Reconstrucción dentoalveolar con implantes dentales mediante la técnica de levantamiento de seno maxilar

Dentoalveolar reconstruction with dental implants using the technique of maxillary sinus lifting

 

Luis Granados-Páucar^1a, María Cristina Ikeda-Artacho^1bc, Luis Sueldo-Gálvez^1b.

¹ Facultad de Estomatología, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

^a Docente. ^b Especialidades en Cirugía Bucal y Periodoncia. ^c Doctorado en Estomatología. ^c Especialidad en Periodoncia.

 

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RESUMEN

La colocación de implantes en el sector postero superior con frecuencia debe enfrentar casos de atrofia de reborde maxilar y neumatización del seno maxilar, para los cuales una de las técnicas hoy en día empleada es la elevación del piso del seno maxilar mediante el aumento vertical del piso antral. Se reporta el caso de un paciente femenino de 60 años con exodoncias previas, diagnóstico de edentulismo parcial bimaxilar y neumatización del seno maxilar derecho. Se realizó como tratamiento el levantamiento del seno maxilar y la colocación de implantes a nivel postero superior izquierdo empleando la técnica mencionada. Se describe y documenta la premedicación quirúrgica, el momento operatorio, postoperatorio y el seguimiento exitoso del caso luego de seis meses del tratamiento.

PALABRAS CLAVE: Seno maxilar, cirugía, implante dental, reconstrucción dentoalveolar, levantamiento deseno maxilar, aumento de piso de seno maxilar.

 

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SUMMARY

The placement of implants in the posterior superior areaof the mouth often has to face cases of maxillary ridge atrophy and pneumatization of the maxillary sinus, for which one of thetechniques actually used is the elevation of themaxillary sinus floor by vertical increase of the antral floor.It is reported the case of a female patient of 60 years old with previousextractions, bimaxillarypartial edentulismdiagnosis and pneumatization of the right maxillarysinus. Treatment was performed at the left posterior superior area for sinus lift and implant placement using the above technique. It is described and documented surgical pre ation, surgical approach, postoperative conditions and the successful follow up of the case after sixmonths of the theraphy.

KEYWORDS: Maxillary sinus, surgery, dental implant, dentoalveolarreconstruction, sinus lift, sinus floor augmentation.

 

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INTRODUCCION

La instalación de implantes dentales en el sector postero superior de la cavidad bucal con frecuencia se ve complicada por la atrofia del reborde maxilar (1).

Las técnicas hoy en día empleadas en la colocación de implantes sobre rebordes atróficos del sector postero superior consideran, desde el uso de implantes de menor longitud y de mayordiámetro, hasta tratamientos quirúrgicos como el levantamiento del seno maxilar o, más precisamente, la elevación del piso del seno maxilar mediante el aumento vertical del piso antral(1-3).

La técnica de levantamiento del seno maxilar fue inicialmente descrita en1977 por Tatum, a partir de un acceso crestal mediante osteotomía (4). Es un método indirecto de abordaje del seno - conocido también como técnica aseno cerrado -que fue perfeccionado por R Summers, quien propuso el uso de osteóstomos de punta roma (5). Por otro lado, en 1980 P Boyne y R James emplearon el abordaje por la pared lateral del seno (antrostomía)(6). Desde entonces, se han presentado numerosas revisiones de ambas técnicas quirúrgicas comparando su eficacia y evidenciándose éxito clínico para ambos procedimientos(7-9).

Una revisión de la literatura muestra también el uso de diferentes tipos de biomateriales para el relleno del seno maxilar (10-16).

La elevación del piso del seno maxilar permite crear suficiente cantidad y calidad de hueso, de modo tal que, al aumentar el volumen de altura de la cresta ósea alveolar por su base, permita la estabilidad primaria requerida para la colocación de implantes (17).

La antrostomía tiene dos variantes: (a) La técnica en dos pasos, en la que se colocan los implantes después de 3 a 8 meses de realizada la cirugía de levantamiento de seno maxilar(6) y, (b) la técnica de un solo paso, en la cual se colocan los implantes en el mismo acto quirúrgico (18). La decisión depende del espesor del hueso inferior al piso del seno maxilar, según la recomendación presentada por Hunt y Jovanovic ( Tabla 1)(19).

 

Estos estudios señalan que la osteotomía se recomienda cuando existe más de 6 mm. de hueso residual y se requiera de hasta 3-4 mm. de incremento. En los casos de reabsorción más avanzada donde se requiera formar mayor espesor óseo, se prefiere la antrostomía de uno o dos pasos, de acuerdo a lo arriba descrito.

El levantamiento del seno maxilar mediante abordaje lateral es la técnica que permite lograr los aumentos más importantes en altura ósea. Esta técnica consiste en llevar parte de la cortical vestibular del seno maxilar hacia la zona oclusal del mismo, con el propósito de convertirla en el nuevo piso del seno maxilar y obtener mayor tamaño vertical de reborde maxilar. Ello contribuye a asegurar la estabilidad primaria del implante, con la posibilidad de que sea de mayor longitud (21-23).

 

REPORTEDE CASO

Paciente de 60 años de edad, sexo femenino, en buen estado de salud general. Refiere haberse realizado con anterioridad las exodoncias de las piezas ausentes en ambos maxilares, sin complicaciones.

Al examen clínico intrabucal se verifica ausencia de piezas dentarias 1.6, 2.4-2.7, 3.6, 3.7, 4.4, 4.6 y 4.7.

Los exámenes auxiliares de laboratorio indicados fueron hemograma completo, perfil de coagulación, perfil lipídico, dosaje deglucosa, pruebas de VIH y VDRL; sus resultados fueron no contribuyentes.

El estudio imagino lógico incluyó seriada radiográfica, tomografía ( figura 1, figura 2, y figura 3) y fotografías clínicas. En la figura 1 la tomografía helicoidal muestra los cortes a nivel de los implantes a colocar. La figura 3 muestra una imagen radiopaca a nivel del seno maxilar izquierdo, que motivó una interconsulta con la especialidad de otorrinolaringología a fin de descartar sinusitis. La radiografía panorámica de la figura 1dindica la posición del nervio dentario inferior de ambos lados, contribuyendo a garantizar una instalación de implantes más segura.

 

 

 

El diagnóstico del caso consideró edentulismo parcial bimaxilar y neumatización de seno maxilar derecho, por lo cual se estableció como plan de tratamiento el levantamiento del seno maxilar, la colocación de implantes a nivel postero superior izquierdo y la colocación de implantes bilaterales en maxilar inferior.

En la fase preoperatoria se prescribió Dexametasona 4 mg. y Keterolaco 60 mg., vía intramuscular. A nivel local se realizó un enjuagatorio con gluconato de clorhexidinaal 0,12% como protocolo previo al abordaje quirúrgico.

El acto operatorio se llevó a cabo bajo anestesia local infiltrativa a nivel de las piezas posteriores del cuadrante superior derecho. Se empleó una incisión para crestal del reborde alveolar a nivel de piezas 2.42.7. En la figura 4, figura 5 y figura 6 se muestran el levantamiento del seno maxilar izquierdo. La figura 5 muestra la preparación de una ventana a nivel vestibular del seno maxilar izquierdo, la cual se convierte en nuevo piso del seno en la figura 6, junto al decolado de la membrana schneideriana.

 

 

 

 

 

La secuencia de colocación de implantes a nivel de piezas 2.4, 2.5 y 2.6 se muestra en la figura 4, figura 5, figura 6, figura 7 y figura 8. La figura 7 corresponde a la preparación de sitios receptores de implantes, considerando la búsqueda de paralelismo entre estos.

 

 

En la figura 8 se aprecia la instalación inicial de forma parcial de los implantes, enterrando solo la porción incluida en hueso. A continuación, en la figura 9 el seno maxilar es rellenado con hueso artificial para, finalmente, terminar de enterrar los implantes. La figura 10 muestra la instalación completa de los implantes superiores y el aumento de relleno óseo para cubrir el defecto del seno maxilar. La cirugía superior concluye con la sutura del colgajo, de vestibular a palatino ( figura 11).

 

 

 

Un decolaje inferior permitió también la colocación de los implantes a nivel de las piezas 3.6, 4.6 y 4.7.

La figura 12 corresponde a un control radiográfico realizado a los 6 meses de colocados los implantes.

 

La medicación postoperatoria consistió en 500 mg. de amoxicilina vía oral cada 8 horas por 10días, 4 mg. de dexametasona y 60 mg. de ketorolaco víaintramuscular cada 12 horas por 2 días y, a partir del tercerdía, 20 mg. de ketorolaco tabletas vía oral condicionado al dolor. Asimismo, se acompañó un control químico de placa con la prescripción de enjuagatorios de gluconato de clorhexidinaal 0,12% a partir del tercer día postoperatorio durante 7 días. Las indicaciones postoperatorias incluyeron dieta blanda libre de cítricos, ají y alimentos condimentados, así como reposo físico por 48 horas.

Seis meses después del tratamiento quirúrgico, la evaluación clínica y la evaluación radiográfica de la figura 12 evidencian formación ósea a nivel del seno maxilar y osteointegración de los implantes. Se verificó ausencia de movilidad patológica, dolor, pérdida periimplantaria menor a 1,5 mm., así como ausencia de sangrado y supuración de los tejidos blandos periimplantarios.

 

DISCUSION

La pérdida de altura vertical del hueso y la neumatización del seno maxilar muchas veces limita la colocación de implantes dentales en la zona posterosuperior de la boca. La literatura ofrece varias técnicas quirúrgicas empleadas con la finalidad de abordar esta zona anatómica y aumentar la altura de huesodisponible para la colocación de los implantes. El reporte de caso corresponde al uso de la técnica de aumento vertical del piso antral a partir del abordaje por la pared lateral del senomaxilar (antrostomía).

De acuerdo al 6th.European Workshop on Periodontology (2008), las complicaciones más frecuentes del aumento de piso antral son perforación de la membrana sinusal, infección del injerto y pérdida ósea capaz de inhabilitarla colocación de implantes (24); ninguna de estas se reporta para este caso clínico.

Este consenso señala también que cuando la altura del hueso residuales mayor a 6 mm, un 17% de los sujetos sometidos a aumento de hueso mediante el abordaje lateral experimentan pérdida del implante en los 3 primeros años (24); este caso presenta un espesor de hueso del piso del senomaxilar de hasta 6 mm.

Lamás reciente evaluación del caso corresponde a los seis meses(Figura 12), verificándose que cumple con los criterios de éxitomás frecuentemente utilizados para evaluar la fase quirúrgica de colocación de implantes según lo descrito en una revisiónsistemática realizada el 2012 por Papaspyridakosy col., que incluye: en el nivel implantario,ausencia de movilidad, dolor, radio lucidez y pérdida ósea periimplantaria de hasta1,5 mm.; y, en el nivel de los tejidos blandos periimplantarios,ausencia de sangrado y supuración (25). Sin embargo, queda por reportarla evaluación a nivel técnico de la rehabilitación, así como la función y estética lograda luego de la misma;incluso actualmente la satisfacción y confort del paciente vienen siendoconsiderados como criterios de éxito del tratamiento utilizando el complejo implantario-rehabilitador. Se considera también las conclusiones del Proceedings of the 3rd. European Workshop on Periodontology(26), en donde se especifica que el implante no debe provocar reacción alérgica, tóxica o infecciosa, ofrezca soporte para una rehabilitación funcional, no muestre signos de fractura o incurvación, ni movilidad a la exploración manual, ni radiolucidez a la evaluación radiográfica; así como los criterios expuestos por Sáenzel 2013 (27).

CONCLUSIONES

La formación ósea, oseintegración y condiciones de tejidos blandos alcanzadas a los seis meses de colocación de los implantes cumplen con los criterios de éxito utilizados en la actualidad para la evaluación de los implantes en su fase quirúrgica (24-28). Este reporte de caso corresponde a un caso exitoso de uso de la técnica de levantamiento de seno maxilar y la reconstrucción alveolar con implantes en el maxilar superior mediante el abordaje lateral. Se requiere mayor tiempo de seguimiento del caso para la evaluación del complejo implanto-rehabilitador.

 

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Correspondencia:

María Cristina Ikeda Artacho
Correo electrónico: maria.ikeda@upch.pe

 

Recibido:03/05/2014
Aceptado: 10/08/2014