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Revista Estomatológica Herediana

Print version ISSN 1019-4355

Rev. Estomatol. Herediana vol.26 no.4 Lima Oct. 2016

 

ARTÍCULOS DE  REVISIÓN

 

Alternativas clínicas para el tratamiento de dientes traumatizados con rizogénesis incompleta: una visión actualizada.

Clinical alternatives for treatment of traumatized immature teeth : an update review.

 

Andrea Cardoso Pereira 1,a, Daniel Rodrigo Herrera Morante 1,b, Ana Carolina Correia Laurindo de Cerqueira Neto 1,a, Juliana Yuri Nagata 2, Thiago Farias Rocha Lima 3, Adriana de Jesus Soares 1,c

1 Departamento de Odontología Restauradora, Área de Endodoncia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba -São Paulo, Brasil.
2 Profesora Adjunta del Área de Endodoncia de la Universidade Federal de Sergipe, Lagarto – Sergipe, Brasil.
3 Profesor Adjunto del Áres de Endodoncia de la Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa – Paraíba, Brasil.
a Doctoranda en Clínica Odontológica; b Investigador de Pós-Doctorado, Doctor; c Profesora Adjunta.

 


RESUMEN

La necrosis pulpar en dientes con ápice abierto representa un desafio al tratamiento endodóntico. Esto debido a que la anatomía radicular se encuentra parcialmente formada, con ápices abiertos, paredes radiculares finas y frágiles, así como la longitud radicular reducida. En estas situaciones, cuatro opciones de tratamiento están disponibles: 1) Apexificación con renovación periódica de medicación intraconducto (MIC), hasta que sea posible observarradiográficamente el cierre apical; 2) Apexificación sin renovación de MIC; 3) Confección de una barrera apical utilizando agregado de trióxido mineral (MTA) o Biodentine; 4) Revascularización pulpar. El endodoncista debe estar atento a la evolución tanto de las técnicas de tratamiento como de los materiales dentales, conociendo sus indicaciones y limitaciones. Este artículo llevó a cabo una revisión de la literatura sobre las diferentes formas de tratamiento en casos de dientes traumatizados con rizogénesis incompleta y necesidad de tratamiento endodóntico por necrosis pulpar, indicando las ventajas, desventajas y limitaciones de cada una.

PALABRAS CLAVE: Apexificación, hidróxido de calcio, materiales biocompatibles.

 


SUMMARY

Necrotic pulp of teeth with open apex leads to challenges in endodontic treatment because the anatomy of the root canal is incompletely formed with widely open apex, root walls thin and fragile and reduced root length. In these situations, four treatment options are available: 1) Apexification with periodic exchanges of intracanal medication (ICM), until radiographic evidence of apical closure; 2) Apexification without exchanges of ICM; 3) Apical barrier using mineral-trioxide-aggregate (MTA) or Biodentine; 4) Pulp revascularization. The endodontist should be attentive to the evolution of treatment techniques and dental materials, with their limitations and directions. This article reviews the literature on the different forms of treatment in cases of traumatized immature teeth, indicating the advantages, disadvantages and limitations of each one.

KEY WORDS: Apexification, calcium hydroxide, biocompatible materials.

 


INTRODUCCIÓN

Cuando un diente permanente inmaduro se ve afectado a nivel pulpar/periapical por un traumatismo dental, el tratamiento se presenta como un desafío para el endodoncista (1). La mayoría de los traumatismos dentales se producen en el grupo de edad comprendido entre los 7 y 10 años, cuando aún la raíz no alcanzó su desarrollo completo (2). Los dientes permanentes jóvenes sin pulpa vital a menudo tienen paredes delgadas y frágiles, por lo que es difícil lograr la instrumentación eficiente y obtener el sellado apical adecuado (3). Adicionalmente, las paredes delgadas del conducto radicular pueden predisponer estos dientes a fracturas (2).

Las opciones de tratamiento tradicionales incluyen apexificación con la utilización de medicación intraconducto (MIC) de hidróxido de calcio (Ca(OH)2), o la colocación del agregado de trióxido mineral (MTA) o Biodentine (Septodont, Saint-Maur-desFossés, Francia) como barrera apical antes de obturar el sistema de conductos radiculares (4). Sin embargo, estas opciones de tratamiento requieren un pronóstico a largo plazo debido a las paredes de dentina delgadas, ápice no formado completamente y, en algunos casos, raíces cortas (5,6). Evaluar la posibilidad de extracción dental y sustitución por implante o prótesis fija está descartada debido a la etapa de dentición mixta y el continuo desarrollo cráneo-esquelético (6). En la última década, la revascularización pulpar fue preconizada como una nueva opción de tratamiento para estos casos, promoviendo el desarrollo radicular en dientes inmaduros (7).

El objetivo de este de esta revisión de literatura fue detallar las diferentes formas de tratamiento en casos de dientes con rizogénesis incompleta, indicando las ventajas, desventajas y limitaciones de cada una.

REVISIÓN DE LITERATURA

Apexificación con renovación periódica de MIC

La apexificación consiste en estimular la formación de una barrera calcificada en el ápice de un diente con necrosis pulpar y que no completó la formación radicular. Esta barrera puede estar compuesta por dentina, cemento, hueso, u osteodentina. Para obtener el estímulo necesario para la formación de la barrera apical deben ser colocados materiales inductores dentro del conducto radicular (8,9). Este protocolo de tratamiento no debe confundirse con apicogénesis, que es el tratamiento de un diente vital, cuyo objetivo principal es estimular el desarrollo fisiológico de la raíz y la formación del ápice (10).

El uso de MIC a base de Ca(OH)2, inicialmente descrita por Frank (3), es una opción bastante común para apexificación, esto debido a las propiedades antibacterianas del Ca(OH)2, así como por su alcalinidad, estimuladora de la calcificación apical. El Ca(OH)2 puede estar asociado con diferentes vehículos, lo que cambia su solubilidad, viscosidad y la capacidad de disociación de los iones de calcio e hidroxilo. Cuanto menor sea la viscosidad de la suspensión, mayor será su disociación. La utilización de vehículos viscosos puede prolongar la acción del Ca(OH)2, disminuyendo la necesidad de renovaciones durante el tratamiento (11).

La eficacia de la MIC de Ca(OH)2 depende del grado de disociación y difusión de los iones calcio e hidroxilo, así como del tiempo de permanencia dentro conducto radicular. No existe consenso sobre por cuánto tiempo la MIC de Ca(OH)2 permanece activa, es decir, no hay manera de determinar con certeza cuántas renovaciones y a cada cuánto tiempo serán necesarias para obtener la formación de la barrera apical. Por lo general, la primera renovación se lleva a cabo 30 días después de la colocación inicial. Seguidamente, las renovaciones se realizan cada 3 o 6 meses, hasta que radiográficamente pueda observarse evidencia de la formación de la barrera de tejido mineralizado (10).

El uso de esta MIC, sin embargo, tiene algunas desventajas tales como el largo tiempo necesario para obtener la barrera calcificada (6 a 24 meses), la necesidad de múltiples renovaciones, la imprevisibilidad de cierre apical y el debilitamiento de las ya frágiles paredes de la raíz, esto como resultado de las renovaciones (6,12,13). Otro efecto no deseable es la naturaleza irregular y porosa de la barrera mineralizada formada cuando se utiliza Ca(OH)2 (14).

Apexificación sin renovación de MIC

Una alternativa prometedora para lograr apexificación es la mezcla de Ca(OH)2 con gel de clorhexidina al 2% y óxido de zinc, preconizada por el Área de Endodoncia de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP). Esta opción de MIC es de bajo costo, fácil de usar y de alta radiopacidad. Adicionalmente, no son necesarias las renovaciones periódicas, sin que esto afecte la formación de la barrera apical (15). Con la permanencia de la MIC dentro del conducto radicular por largos períodos de tiempo sin la necesidad de renovación, se elimina la posibilidad de debilitar la estructura dental remanente (16).

La combinación de clorhexidina con Ca(OH)2, resulta en un aumento de la acción bactericida de la MIC, esto debido al amplio espectro antibacteriano de la clorhexidina. Otra gran ventaja es el efecto antibacteriano residual de la clorhexidina, conocido como substantividad, lo que permite que se mantenga actuando sobre las bacterias por periodos prolongados de tiempo (17). Es posible afirmar que la clorhexidina no altera el pH del Ca(OH)2, manteniendo así la actividad antimicrobiana referente a los iones hidroxilo (18). Adicionalmente, según Gomes et al., (19), la MIC conteniendo gel de clorhexidina al 2% es capaz de difundirse a través de la dentina, permitiendo alcanzar la superficie externa de la raíz.

El óxido de zinc es utilizado en esta pasta con el fin de aumentar la consistencia de la misma y promover la radiopacidad necesaria para facilitar el control de la obturación completa del conducto radicular con la MIC. Esta sustancia es de constitución inorgánica, químicamente inerte, insoluble en alcohol y en agua, es ligeramente antiséptica y biocompatible (15). La figura 1 (A-D) muestra la inserción de esta MIC dentro del conducto radicular y la radiografía final después de la restauración del diente.

 

Barrera Apical com MTA o Biodentine

Torabinejad et al., (20) desarrollaron el MTA para ser utilizado inicialmente en casos de perforaciones radiculares, posteriormente otras aplicaciones clínicas fueron relatadas en endodoncia con resultados alentadores. Este material presenta diferentes características físicas y químicas cuando es comparado con cualquier otro material utilizado hasta ese momento, así como una alta biocompatibilidad (21) y por muchos años viene siendo el material más indicado para ser utilizado como tapón o plug apical (22).

Shabahang et al., (23) demostraron la formación de una barrera apical consistente cuando es utilizado el MTA como tapón apical en un modelo experimental in vivo con ápice abierto. A partir de entonces, los estudios han confirmado el éxito de los resultados clínicos, incluyendo la reparación de lesiones periapicales existentes en dientes inmaduros que fueron tratados con tapón apical de MTA (24,25).

El MTA tiene ventajas sobre el Ca(OH)2cuando se utiliza en procedimientos de apexificación, tales como reducción del número de consultas para completar el tratamiento, formación de una barrera apical más predecible y disminución de la necesidad de seguimiento prolongado del paciente. La desventaja de esta técnica, al igual que sucede con el Ca(OH)2, es que sólo se cubre la abertura apical y no se estimula el desarrollo de la raíz (23). Importante resaltar que, independientemente de la técnica utilizada, un paso crítico en el tratamiento de los dientes despulpados con ápice abierto es conseguir una correcta limpieza y desinfección del conducto radicular (22).

A pesar de la eficacia de MTA como barrera física en los casos de apexificación, este material tiene algunas desventajas tales como el largo tiempo de fraguado, el alto costo, dificultades de manejo clínico y propiedades antibacterianas no del todo claras (26-28). Para superar estos problemas, fue lanzado un nuevo biomaterial, llamado Biodentine, compuesto por silicato tricálcico(3CaO·SiO2), carbonato de calcio (CaCO3) y dióxido de zirconio (ZrO2), y una porción líquida conteniendo cloruro de calcio (CaCl2, 2H2O); contando con propiedades mecánicas similares a la dentina. Este material tiene un tiempo de fraguado de alrededor de 12 minutos y una buena capacidad de sellado (28,29); otros estudios han demostrado que Biodentine puede ser una alternativa eficaz al MTA en la formación de la barrera apical en los casos de apexificación (28,30, 31).

A pesar de que puede lograrse el éxito en apexificación utilizando la renovación de MIC, tapón apical de MTA o Biodentine, estos tratamientos no promueven la continuación del desarrollo de las raíces, dejando las paredes dentinárias delgadas y propensas a fractura (32). Por este motivo, existe una permanente necesidad para el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas con bases biológicas, que ofrezcan potencial para la continua formación de tejido mineralizado en dientes permanentes con necrosis pulpar y rizogénesis incompleta (33).

Revascularización pulpar

Evidencia clínica reciente muestra a la revascularización pulpar como una alternativa prometedora para dientes con rizogénesis incompleta y necrosis pulpar. La revascularización pulpar puede restaurar la funcionalidad apical, incluso en la presencia de infección perirradicular (34,35). Una de las grandes ventajas de esta terapia es aumentar la longitud de la raíz asociada con la deposición de tejido mineralizado en las paredes del conducto radicular (36). Desde este punto de vista, viene siendo propuesta como la terapia más indicada y primera opción de tratamiento para la apexificación (35).

Aunque el concepto de revascularización se remonta a la década del 60 (37.38), el protocolo de revascularización para dientes con rizogénesis incompleta fue introducido por Banchs y Trope en el año 2004 (40) como un cambio de paradigma para estos casos. En el proceso de revascularización, la descontaminación del conducto radicular es una condición sine qua non para la formación de nuevo tejido. Así, si el conducto radicular es descontaminado correctamente, si se crea una matriz, estructura o scaffold que promueva el crecimiento del tejido, y se sella el acceso coronario de manera efectiva, la revascularización puede producirse de manera similar a lo que ocurre en los casos de avulsión de dientes inmaduros (33,40). Por otro lado, si la contaminación bacteriana persiste posiblemente será la causa principal del fracaso de la revascularización de la pulpa (40). Por todo esto, podemos definir la revascularización pulpar como la invaginación de células indiferenciadas de la región apical de dientes de pacientes jóvenes con ápice abierto (41).

El concepto de la revascularización, como una alternativa para la apexificación,puede ser más predecible en dientes traumatizados cuando radiográficamente es posible observar un ápice con diámetro mayor a 1,1-1,5 mm (34). La contaminación bacteriana es eliminada con abundante irrigación asociada con la inserción de una MIC compuesta principalmente de una pasta triple de antibióticos y la estimulación de un coágulo de sangre que funcionará como scaffold para el crecimiento del nuevo tejido (42,43).

En algunas situaciones, puede que no sea posible la inducción del sangramiento a través de foramen apical. Frente a esta situación, la utilización de plasma rico en plaquetas (PRP) ha sido estudiada, mostrando un gran potencial para utilización como scaffold para la revascularización (44,45). El PRP tiene un volumen de plasma autólogo con altas concentraciones de plaquetas y de factores de crecimiento que promueven la proliferación de células madre (46,47). Los factores de crecimiento liberados por el PRP juegan un papel importante en los procesos de mitogénesis, quimiotaxis, diferenciación y metabolismo celular (44). El plasma rico en fibrina (PRF), concentrado de plaquetas de segunda generación, también viene siendo estudiado. El PRF funciona con un depósito para la liberación lenta y continua de factores de crecimiento durante un período de 7-14 días (48,49). La necesidad de colecta de sangre en pacientes jóvenes, equipo especial y alto costo del tratamiento podrían ser considerados como desventajas de esta terapia. Sin embargo, en base a estudios clínicos y radiográficos, estos materiales son una importante opción en casos en los que la inducción del sangramiento no tuvo éxito (47,50,51).

Considerando la importancia de la eliminación de bacterias y de la característica polimicrobiana de la infección pulpar, es importante asociar un protocolo terapéutico (irrigación con propiedades antimicrobianas y MIC con antibióticos) que alcancen la descontaminación antes de la obturación del conducto radicular (52,53). Para el sellado, se han empleado el MTA y Biodentine, mostrándose bastante adecuados y bien tolerados por los tejidos periapicales (24). Entre las ventajas de la revascularización, se pueden mencionar: a) menor tiempo clínico, ya que es posible completar el tratamiento en una o dos sesiones después del control de la infección; b) presentar un análisis costo-beneficio favorable debido a que no se requieren muchas visitas o materiales adicionales; c) engrosamiento y consecuente fortalecimiento de las paredes de la raíz (34). La figura 2 y la figura 3 ilustran un caso en el que el diente 21 sufrió luxación extrusiva y fractura coronal, diagnosticado con necrosis pulpar, presencia de absceso periapical agudo y donde fue realizado el protocolo de revascularización pulpar.

 

DISCUSIÓN

La necrosis pulpar es una complicación importante en los casos de traumatismo dental. Cuando esto sucede en un diente permanente joven con ápice abierto, donde el desarrollo de la raíz y el cierre apical no se han completado (1), es entonces necesario poner en práctica la terapia de apexificación. Los protocolos de apexificación tienen como finalidad inducir la formación de una barrera de tejido duro calcificado en el extremo apical de la raíz, para obtener la obturación final del conducto radicular.

Durante mucho tiempo, el Ca(OH)2 fue el único material utilizado en el procedimiento apexificación (12). Existen varias desventajas en los protocolos que utilizan MIC de Ca(OH)2: el tratamiento involucra numerosas visitas durante un período prolongado de tiempo; pérdida de obturaciones temporales y la consecuente reinfección; imposibilidad de llevar a cabo una restauración permanente (54). En estudios retrospectivos, fracturas radiculares cervicales ocurrieron en los dientes durante o después del tratamiento con MIC de Ca(OH)2 debido a las paredes dentinárias finas de dientes jóvenes y la estructura dental debilitada inducida por el propio Ca(OH)2 (13,55). Incluso, después de obtenida la apexificación, la barrera inducida por el Ca(OH)2, se presenta a menudo incontinua y porosa (55).

Diversos estudios demuestran la eficacia del MTA cuando se utiliza en procedimientos de apexificación. Pradhan et al., (56) compararon el tratamiento de dientes con rizogénesis incompleta utilizando Ca(OH)2 o MTA, encontrando que el tiempo total del tratamiento y el tiempo medio necesario para la formación de la barrera biológica fue mucho menor en los pacientes tratados con MTA. Cuando es evaluado el tiempo de reparación de lesiones periapicales no hubo diferencia entre los dos protocolos. El Meligly y Avery (57) por medio de seguimiento clínico y radiográfico de dientes tratados con MTA, observaron ausencia de síntomas clínicos y la formación de un nuevo tejido duro, concluyendo que el protocolo con MTA es efectivo para los procedimientos de apexificación por ofrecer la obliteración completa del conducto radicular durante su colocación inicial. Por otro lado, Annamalai y Mungara (8) evaluaron la eficacia del MTA en dientes permanentes jóvenes con ápice abierto y concluyeron que había una tasa de éxito del 100%, tanto clínica como radiológicamente después de 12 meses de seguimiento. Sin embargo, el MTA también tiene algunas limitaciones al no proporcionar un refuerzo de las paredes dentinárias del conducto radicular, alto costo, tiempo de fraguado alto y la ausencia de un disolvente conocido en caso de ser necesaria su remoción (1,58).

La combinación de Ca(OH)2, gel de clorhexidina al 2% y el óxido de zinc también ha sido descrita en la literatura para apexificación, mostrando resultados prometedores (15,16,59,60). El protocolo preconizado por el Servicio de Traumatología de la FOP-UNICAMP, basado en la utilización de esta pasta sin renovaciones periódicas y sellado coronal, ha demostrado éxito clínico y radiográfico para dientes permanentes jóvenes con ápice abierto traumatizados (59). La gran ventaja de este protocolo es que no requiere de renovaciones periódicas y la pasta no sufre disolución durante el proceso de apexificación (16). Es probable que el Ca(OH)2se presente completamente reabsorbido y solamente observemos radiográficamente el óxido de zinc. Esta sustancia proporciona el sellado físico del conducto radicular, previniendo la reinfección y proporcionando un medio ideal para la reparación de los tejidos periapicales y la formación de una barrera mineralizada.

En la última década, el procedimiento de revascularización se ha convertido en una alternativa para los casos de dientes con rizogénesis incompleta con la propuesta de promover la continuidad en la formación de tejido duro y crecimiento de las raíces, lo que permite un mayor desarrollo y fortalecimiento de la estructura dentaria (61). Esta terapia ofrece ventajas sobre la apexificación convencional con la utilización de MIC, tales como el fortalecimiento de la raíz debido al engrosamiento de las paredes de dentina, aumentar el desarrollo radicular, lo que reduce el riesgo de fractura y la facilidad en obtener el sellado apical (62). Sin embargo, hay algunas limitaciones a ser consideradas en este enfoque, tales como la necesidad de sangrado en el espacio del conducto radicular, y el hecho de que esta opción de tratamiento no se recomienda en los casos en los que sea necesaria la colocación de un retenedor intraradicular (58,63).

Jeeruphan et al. (61) compararon los tratamientos de revascularización con pasta de triple antibiótica como MIC y apexificación con Ca(OH)2 o MTA. La revascularización presentó significativamente mayor crecimiento de las raíces en longitud y grosor, en comparación con el Ca(OH)2 y MTA, así como tasa de supervivencia del 100% de los dientes tratados, mientras que el Ca(OH)2 y MTA mostraron una tasa de 77,2% y 95% respectivamente. Aggarwal et al., (58) compararon el proceso de apexificación con MIC de Ca(OH)2 y la revascularización en el mismo paciente en dos dientes diferentes, encontrando que después de 24 meses de seguimiento, el diente tratado con revascularización mostró elongación de la raíz y el cierre apical, no observado en el caso del diente tratado con MIC. Nagy et al., (64) también compararon los protocolos de apexificación con MTA y la revascularización. Después de un período de 18 meses de seguimiento, la mayoría de los casos mostraron evidencia radiográfica de la reparación periapical. El grupo tratado con revascularización mostró un aumento progresivo del grosor y la longitud de la raíz y un diámetro apical reducido.

Existen algunas complicaciones clínicas en el procedimiento de revascularización pulpar. Una de ellas es la discromía dental causada por el uso de la pasta triple-antibiótica, esto debido a la presencia de la minociclina en su composición. Sato et al., (65) y Hoshino et al., (66) identificaron a la minociclina como la responsable por la pigmentación, sugiriendo su sustitución por amoxicilina, cefaclor o fosfomicina. Dabbagh et al., (67), después de observar el oscurecimiento en algunos casos clínicos, insertaron la pasta triple-antibiótica por debajo de la unión cemento-esmalte, y reemplazaron la minociclina por cefaclor, el resultado fue la ausencia de descoloraciones dentales, al mismo tiempo que la infección fue controlada.

Otra complicación puede estar relacionada con la inducción del coágulo de sangre. La presencia del coágulo garantiza la migración de células a lo largo del conducto. Su ausencia puede afectar negativamente el tratamiento (40,67). Una técnica que ha demostrado ser útil en la inducción de hemorragia es la sobre-instrumentación con el uso de una lima en solución de EDTA. Otra complicación que puede ocurrir es que el MTA pueda obstruir el conducto radicular (67), por lo que se recomienda la utilización de una barrera reabsorbible para actuar como una base para la colocación del MTA; barreras reabsorbibles que se han mostrado eficaces son Colla Plug y Colla Cote (Integra Life Sciences Corporation, NJ, EUA) (68). La inserción de este material sirve como una matriz absorbible que permite la condensación del MTA (67). Sin embargo, el factor más importante para el éxito de la terapia de revascularización pulpar es controlar eficazmente la infección del conducto radicular (69). Lin et al., (70) reportaron un caso de fracaso de la revascularización del tejido en el conducto radicular debido a la presencia bacterias en la parte apical y no en la parte coronal del conducto, y biofilm en los túbulos dentinários y en la luz del conducto. Los casos de fracaso en la revascularización pulpar podrían estar asociados a la falta de desinfección mecánica del conducto radicular (70).

Teniendo en cuenta las opciones de tratamiento para los dientes inmaduros, vemos la tendencia en la terapia de revascularización como el tratamiento más adecuado. Basados en la revisión realizada podemos concluir que el tratamiento de dientes con rizogénesis incompleta continúa siendo un desafío para el cirujano-dentista. El profesional debe estar atento a la evolución de las técnicas, conocer las limitaciones, así como las ventajas y desventajas de cada protocolo, con el fin de explicar al paciente cuál es la mejor opción en cada caso y qué riesgos y beneficios pueden ofrecer.

 

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Declaración de financiamiento de conflictos de intereses: El estudio fue financiado por los autores; declaran no tener conflictos de intereses.

 

Correspondencia:

Daniel R. Herrera M.
Correo electrónico:
dani_hm76@hotmail.com

 

Recibido : 28-04-2016
Aceptado: 08-01-2017