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INTRODUCCIÓN
Los establecimientos de salud (EESS) del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú están organizados en ocho categorías; cada una con diferentes funciones, características y capacidad resolutiva (CR). Esta última es la capacidad que tiene la oferta de servicios para satisfacer las demandas de la población. También, se pueden agrupar en base al nivel de atención. El primer nivel de atención (PNA) debería atender al 70-80 % de la demanda y casos de baja complejidad. El segundo nivel, al 12-22 % de la demanda y casos de complejidad intermedia; y, el tercer nivel, al 5-10 % de la demanda y casos de alta complejidad 1,2.
Las referencias son procesos administrativos asistenciales mediante los cuales se deriva a usuarios y solicitudes de apoyo al diagnóstico de un EESS de menor CR a otro de mayor capacidad, para asegurar que se sigan prestando los servicios requeridos 3,4. Actualmente, se administran mediante el aplicativo informático de referencia y contrarreferencia “REFCON-MINSA” 4,5.
Varios estudios peruanos han evidenciado múltiples problemas relacionados a las referencias, como no pertenecer a la jurisdicción del EESS de destino, demora en la aceptación, falta de coordinación, diagnósticos de referencia incongruentes con los de ingreso, y referencias tardías 6-9.
Una “referencia injustificada es aquella en la cual el usuario no debió haber sido referido a otro EESS, ya sea porque el establecimiento de origen sí contaba con la CR para solucionar el motivo de la referencia, o porque el establecimiento de destino no cuenta con la CR para resolverlo” 3. Pero, más allá de la definición, no existen guías que especifiquen qué referencias podrían considerarse injustificadas y cuáles no, el criterio es subjetivo. En esa misma línea, son casi inexistentes los estudios nacionales e internacionales que investiguen la justificación de las referencias 7,10,11.
En el 2019, EESS de la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Norte (DIRIS-LN) validaron un listado de diagnósticos, y sus códigos CIE-10, que no deberán referirse a la consulta externa de hospitales 12. En base a ello, en esta investigación se definirán como “diagnósticos no pertinentes” a aquellos de dicho listado. Y, se utilizará la frase “referencia injustificada en base a diagnósticos no pertinentes”, pues estos deberían ser resueltos en el PNA.
La justificación del estudio radica en que, con los resultados, tanto la DIRIS-LN como el HCH podrán verificar si la lista emitida por la primera ayudó a reducir el porcentaje de referencias injustificadas y que el hospital se acerque al porcentaje de demanda que debería atender.
El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de referencias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, al servicio de consulta externa (CE) adultos de un hospital general de tercer nivel de la DIRIS-LN 13. Además, conocer sus características demográficas, las especialidades más referidas y los diagnósticos no pertinentes más frecuentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional descriptivo transversal. Se utilizaron los datos de las referencias realizadas al servicio de CE del Hospital Cayetano Heredia (HCH) registradas en el aplicativo “REFCON”, y recibidas entre el 01 de abril del 2019 al 31 de diciembre del 2019; independientemente de si habían sido aceptadas, rechazadas u observadas.
Se descargaron tablas de recolección de datos del “REFCON” en Microsoft Excel. En un inicio se obtuvieron 149 289 referencias, de las cuales se excluyeron 20 997 por ser de pacientes menores de 18 años. Posteriormente, se eliminaron 13 063 referencias que no provenían de los distritos de Independencia, Rímac, Los Olivos y San Martín de Porres (SMP). Estos últimos pertenecen a la jurisdicción del HCH y albergan a 47 EESS del PNA 4.
Después, se revisó la cartera de servicios del HCH, estipulada en la Resolución Directoral Nº 1158-2019-MINSA/DIRIS.LN/114. Se tomaron en cuenta sólo las 27 especialidades médicas correspondientes al servicio de CE adultos, excluyendo la atención por otros profesionales de la salud y los consultorios de atención de procedimientos ambulatorios. Es así como se descartaron 15 338 referencias. De tal manera, se obtuvo una población objetivo de 99 891 referencias aptas. Por la facilidad para la obtención de la base de datos, no se recurrió a un muestreo.
Variables: La variable principal, justificación de la referencia, permitió delimitar a las referencias injustificadas en base a un diagnóstico no pertinente, pues esta se clasificó como “justificada” o “injustificada” (dicotómica). Lo anterior se determinó comparando los códigos CIE-10 de cada referencia con los del listado de diagnósticos de la DIRIS-LN 12. Otras variables estudiadas fueron edad, sexo y grupo etario. La última se dividió en adultos (18 a 59 años) y adultos mayores (60 años a más). El dato del EESS de origen fue utilizado para definir su categoría (I-1, I-2, I-3 o I-4) y el distrito de origen (Independencia, Rímac, Los Olivos y San Martín de Porres). Con respecto al ámbito clínico se analizaron dos variables: la especialidad de destino y el diagnóstico de las referencias injustificadas; dividiendo esta última variable por grupo etario.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, exportando la base de datos desde Microsoft Excel. Se utilizó estadística descriptiva mediante distribución de frecuencias y medidas de tendencia central.
Aspectos éticos
El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (Constancia 244-01-21) y por el Comité de Ética del HCH (N.º 8 492) quienes autorizaron el acceso a la base de datos del REFCON de la institución. Solo los autores tuvieron acceso a esta. La codificación de variables ayudó a evitar la filtración de datos personales de los pacientes.
RESULTADOS
La frecuencia de referencias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, realizadas al servicio de CE del HCH fue del 8,4% (N: 8 349). En el Gráfico 1, se muestra la frecuencia de referencias injustificadas según el mes.
Las características demográficas de los pacientes referidos injustificadamente se encuentran en la Tabla 1. La mayoría corresponde al grupo etario de adultos mayores (65,8%), las más referidas fueron las mujeres (67%), y el distrito origen más frecuente fue SMP (39,9%). Por otro lado, en cuanto a los niveles de los EESS de origen, ninguna referencia provino de un nivel I-1. Mientras que los niveles I-2, I-3 y I-4 realizaron 847 (10,1%), 6583 (78,9%) y 919 (11%) referencias injustificadas, respectivamente.
Tabla 1 Características demográficas y de establecimiento de salud de origen de las referencias injustificadas.
| Características | TOTAL | Femenino | Masculino | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| Grupo Etario | ||||||
| Adulto | 2 858 | 34,2% | 2 047 | 36,6% | 811 | 29,5% |
| Adulto Mayor | 5 491 | 65,8% | 3 550 | 63,4% | 1 941 | 70,5% |
| Distrito de procedencia | ||||||
| Independencia | 1 692 | 20,3% | 1 131 | 20,2% | 561 | 20,4% |
| Rímac | 1 427 | 17,1% | 911 | 16,3% | 516 | 18,7% |
| Los Olivos | 1 897 | 22,7% | 1 344 | 24,0% | 553 | 20,1% |
| San Martín de Porres | 3 333 | 39,9% | 2 211 | 39,5% | 1 122 | 40,8% |
Las especialidades de destino más frecuentes fueron cardiología, geriatría, medicina interna, medicina familiar y neurología, conformando el 67,2% del total (Tabla 2). Mientras que los diagnósticos no pertinentes más frecuentes en ambos grupos etarios fueron “Hipertensión esencial”, “Lumbago no especificado” y “Cefalea” (Tablas 3 y 4). El diagnóstico de “Hipertensión esencial” se encontraba en el 68,4% de las referencias del grupo de adultos mayores.
Tabla 2 Especialidades de destino de las referencias injustificadas.
| Especialidades | TOTAL | Femenino | Masculino | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| Cardiología | 1 662 | 19,9% | 1 023 | 18,3% | 639 | 23,2% |
| Geriatría | 1 419 | 17,0% | 948 | 16,9% | 471 | 17,1% |
| Medicina interna | 1 075 | 12,9% | 718 | 12,8% | 357 | 13,0% |
| Medicina familiar | 897 | 10,7% | 636 | 11,4% | 261 | 9,5% |
| Neurología | 558 | 6,7% | 362 | 6,5% | 196 | 7,1% |
| Gastroenterología | 395 | 4,7% | 282 | 5,0% | 113 | 4,1% |
| Endocrinología | 347 | 4,2% | 263 | 4,7% | 84 | 3,1% |
| Medicina de rehabilitación | 261 | 3,1% | 187 | 3,3% | 74 | 2,7% |
| Reumatología | 247 | 3,0% | 211 | 3,8% | 36 | 1,3% |
| Traumatología y ortopedia | 251 | 3,0% | 169 | 3,0% | 82 | 3,0% |
| Dermatología | 206 | 2,5% | 124 | 2,2% | 82 | 3,0% |
| Urología | 209 | 2,5% | 98 | 1,8% | 111 | 4,0% |
| Ginecología y obstetricia | 167 | 2,0% | 167 | 3,0% | 0 | 0,0% |
| Otros (14)* | 655 | 1,6% | 409 | 7,3% | 246 | 8,9% |
| TOTAL | 8 349 | 100% | 5597 | 2752 | ||
*Otras especialidades (porcentajes menores a 2%): Nefrología; oftalmología; cirugía general; neumología; otorrinolaringología; cirugía torácica, cardiovascular y angiología; medicina de enfermedades infecciosas y tropicales; oncología; psiquiatría; neurocirugía; hematología clínica; cirugía oncológica; cirugía plástica; anestesiología.
Tabla 3 Diagnósticos no pertinentes referidos en adultos.
| CIE 10 | Diagnóstico | TOTAL | Femenino | Masculino | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| I10X | Hipertensión esencial (primaria) | 814 | 28,5% | 528 | 25,8% | 286 | 35,3% |
| M545 | Lumbago no especificado | 475 | 16,6% | 356 | 17,4% | 119 | 14,7% |
| R51X | Cefalea | 262 | 9,2% | 205 | 10,0% | 57 | 7,0% |
| K30X | Dispepsia | 170 | 6,0% | 131 | 6,4% | 39 | 4,8% |
| N390 | Infección de las vías urinarias, sitio no especificado | 132 | 4,6% | 108 | 5,3% | 24 | 3,0% |
| M255 | Dolor en articulación | 127 | 4,4% | 104 | 5,1% | 23 | 2,8% |
| M542 | Cervicalgia | 91 | 3,2% | 70 | 3,4% | 21 | 2,6% |
| L709 | Acné, no especificado | 68 | 2,4% | 38 | 1,9% | 30 | 3,7% |
| R101 | Dolor abdominal localizado en parte superior | 59 | 2,1% | 44 | 2,1% | 15 | 1,8% |
| B351 | Tiña de las uñas | 49 | 1,7% | 30 | 1,5% | 19 | 2,3% |
| Otros (65 diagnósticos) | 611 | 21,3% | 433 | 21,1% | 178 | 22,0% | |
| TOTAL | 2 858 | 100,0% | 2 047 | 811 | |||
Tabla 4 Diagnósticos no pertinentes referidos en adultos mayores.
| CIE 10 | Diagnóstico | TOTAL | Femenino | Masculino | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| I10X | Hipertensión esencial (primaria) | 3 756 | 68,4% | 2 372 | 66,8% | 1 384 | 71,3% |
| M545 | Lumbago no especificado | 433 | 7,9% | 293 | 8,2% | 140 | 7,2% |
| R51X | Cefalea | 165 | 3,0% | 127 | 3,6% | 38 | 2,0% |
| M255 | Dolor en articulación | 163 | 3,0% | 119 | 3,4% | 44 | 2,3% |
| N390 | Infección de las vías urinarias, sitio no especificado | 143 | 2,6% | 107 | 3,0% | 36 | 1,9% |
| K30X | Dispepsia | 125 | 2,3% | 93 | 2,6% | 32 | 1,6% |
| M542 | Cervicalgia | 89 | 1,6% | 60 | 1,7% | 29 | 1,5% |
| R54X | Senilidad | 75 | 1,4% | 40 | 1,1% | 35 | 1,8% |
| B351 | Tiña de las uñas | 59 | 1,1% | 38 | 1,1% | 21 | 1,1% |
| R101 | Dolor abdominal localizado en parte superior | 55 | 1,0% | 41 | 1,2% | 14 | 0,7% |
| Otros (55 diagnósticos) | 428 | 7,7% | 260 | 7,3% | 168 | 8,6% | |
| TOTAL | 5 491 | 100,0% | 3 550 | 1 941 | |||
DISCUSIÓN
Esta investigación buscó estudiar un problema del Sistema de Referencias y Contrarreferencias: la referencia de diagnósticos que se deberían solucionar en el PNA, generando la saturación del segundo y tercer nivel.
Es el primer estudio peruano que utiliza una lista de diagnósticos para considerar a una referencia “injustificada”, y de los primeros en estudiar referencias hechas sólo a CE. Se han estudiado referencias a emergencia de un hospital de Lambayeque por motivos obstétricos, siendo 12% las injustificadas 7. En Bolivia, encontraron 49% de referencias injustificadas, pero no mencionan en base a qué las consideraron así 10. En cambio, en Uruguay, utilizaron una lista de casos a ser referidos, encontrándose 11% de injustificadas a especialistas 11. Estos estudios extranjeros fueron realizados en hospitales pediátricos de tercer nivel. Por otro lado, si bien el porcentaje obtenido en este estudio no es elevado, se debe considerar que la población estudiada es mucho mayor y no se recurrió a un muestreo.
La disminución en el porcentaje de referencias injustificadas desde junio del 2 019 podría deberse a que el listado usado para esta investigación fue aprobado el 11 de junio de dicho año 12. En diciembre, llegó a 3,3%, traduciendo una probable adaptación de su uso.
Sobre las características demográficas, Llave y Rodríguez 15 analizaron todas las referencias hechas en la Región La Libertad en el año 2 012 encontrando que el 56% de referencias eran de pacientes adultos y, 16%, de adultos mayores. Sin embargo, incluyeron todos los servicios y no sólo CE. En España, Franquelo et al. 16, hallaron que el 27,6% de derivaciones hacia especialistas desde atención primaria, fueron de adultos mayores. Cabe resaltar que, en Perú, la etapa de vida adulto mayor comprende desde los 60 años 17, lo que podría contribuir al elevado porcentaje obtenido. Adicionalmente, el predominio del sexo femenino en las referencias se repite en estudios similares 9,16,18.
El distrito de SMP, al cual pertenecen 16 de los 47 EESS incluidos en el estudio, representa el mayor porcentaje de referencias injustificadas. Con respecto a las categorías, el 78,9% de referencias provinieron de EESS I-3, los cuales, según normativa del MINSA, deberían resolver los diagnósticos incluidos en el listado de la DIRIS-LN 2.
En cuanto a las especialidades de destino más frecuentes, Llanos et al. 9, encontraron que las especialidades más referidas a hospitales de la DIRIS-LN fueron Gineco-Obstetricia y Oftalmología. Mientras que, en estudios españoles, fueron Traumatología, Oftalmología y Ginecología en uno 16; y Ginecología, Oftalmología, Dermatología y Otorrinolaringología en otro 18. Los tres estudios mencionados no tuvieron en cuenta la justificación de las referencias.
Los tres diagnósticos no pertinentes más frecuentes fueron “Hipertensión Esencial”, “Lumbago no especificado”, y “Cefalea”. De Prado et al. encontraron que los diagnósticos más frecuentes derivados a especialistas desde atención primaria fueron “Revisión ginecológica”, “Disminución de la agudeza visual/ceguera” y “Otras enfermedades de la piel y tejido celular subcutáneo” 18. No obstante, en este último estudio se analizaron todas las referencias, independientemente de si fueron justificadas o no.
En la Guía de Práctica Clínica de Enfermedad Hipertensiva del MINSA -donde se explica el manejo de la hipertensión arterial según nivel de complejidad-, se indica que los hipertensos con riesgo cardiovascular (RCV) bajo o moderado e incluso con riesgo alto pero controlados, deberían manejarse en el PNA. Sólo en casos con RCV alto y no controlados, o riesgo muy alto, deberían referirse 19. En España, Martell-Claros et al., buscaron valorar la derivación del hipertenso desde atención primaria a atención especializada, obteniendo un 25,3 % de derivaciones incorrectas 20. A pesar de que sus criterios son similares con los planteados en nuestro país, se evidencia la falta de manejo de la patología en nuestro PNA.
En el caso de lumbago, no existe una guía clínica del MINSA. Sin embargo, en la literatura peruana, se encuentra la del Seguro Social del Perú (EsSalud). En ella sugieren referir a centros más complejos y especializados a aquellas lumbalgias que presenten signos de alarma 21. Sobre el diagnóstico de Cefalea, según la guía clínica del MINSA del 2006, se deberían manejar en el PNA: cefaleas agudas recurrentes, cefalea tensional, y cefalea por procesos infecciosos leves. En ausencia de respuesta al tratamiento o que la clínica oriente a otras patologías no descritas anteriormente, su referencia estaría justificada 22. En las referencias analizadas por este estudio, no se puede definir si las cefaleas o lumbalgias contaban con signos de alarma. Pero, de haber sido así, pudieron haber sido derivadas con una presunción diagnóstica más clara y, por ende, otro código CIE-10.
Dentro de las limitaciones está que, al no haber estudiado la condición final de las referencias injustificadas, no se puede saber si fueron finalmente rechazadas u observadas, pero se sabe que en el HCH prima el criterio médico al momento de aceptarlas o no. Además, existen diferentes motivos para rechazar una referencia; un diagnóstico no pertinente es solo uno de ellos.
Se utilizó la data de un año previo a la pandemia de la Covid-19; esta última generó que el servicio de CE del HCH estuviese inhabilitado en varios periodos de tiempo, por lo que se consideró que la información de los últimos dos años no sería la ideal para estudiar.
A partir de lo obtenido, consideramos pertinente recomendar: a nivel de otras DIRIS, realizar listados parecidos pues, con el de la DIRIS-LN, se evidenció una disminución de referencias injustificadas al HCH. A nivel del PNA, el poder contar con las especialidades de Geriatría o Cardiología sería idóneo, al ser especialidades con alta demanda. A su vez, actualizar y elaborar guías de práctica clínica de los problemas de salud más frecuentes, enfatizando el manejo en base a la complejidad de los EESS. Esto último debido a que algunas guías, como la de cefalea, datan del 2006. Finalmente, animamos a la realización de un estudio a mayor escala para saber si el panorama evidenciado en el presente estudio es la realidad de otras DIRIS o regiones.
En conclusión, el 8,4% de las referencias realizadas desde el PNA al servicio de CE adultos del HCH fueron injustificadas de derivarse a hospitales de la DIRIS-LN. Este porcentaje se aproxima a los estudios de Sayago Granda 7 y Pardo et al. (11. El diagnóstico no pertinente más frecuente fue Hipertensión Esencial, evidenciando su falta de manejo en nuestro PNA (sobre todo en adultos mayores).
