 participantes seleccionados a partir del número de historia clínica el cuál luego fue vinculado a un ID asignado por el investigador principal en la base de datos, a fin de preservar el anonimato y la confidencialidad de la información. Cuando un paciente se negaba a participar, las enfermeras seleccionaron inmediatamente al paciente subsiguiente del marco de muestreo.

En cuanto a las variables, dado que no existe mayor precisión en la NT-VIH de lo que significa “consumo actual” de alcohol en pacientes con VIH que inician el TARV, se decidió validar esta forma de evaluación mediante su comparación con dos gold estándar; primero, el consumo de cualquier bebida alcohólica en el mes anterior; y segundo, el consumo de riesgo de alcohol evaluado con el AUDIT. El consumo de riesgo se identificó cuando el paciente obtenía un puntaje mayor o igual a 8 ¹⁵ en el AUDIT (sensibilidad de 0,90, especificidad de 0,80 y confiabilidad de 0,86) ⁶. El consumo de alguna bebida alcohólica en el mes anterior o en los últimos 30 días es una medida identifica el patrón temporal de referencia ¹⁶ y es usada para evaluar el consumo de alcohol a nivel población en diferentes grupos de edad en diversos países como Estados Unidos ¹⁷, España ¹⁸, Chile ¹⁹, Perú ²⁰, otros.

La calificación de sensibilidad (S), especificidad (E), y valores predictivos (VP), fue: excelente (mayor o igual al 95%), buena (entre 80% a 94%), regular (entre 50% y 79%) y mala (menor del 50%). Para evaluar los resultados de razón de verosimilitud positiva (RVP) fue: excelente (mayor que 10), buena (entre 5 y 10), regular (entre 2 y 4) e inútil (menor de 2) y para evaluar razón de verosimilitud negativa (RVN) fue: excelente (menor que 0,1), bueno (entre 0,2), regular (entre 0,3 y 0,4) e inútil (entre 0,5 y 1,0) ^21,22.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Cayetano Heredia y el Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CIEH).

RESULTADOS

La evaluación del “consumo actual” de alcohol según la NT-VIH, tuvo una sensibilidad y especificidad “regular” para evaluar el consumo de alcohol en el último mes (S=0,64; E=0,57), y un VPP y VPN “regular” (VPP=0,55; VPN=0,65), en tanto que la razón de verosimilitud positiva como negativa tuvo la clasificación de “inútil” para identificar consumo de alcohol en el último mes (RVP=1,48; RVN=0,64) (Tabla 1).

La evaluación del “consumo actual” de alcohol según la NT-VIH tuvo un nivel de sensibilidad “regular” para la evaluación de consumo de riesgo (AUDIT) y un nivel de especificidad “malo” (Tabla 2).

El VPP fue “malo” para identificar consumo de riesgo y “bueno” para el VPN. Los resultados de RVP como RVN tuvieron la clasificación de “inútil” (RVP=1,04; RVN=0,96) para identificar consumo de riesgo.

DISCUSIÓN

Los resultados para determinar la validez de la evaluación de “consumo de alcohol” realizado en la Estrategia Nacional de Salud para la Prevención y Control de ITS-VIH / SIDA (ESNITSS) en un hospital del Ministerio de Salud (MINSA), comparado con la evaluación de la prevalencia de consumo en el último mes y el AUDIT, muestran que los datos recogidos rutinariamente por la estrategia no detectan buena parte de la población que realmente consume alcohol, por lo que la recomendación de usar un instrumento que realmente discrimine y permita detectar la población problema es determinante para cumplir con el objetivo propuesto.

Según el resultado de sensibilidad en la tabla 1, sólo el 64% de los pacientes que declararon “consumo actual” según la NT-VIH, efectivamente consumieron alcohol en el último mes. En cuanto al resultado de especificidad; solo el 57% de los pacientes que declararon no haber presentado un “consumo actual” realmente no consumieron alcohol en el último mes. Una respuesta negativa en la evaluación del “consumo actual” de alcohol según la NT-VIH no permite descartar que el paciente no consumió alcohol en el último mes; mientras que cuando el paciente declara haber tenido “consumo actual” de alcohol según la NT-VIH, no tendría la certeza de que el paciente realmente consumió alcohol en el último mes.

La pregunta establecida por la estrategia tampoco permite identificar consumo de riesgo, tal como se muestra en la tabla 2, que indica que sólo el 48% de los pacientes que son detectados como “no consumidores actuales”, realmente no son consumidores de riesgo de alcohol.

La interpretación del resultado de los valores predictivos depende de la prevalencia de la enfermedad ²³. En el caso en particular, dado que la prevalencia del evento es baja, el VPN bueno permite descartar que existe un consumo de riesgo cuando el paciente responde no a la pregunta “consumo actual”; sin embargo, una respuesta positiva no permitirá confirmar que el paciente presenta consumo de riesgo.

El consumo de alcohol es altamente prevalente en la población mundial y éste se mantiene incluso en niveles de riesgo en pacientes que reciben TARV ^24,25. El consumo de alcohol está asociado a comorbilidades, afectación de la adherencia a TARV ^26,27 así como a la progresión del VIH ^28,29, por lo que es de suma importancia la detección oportuna del consumo, la evaluación de su magnitud ^30,31 así como la identificación de las variaciones del consumo a lo largo del tiempo. El control del consumo de alcohol es de interés público. ⁽²⁶

No existe un instrumento de consenso que permita evaluar el consumo de alcohol, más aún; se cree que la mayoría de las estimaciones lo subestiman; sin embargo, estamos hablando de instrumentos elaborados y validados para tal fin; ¿cuánta imprecisión puede tener una sola pregunta cuya temporalidad es relativa, para evaluar el consumo, tal como se establece en la estrategia sanitaria?

El impacto del consumo de alcohol ha sido demostrado en una o más etapas de la cascada de TARV ^27,32 es altamente recomendable que el consumo, principalmente el problemático sea detectado y controlado con intervenciones conductuales o farmacológicas. ^(27,32,33

Si bien, el tiempo empleado en la consulta es sumamente valioso y se debe ser eficiente en la exploración del consumo; bastaría con mejorar la forma de evaluación incluyendo la precisión temporal del consumo o utilizar las preguntas ya conocidas como las de prevalencia de consumo en el periodo de mayor interés, para luego profundizar más en la indagación en quienes se les detecte consumo.

Las razones de verosimilitud halladas demostrarían que la prueba no tiene utilidad diagnóstica para ninguno de los casos evaluados. ⁽²²

Una de las debilidades del estudio es la temporalidad en la evaluación del consumo de alcohol al paciente, que se realiza en la ESNITSS al empezar el TARV; y el momento en que se realizó el estudio. Se decidió tomar como referencia este dato dado que no se identificó otro registro del paciente en TARV sobre la evaluación del consumo de alcohol como parte del protocolo de la NT-VIH. Sin embargo, la evidencia demuestra que, tras ocho años de seguimiento, el consumo de alcohol en pacientes con VIH se mantiene, y que “las trayectorias de consumo de alcohol caracterizadas por un consumo insalubre persistente están asociadas con una gravedad más avanzada de la enfermedad del VIH”. ⁽³⁴

Está demostrado que el consumo de los últimos seis meses y el último mes son los que frecuentemente están asociados con una pobre adherencia al TARV ^35,36; por lo que la evaluación a lo largo del tratamiento debe considerarse como parte del protocolo de atención. No hacerlo o hacerlo con evaluaciones sin utilidad diagnóstica puede significar oportunidades perdidas de prevención y éxito de tratamiento para los pacientes; con la consecuente pérdida económica para las familias y el país.

A manera de conclusión, se puede afirmar que la indagación del “consumo actual”, propuesta por la norma técnica no tiene utilidad diagnóstica para identificar consumo de alcohol en el último mes, ni consumo de riesgo de alcohol.

En ese sentido, se recomienda la evaluación de prevalencia de consumo de alcohol en el último mes, como forma de evaluación periódica del consumo en los pacientes con VIH que reciben TARV y la evaluación del consumo de riesgo de alcohol al menos una vez para todos, preferentemente al inicio del TARV.