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INTRODUCCIÓN
La diverticulosis es la presencia de divertículos en el intestino, su hallazgo varía según la edad y zona geográfica. En la región occidental la prevalencia puede llegar a 70% en individuos mayores de 80 años. La diverticulitis es la inflamación de los divertículos, menos del 5% de pacientes con diverticulosis desarrolla esta inflamación; sin embargo, debido a que diverticulosis es un hallazgo frecuente la prevalencia de diverticulitis se mantiene alta. El 12% del total de pacientes con diverticulitis pueden complicarse y desarrollar abscesos, peritonitis purulenta o fecaloidea. (1,2
Para valorar la severidad de los pacientes con diverticulitis aguda, se utiliza la clasificación Hinchey modificada: Hinchey 0: diverticulitis aguda leve, Hinchey Ia: inflamación pericólica, Hinchey Ib: absceso pericólico confinado, Hinchey II: absceso retroperitoneal, pélvico o intraabdominal, Hinchey III: peritonitis purulenta y Hinchey IV: peritonitis fecaloidea. (3
El tratamiento va desde antibioticoterapia y reposo digestivo para los casos leves hasta procedimientos quirúrgicos en los casos complicados. El abordaje quirúrgico incluye el lavado peritoneal laparoscópico (LPL), la operación de Hartmann (OH) y la resección con anastomosis primaria (RAP). La OH es la cirugía estándar en los casos de diverticulitis aguda Hinchey III y IV (4; sin embargo, mantiene una alta tasa de morbimortalidad y solo el 60% de pacientes completan la restitución del tránsito intestinal 5,6. Estas complicaciones junto con la dificultad técnica de realizar una OH han llevado a la exploración de otros procedimientos quirúrgicos no tan invasivos como la LPL para el tratamiento del Hinchey III (7,8,9, pero los estudios difieren en sus conclusiones. El ensayo clínico LADIES 7 concluye que el LPL no es superior al OH, el ensayo clínico DILALA 8) indica que el LPL es una mejor opción y el ensayo SCANDIV 9 recomienda elegir entre el LPL o la OH sopesando las complicaciones a largo y corto plazo.
Aun cuando se recomienda individualizar el tratamiento quirúrgico a los pacientes con diverticulitis aguda Hinchey III 3, en nuestro medio no existen estudios sobre LPL como alternativa de abordaje quirúrgico. Este estudio tuvo como objetivo describir los resultados del tratamiento quirúrgico de pacientes con diagnóstico de Diverticulitis aguda Hinchey III sometidos a LPL.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos. Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años con diverticulitis aguda Hinchey III tratados con lavado peritoneal laparoscópico y que contaron con historia clínica completa para las variables estudiadas. El primer caso fue septiembre del 2004 y el último en mayo del 2015.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, comorbilidades, recuento leucocitario al ingreso del paciente, localización de la diverticulitis, antibioticoterapia instaurada, tiempo operatorio, hallazgos operatorios, complicaciones quirúrgicas, tiempo de seguimiento y mortalidad. Las comorbilidades fueron descritas haciendo uso del Índice de comorbilidad de Charlson 10, y las complicaciones quirúrgicas a través la clasificación de Clavien y Dindo 11. La información fue recopilada de las historias clínicas y almacenada en una base de datos creada en el programa MS Excel. En los datos cualitativos se determinaron frecuencias y porcentajes y en los cuantitativos, medidas de tendencia central.
La base de datos se mantuvo resguardada bajo un código encriptado al cual solo tuvieron acceso los investigadores. El estudio fue aprobado por El Comité Institucional de Ética e Investigación (CIEI) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Procedimiento quirúrgico
La técnica quirúrgica consistió en someter al paciente bajo anestesia general y colocarlo en posición supina con los brazos sujetados al cuerpo. Luego se procedió a realizar el neumoperitoneo abierto a 15 mm Hg a nivel umbilical, a este nivel se ingresó con el trócar visor de 10 mm utilizando una cámara de 30o y se revisó toda la cavidad peritoneal, posteriormente se colocó al paciente en posición de Trendelenburg y se insertaron trócares de 5 mm a nivel de ambas fosas iliacas. Se aspiró la secreción purulenta de toda la cavidad y se tomaron muestras para cultivo, luego se revisó el origen de esta secreción y se puso especial énfasis en determinar si había o no fuga del intestino, en caso hubiese fuga se procedería a resección intestinal y colostomía, luego se procedió al lavado de la cavidad abdominal por cuadrantes e interasas con aproximadamente 8 litros de cloruro de sodio al 0,9% hasta que el retorno del líquido de lavado era claro, se dejó un dren en el fondo de saco saliendo por el orificio del trócar de fosa iliaca izquierda el cual se retiró luego del séptimo día postoperatorio.
RESULTADOS
Se realizó el lavado peritoneal laparoscópico a 4 pacientes entre septiembre del 2004 y mayo del 2015.
En la Tabla 1 se muestran las características demográficas, localización de la diverticulitis, valoración según la clasificación de Hinchey y el recuento leucocitario de los pacientes. El promedio de edad fue 48 años y todos fueron de sexo masculino.
Tabla 1 Características demográficas, localización de la diverticulitis y recuento leucocitario de pacientes con diverticulitis aguda Hinchey III.
| Edad (años) | Sexo | Índice de Comorbilidad de Charlson (puntos) | Localización de la diverticulitis | Recuento leucocitario al ingreso (mm3) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | 34 | Masculino | 1 | Colon sigmoides | 12 600 |
| Paciente 2 | 44 | Masculino | 0 | Colon descendente + colon sigmoides | 15 310 |
| Paciente 3 | 48 | Masculino | 1 | Colon sigmoides | 13 100 |
| Paciente 4 | 66 | Masculino | 4 | Colon ascendente | 6 810 |
La antibioticoterapia endovenosa instaurada en 3 pacientes fue Ceftriaxona + Metronidazol y un paciente recibió Ciprofloxacino + Clindamicina. La duración promedio de la antibioticoterapia fue 14 días. El tiempo operatorio promedio fue de 2 horas y el hallazgo intraoperatorio en los cuatro pacientes fue liquido libre purulento cuya cantidad promedio fue 212,5 ml. Ningún paciente tuvo complicaciones en el postoperatorio.
Se realizó seguimiento a los pacientes durante un promedio de 30,25 meses. A los 6 meses de seguimiento, un paciente presentó dolor abdominal debido a la formación de un nuevo divertículo en una localización diferente al divertículo inicialmente intervenido, posteriormente recibió una cirugía electiva de resección y anastomosis primaria por persistencia de síntomas. Ningún paciente fue reintervenido con resección y colostomía. No hubo mortalidad.
DISCUSIÓN
En el Perú no hay estudios previos que reporten pacientes intervenidos con este procedimiento quirúrgico y el primer paciente reportado en Latinoamérica con este manejo fue en el 2011 por Pereira et al. 12. En nuestro estudio, el primer paciente fue operado en septiembre del 2004 y el último en mayo del 2015 haciendo uso de una misma técnica quirúrgica. Ninguno de los pacientes tuvo complicaciones post quirúrgicas, tampoco conversiones a cirugía abierta y la mortalidad fue 0%.
Los detractores del LPL, argumentan que este procedimiento conlleva a la formación de peritonitis, fistula fecal y formación de abscesos 13,14; sin embargo, R. Cirocchi et al., (15, en un metaanálisis que compara el lavado peritoneal laparoscópico y cirugías de resección (OH y RAP), concluyó en que el único hallazgo estadísticamente significativo en contra del uso del LPL fue el aumento en la formación de abscesos intraabdominales post operatorios dentro de los 90 días del procedimiento.
La formación de abscesos postoperatorios está relacionada con la infección de microorganismos multidrogo resistente, pacientes inmunosuprimidos, tratamiento antibiótico empírico inadecuado, contaminación durante el acto operatorio y agentes infecciosos residuales en la intervención 14. El metaanálisis de R. Cirocchi et al. (15, incluyó ensayos clínicos aleatorizados 7,8,9, que no mencionan la cantidad empleada de cloruro de sodio al 0,9% para el LPL, dejando abierta la posibilidad de que se mantengan residuos de material purulento en la cavidad peritoneal. En nuestra serie de casos se utilizó un mínimo de 8 litros de cloruro de sodio al 0,9% en cada uno de los casos, con lo cual ningún paciente presentó abscesos residuales.
Los ensayos clínicos aleatorizados mencionados (7,8,9 tampoco contemplan a la reversión de la colostomía de la OH como una reintervención quirúrgica. La reversión de la colostomía es un factor importante ya que el 40% de pacientes sometidos a la OH no completan la reversión y mantienen una ostomía por el resto de sus vidas junto con las complicaciones que esto conlleva como la dermatitis, hernias y prolapsos, además los pacientes que sí completan el restablecimiento de su tránsito intestinal post OH tienen una morbilidad y mortalidad de 41% y 10% respectivamente. 5,17,18
La OH es una cirugía técnicamente exigente que requiere un mayor entrenamiento, a diferencia del LPL que resulta una cirugía menos complicada, mejor reproducible y más factible de ejecutar. Durante el seguimiento de los casos, en promedio de 30,25 meses, ningún paciente se volvió a intervenir por alguna complicación relacionada con el LPL, estos resultados van acorde con estudios que indican que el LPL permite manejar adecuadamente a pacientes seleccionados Hinchey III. 19
Las limitaciones del estudio es que al ser de tipo descriptivo no permite realizar asociaciones entre las variables estudiadas; por otro lado, el reducido tamaño de muestra no permite hacer inferencias en nuestra población. En conclusión, a juicio de los autores, los beneficios del lavado peritoneal laparoscópico como el tiempo operatorio reducido, una estadía postoperatoria corta y una tasa baja de reintervención quirúrgica a los 12 meses no solo repercuten en la adecuada evolución postquirúrgica sino también generan calidad de vida en los pacientes intervenidos.
