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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema grave de salud pública en Perú, se estima que afecta al 16,8% 1 de la población, con una tendencia a crecer tanto en incidencia como en complicaciones, a pesar de contar con estrategias terapéuticas de manejo.
Debido a que la enfermedad es asintomática en los estadios iniciales y a que, en nuestro país, no existen programas de prevención renal, se nota un gran incremento de pacientes en estadios finales con requerimiento de terapia de sustitución renal lo cual sobrecarga el sistema de salud, pero sobretodo demanda altos gastos, limitando el acceso de los pacientes a un tratamiento adecuado especialmente en países de bajos o medianos recursos como el nuestro.
Además, como el sistema de salud peruano es fragmentado, no permite implementar medidas integradas, sumado a ello, el limitado número de profesionales en nefrología cuyo trabajo se centra más en la capital o en las ciudades de la costa 2, colocando al resto del país en situación de vulnerabilidad, aunado a las pocas experiencias reportadas de trabajo coordinado entre la atención especializada y la atención primaria, que permitiría un diagnóstico temprano y un seguimiento adecuado de los pacientes.3
Así, existe una incongruencia entre las necesidades actuales de los pacientes con ERC y lo que el sistema de salud les puede brindar, ya que hasta el momento se sigue haciendo énfasis en el tratamiento del estadio final de la enfermedad.
En este contexto, surge la necesidad de realizar una revisión narrativa respecto a la evidencia que existe sobre el modelo de manejo multidisciplinario de ERC en estadios previos a diálisis, esta información permitiría el diseño de servicios de salud, mejorar la atención de salud y el mejor uso de los recursos.
Metodología
Se realizó una búsqueda en PubMed, Medline, the Cochrane Library y Scielo y LILACS. Se incluyeron todos los artículos publicados hasta el 15/12/21, y se limitó la búsqueda a artículos en español e inglés, de acuerdo con los siguientes filtros: “Clinical Trial”, “Meta-Analysis”, “Review”, “Systematic Review”.
Para la búsqueda se utilizaron las palabras clave: “Patient Care Team/ care system.tw. /care program.tw. /care pathway”, “Renal Insufficiency, chronic /chronic kidney disease.tw. / chronic renal insufficiency.tw”, “models, organizational /models, nursing “, “Cost-Benefit Analysis”.
Para los ensayos clínicos, se incluyeron solamente estudios en humanos. Se eliminaron los manuscritos duplicados y, revisando los títulos, se eliminaron aquellos no considerados relevantes para el presente estudio. Posteriormente, se leyeron los resúmenes de los artículos y se seleccionaron 53 estudios que se incluyeron en la revisión.
Equipos multidisciplinarios en enfermedades crónicas
La interdisciplinariedad ha sido enfocada por diferentes autores, pero se considera que fue usada por primera vez por el sociólogo Louis Wirtz en 1937 (4). Se han planteado diferentes conceptos al respecto, pero Egg 5, la define como una interacción y encuentro de disciplinas, un trabajo que exige que cada uno de los que interviene tenga adecuada competencia en su materia y a la vez conocimiento de los contenidos y métodos de las otras especialidades.
Esto es particularmente importante en las personas con enfermedades crónicas, que a menudo requieren cuidados a largo plazo y no manejo convencional, sino la atención de varias especialidades y que típicamente reciben un cuidado fragmentado y mal coordinado. De tal modo que la presión para unificar servicios se impulsa por el aumento significativo en la prevalencia de estas patologías 6, lo cual inevitablemente se acompaña de un fuerte incremento de costos asociados al manejo de pacientes con necesidades complejas.
A pesar del enfoque actual de integración de la atención, el concepto es controvertido, ya que puede entenderse bajo diversas definiciones 7. La integración puede abarcar muchas actividades: por ejemplo, reunir los servicios de salud y otros proveedores de atención (integración horizontal), operar a través de los servicios de atención primaria, secundaria, terciaria (integración vertical), de forma real (formación de una nueva organización) o virtual (red de proveedores). Las intervenciones pueden ser profesionales, como la educación diseñada para cambiar el comportamiento médico; financieras, como la introducción de incentivos a proveedores para promover el logro de metas; organizacional, basado en cambios en el entorno de atención; o regulatorios, para dirigir los recursos hacia grupos de pacientes con necesidades específicas. 8,9
El modelo se ha aplicado en diferentes entornos clínicos como en pacientes con insuficiencia cardíaca, cáncer, asma, y enfermedades reumatológicas con relativo éxito 10,11. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la calidad de la atención médica para enfermedades crónicas en los países en desarrollo es deficiente y se asocia con infraestructura limitada e inadecuado acceso a medicamentos y tecnologías sanitarias necesarios para el diagnóstico y tratamiento, sumándose a ello un número restringido de profesionales de la salud lo cual podría convertirse en un obstáculo para su implementación exitosa. 12
Además, es necesario distinguir el enfoque multidisciplinario del interdisciplinario, tal como plantea R. Jessup 13; en el equipo multidisciplinario se utilizan las habilidades y experiencias de individuos de diferentes disciplinas, que se acercan al paciente desde su propia perspectiva. Generalmente, implica consultas individuales, separadas idealmente en un mismo día, siendo habitual que los equipos multidisciplinarios se reúnan periódicamente, sin el paciente, para discutir los objetivos para su cuidado. Se considera que esta forma de trabajo proporciona más conocimientos y experiencia que las disciplinas que operan de forma aislada.
Por otro lado, la perspectiva de equipo interdisciplinario integra disciplinas separadas, en una sola consulta. Esto significa que la entrevista, evolución, diagnóstico, intervenciones y metas a lograr con cada paciente son llevados a cabo por el equipo junto con el paciente, el cual está íntimamente involucrado en cualquier discusión sobre su condición o pronóstico y los planes sobre su cuidado. Como se prevé, uno de los riesgos de los equipos interdisciplinarios es que las jerarquías tradicionales o los tipos de personalidad dominantes, pueden interferir con el proceso; pero a su vez, aventaja a la multidisciplinariedad, en su enfoque centrado en el paciente. 14
Modelo multidisciplinario en la atención de la enfermedad renal crónica
Los elementos esenciales en cualquier intervención multidisciplinaria de atención para una afección crónica se basan en: identificación temprana de pacientes y un sistema de apoyo para la evaluación, seguimiento e implementación de intervenciones para retrasar la progresión de la enfermedad. En el caso específico de la ERC, la intervención multidisciplinaria también ayudaría a proporcionar una preparación oportuna para la terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) o planificación para cuidados conservadores. 15
El enfoque multidisciplinario es una estrategia para mejorar el cuidado de salud y es muy útil para iniciar y mantener comportamientos saludables, promover el trabajo en equipo y eliminar barreras para lograr metas y mejorar los procesos de atención de cada paciente. 16
Las estrategias para incrementar el empoderamiento y el autocuidado de los pacientes con ERC temprana están fuertemente relacionadas con la participación de equipos multidisciplinarios e incluye procesos educativos guiados por profesionales de la salud, grupos de autoayuda y desarrollo de un plan de gestión 17. Sin embargo, la extrapolación o implementación de tales sistemas en poblaciones desfavorecidas dependerá de la capacidad del sistema de salud de cada país. Por lo tanto, la evaluación de la implementación de estrategias multidisciplinarias está directamente relacionado con los recursos disponibles por el sistema de salud. 18
La atención de nefrología debe incluir además la educación del paciente, con respecto a diferentes terapias de reemplazo renal, asesoramiento dietético, colocación temprana del acceso vascular y asistencia psicológica y de asistencia social 19. En este sentido y teniendo en cuenta que nuestro país no cuenta con un programa nacional de salud renal, se debe indicar que el manejo multidisciplinario si está contemplado en el Plan Nacional de salud renal de EsSALUD y en la Guía de Manejo de Enfermedad renal crónica de esta institución 20, donde se indica que se requiere un manejo de varios profesionales para lograr ciertos indicadores en pacientes con enfermedad renal crónica.
Población objetivo
Se considera que este tipo de manejo se debe enfocar en pacientes con mayor riesgo de progresión o en pacientes que tienen complicaciones de la ERC que necesitan manejo. Las guías “KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)” 21 de 2012, sugieren que los pacientes con enfermedad renal progresiva deben tratarse con un equipo multidisciplinario, pero las pautas no especifican un límite de tasa de filtración glomerular.
Por lo tanto, es necesaria la identificación de los pacientes con mayor riesgo de progresión o de complicaciones, por ello se han desarrollado varios modelos de predicción validados para ayudar a estimar el riesgo de progresar a enfermedad renal terminal 22, entre ellos destaca, por ejemplo, el modelo de predicción de Tangri et al. 23, que utiliza edad, sexo, tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y relación albúmina/creatinina en orina.
El plan nacional de salud renal de la seguridad social considera que el equipo multidisciplinario debe trabajar con los pacientes diagnosticados de ERC en cualquier estadio de enfermedad, sin embargo, sugiere que los pacientes en estadio 3b-5 (TFGe < 45 ml/min) deben ser manejados en un centro de atención que cuente con servicio de Nefrología, mientras que los estadios tempranos estarán a cargo de los médicos de atención primaria. 20)
Objetivos del modelo multidisciplinario de atención de la enfermedad renal crónica
Los objetivos finales de la atención son reducir la morbilidad y mortalidad de pacientes con ERC. Para lograr estos objetivos, se debe centrar en la gestión de riesgo cardiovascular, la implementación de prácticas para retardar la progresión de la ERC y la transición de los pacientes con ERC avanzada de forma segura a la terapia de sustitución renal. Otros objetivos son identificar y manejar las complicaciones de la ERC como la hipertensión, anemia, trastornos minerales y óseos, alteraciones de los electrolitos y desequilibrio de líquidos de acuerdo con las pautas establecidas por las guías actuales 24.
Composición del equipo multidisciplinario
Los miembros del equipo identificados regularmente incluyen aquellos con habilidades especializadas en el área, incluyendo nutricionistas, farmacéuticos y enfermeras para el asesoramiento dietético, manejo de medicamentos y educación continua sobre la terapia de reemplazo renal u opciones de atención conservadora. 25,26
Collister et al. 27, se enfocaron en este punto en su revisión sistemática donde incluyeron 40 estudios (8 ensayos controlados aleatorios y 32 estudios observacionales) en el que participaron 23 230 personas que recibieron atención multidisciplinaria de ERC en 12 países. Encontrando que el equipo multidisciplinario incluyó una media de 4,6 ± 1,5 miembros, formado por un nefrólogo, una enfermera, dietista, trabajador social y farmacéutico. Los roles de los miembros del equipo y los procedimientos operativos estandarizados no se informaron en todos los trabajos.
Así mismo, según reporta Shi (28), en otra revisión sistemática las tasas más bajas de mortalidad se presentan en el grupo de pacientes con estadio 4-5, manejados por el equipo multidisciplinario formado por nefrólogos, enfermeras especialistas y profesionales de otros campos. Una posible explicación es que cuando el personal solo consta de nefrólogos y enfermeras, es similar al modelo ordinario.
De hecho, cuando los farmacéuticos y nutricionistas u otros profesionales están ausentes, la educación proporcionada puede ser insuficiente y, por lo tanto, los pacientes incumplen con las indicaciones tales como limitar la ingesta de proteínas, tomar regularmente los medicamentos, lo cual contribuye al deterioro de su función renal.
En nuestro medio los miembros del equipo también varían dependiendo del nivel de complejidad del centro de atención, y debido a la falta de profesionales muchos equipos de salud renal solo están formados por nefrólogo y enfermera, sin embargo, si está establecida la función de cada miembro del equipo (Figura 1).
Efectividad del modelo multidisciplinario en el cuidado de pacientes con ERC
Tal como reporta Shi et al. 28, en su revisión sistemática de 21 estudios con un total de 10284 individuos, existe evidencia de que el manejo multidisciplinario podría disminuir la mortalidad de pacientes con ERC, enlentecer su progresión y reducir el riesgo de uso de catéter para diálisis además de disminuir las tasas de hospitalización, particularmente para pacientes en estadio 4-5, debido al menor riesgo de infecciones y enfermedades cardiovasculares y menor costo 29,30 (Tabla 1).
Tabla 1 Efectividad de los modelos de cuidado multidisciplinario en pacientes con enfermedad renal crónica.
Modificado de Shi Y, et al. 28
Además, el modelo de cuidado multidisciplinario ayuda a los pacientes a controlar estrictamente sus dietas, y asegura un seguimiento intensivo para mejorar el cumplimiento y adherencia, y fortalece el autocuidado de los pacientes renales.
Es necesario tener en cuenta tal como lo había planteado Collister 27, existe una gran heterogeneidad en la estructura de los equipos multidisciplinarios y en los criterios de ingreso a manejo protocolizado, se presume que esto se relaciona con la variabilidad en los factores tanto del paciente, del médico y del tipo de prestación de salud según país (31) , siendo las principales razones para esto, las creencias de los propios nefrólogos en los beneficios y la rentabilidad de las prácticas multidisciplinarias, pero sobretodo la organización del sistema y la asignación de recursos. 15
En nuestro país se ha reportado una experiencia en el trabajo conjunto entre atención primaria y especializada, con la formación de equipo de salud renal multidisciplinarios, concluyendo que la adherencia a este tipo de atención estandarizado es eficaz para reducir el ingreso a diálisis cuando el paciente se identifica en estadios precoces y para reducir la mortalidad en pacientes en estadios avanzados. 32
Limitaciones para la conformación del modelo multidisciplinario
Las limitaciones son múltiples, pero sobre todo financieras de los proveedores del sistema de salud, el número recortado de profesionales de salud; pero sobre todo si no existe una normativa específica del manejo del paciente con enfermedad renal crónica por un equipo de trabajo con objetivos de seguimiento y con indicadores establecidos.
También puede haber barreras a nivel del propio paciente como el tipo de educación obtenida previamente, la alfabetización en salud, la falta de apoyo familiar y las creencias psicosociales y culturales de cada individuo.
CONCLUSIONES
El manejo multidisciplinario es efectivo en enfermedad renal crónica, ya que brinda una atención más eficiente y reduce la progresión y la mortalidad de la enfermedad, además de disminuir algunas complicaciones asociadas, sin embargo, su implementación requiere recursos (profesionales, financieros, de infraestructura) y estos requisitos actúan como limitantes especialmente en países de medianos o bajos recursos como el nuestro.
En nuestro país hay reportes aislados, sobretodo en la seguridad social, de trabajo multidisciplinario en ERC, sin embargo, aún no se cuenta con una normativa nacional, ni con un programa nacional de salud renal.
Es necesario que las autoridades sanitarias, hagan uso de modelos eficientes de atención, buscando el trabajo coordinado de la atención primaria y especializada para una identificación temprana y un manejo de la enfermedad por estadios. Sin apostar por la prevención seguiremos viendo pacientes que llegan a terapia de sustitución renal sin evaluación previa y demandando altos gastos para el sistema de salud.
