INTRODUCCIÓN

Un paciente especial es aquel que presenta síntomas y signos que lo alejan de la normalidad, que puede estar médicamente comprometido, o que pueda tener una condición especial física, psíquica, sensorial o tras-tornos del comportamiento¹.

Debemos considerar la posible relación entre el tratamiento dental y la enfermedad presente, evaluar la dificultad del manejo (tanto desde el punto de vista de conducta como de la técnica odontológica), y por supuesto, las lesiones relacionadas con el tratamiento médico recibido, como podrían ser las derivadas por radioterapia o por los medicamentos prescritos ².

En esta categoría, también se incluyen enfermedades o condiciones que afectan solamente el complejo orofacial, como por ejemplo la dentinogénesis imperfecta, amelogénesis imperfecta, cáncer bucal o fisura labio alveolo palatina^3,4.

En el Perú, el 10,4% de la población presenta alguna discapacidad física y/o mental. Afecta con mayor prevalencia a los mayores de 60 años (40,52%), se-guido de los de 30 a 59 años (34,69%), de 0 a 17 años (14,34%) y de 18 a 29 años (10,45%). Existe una mayor prevalencia en las mujeres (57%) que en los hombres (43%). De toda la población que presenta alguna discapacidad, el 81,5% tiene solo una y el 18,5% tiene dos o más ⁵.

La incidencia de enfermedades crónicas se incrementa con la edad. En los Estados Unidos, en el segmento de mayores de 65 años, casi un cuarto de ellos, toma uno o dos medicamentos prescritos, y casi cuatro de cada diez personas (36,7%) toman cinco o más medicamentos. Por eso es importante entender, cómo el diagnóstico y el plan de tratamiento médico se interrelacionan con el diagnóstico y tratamiento dental^6,7,8,9.

Los fármacos prescritos por el médico tratante, pueden interferir con el tratamiento estomatológico o pueden provocar alteraciones en la cavidad bucal, tal es el caso del tratamiento con anticoagulantes o con bifosfonatos, por ejemplo¹⁰.

Son cuatro las mayores causas de muerte por enfermedades no trasmisibles (ENT): las afecciones cardiovasculares, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y diabetes que corresponden al 82% del total. En el Perú, la probabilidad de morir de una de estas cuatro principales ENT entre los 30 y 70 años se estima en un 11,2% ^11,12,13.

Las ENT evolucionan lentamente y no se trasmiten de persona a persona. Afectan a todos los grupos etarios y constituyen un problema serio de salud pública. En el 2016, el 8,6% de la población mayor de 15 años presentó hipertensión arterial, mientras que el 66% de ellos recibieron y/o adquirieron medicamentos antihipertensivos. En ese mismo año, el 2,9% de los mayo-res de 15 años debutaron con diabetes mellitus, y el 70% refirió recibir tratamiento hipoglucemiante ¹⁴.Las ENT influyen en el manejo odontológico de es-tos pacientes. Por ejemplo, las personas con diabetes presentan una mayor predisposición a padecer enfermedad periodontal severa, con mayor tendencia a la hemorragia, pérdida de inserción y pérdida de soporte óseo; además, la hiperglucemia provoca alteraciones a nivel vascular e inmunológico que en conjunto favorecen a la progresión de infecciones a ese nivel. El paciente con cardiopatía congénita puede requerir profilaxis antibiótica para evitar la endocarditis infecciosa que puede ser provocada por un tratamiento dental de rutina. De esta misma manera, los pacientes con insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, hipotiroidismo, etc., presentarán condiciones estomatológicas que requerirán terapias adecuadas según sea el caso. Estas condiciones médicas representan un alto riesgo sobre el sistema estomatognático, presentándose con mayor frecuencia la enfermedad periodontal, las maloclusiones dentales y la caries dental ^10,15,16.

El objetivo del presente trabajo fue determinar las características clínico - epidemiológicas y la necesidad de tratamiento de los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología de Pacientes Especiales de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en en el periodo de abril de 2016 a marzo del 2018.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo es un estudio transversal, observacional, descriptivo y retrospectivo. La población es-tuvo conformada por las historias clínicas digitales de todos los pacientes atendidos en el Servicio de Estomatología de Pacientes Especiales de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en durante el periodo del 01 de abril de 2016 hasta el 31 de marzo del 2018, haciendo un total de 1 840.

La muestra estuvo constituida por historias clínicas digitales que cumplieron con todos los criterios de inclusión (contar con los registros de edad, género, lugar de procedencia, diagnóstico sistémico, medicación, motivo de consulta, diagnóstico estomatológico, plan de tratamiento durante el periodo estudiado y no estar duplicada) y se excluyeron las que no los cumplieron, resultando 1 735 historias válidas donde se estudiaron las variables procedencia, género, edad, diagnóstico sistémico y necesidad de tratamiento.

Se gestionó el permiso correspondiente en la CEC - UPCH, se revisó y se registró la información en una ficha de recolección de datos. Este estudio fue realizado luego de recibir la aprobación de la Unidad Integrada de Gestión, Investigación, Ciencia y Tecnología de las Facultades de Medicina, Estomatología y de Enfermería y la posterior aprobación del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CIE - UPCH) según Constancia 334-14-18.

El procesamiento de datos se trabajó mediante un análisis de estadística descriptiva de las variables con la obtención de sus frecuencias absolutas y relativas empleando el software estadístico IBM SPSS v. 25.0.

RESULTADOS

El mayor número de pacientes se registró procedentes de Lima con 87,95% (1 526 pacientes), Callao 6,29% (109 pacientes) y Provincias 5,76% (100 pacientes), principalmente de Lima Norte (63%); y los distritos de mayor afluencia fueron San Martín de Porres 29,3% (447), Los Olivos 10,7% (164 pacientes), y Comas 9% (138 pacientes). Existe un predominio de la población femenina con 62,2% (1 079 pacientes) sobre la masculina con 37,8% (656 pacientes). Se evidencia que el promedio de edad fue 52,97 ± 25,92 años. Las décadas más prevalentes fueron de 70 a 79 años 18,7% (325 pacientes), 60 a 69 años 16,7% (289 pacientes), y de 80 a 89 años 12,3% (214 pacientes) (tabla 1). En la tabla 2 se muestra que el promedio de diagnósticos sistémicos fue de 1,97 ± 1,21 con un mínimo de cero diagnósticos, correspondiente al paciente adulto mayor sano 2,5% (43 pacientes) y un máximo de ocho diagnósticos sistémicos 0,1% (1 pacientes), siendo los más prevalentes los pacientes con uno 41,2% (715 pacientes), dos 30,5% (530 pacientes), y de tres a más diagnósticos 25,76% (447 pacientes). Las enfermedades más prevalentes fueron las del aparato circulatorio 35,3% (612 pacientes); las enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales 26,4% (458 pacientes); y los trastornos mentales y de comportamiento 18% (312 pacientes) (tabla 3).

La enfermedad del aparato circulatorio más prevalen-te fue la hipertensión arterial 83,7% (512 pacientes), mientras que la enfermedad endocrina, nutricional y metabólica más prevalente fue la diabetes mellitus 56,8%, y además se aprecia que el trastorno mental y de comportamiento más prevalente fue el retardo mental 35,6% (111 pacientes) como se detalla en la tabla 4, 5, y 6 respectivamente.

En la tabla 7 se muestran los diez diagnósticos sistémicos más prevalentes que incluyen hipertensión arterial 29,51% (512 pacientes), diabetes mellitus.14,98% (260 pacientes), e hipotiroidismo 9,62% (167 pacientes) La necesidad de tratamiento estomatológico más prevalente fue la operatoria dental 75% (1302 pacientes), seguido de la rehabilitación oral 59,4% (1031 pacientes) y del tratamiento quirúrgico 36,7% (636 pacientes) (tabla 8).

DISCUSIÓN

Nuestra población de estudio se concentró en solo seis de los cuarenta y tres distritos de Lima metropolitana, particularmente de la zona norte (San Martín de Porres, Independencia, Los Olivos, Carabayllo, Comas y Puente Piedra) representado por un 61,8% de la población estudiada y dejando muy por detrás a otras zonas populosas de nuestra ciudad. Haciendo una comparación de los resultados obtenidos en el Censo Nacional 2017 ⁵, donde Lima Norte cuenta con 28,05%, Lima Este 27,78%, Lima Centro 23,11% y Lima Sur 21,06%, con nuestro estudio, que contó con Lima Norte 63%, Lima Centro 23,2%, Lima Este 11,3% y Lima Sur 2,5% observamos una notable diferencia sobre todo en la procedencia de Lima Sur y Lima Este. Las dos terceras partes de la población estudiada (62,2%) fueron de género femenino mientras que el tercio restante (37,8%) fueron de género masculino; resultados que son similares a los obtenidos en el Censo Nacional 2017 ⁵, el INEI en el 2016, 2015 y 2012 ^17,18,19, y a los estudios de Leyva ²⁰, Hernández-Millán et al., ²¹ y Fernández-Feijoo et al., ²² donde encontraron que el género femenino prevaleció con un 57%, 50,3%, 52,1%, 52,1%, 59%, 54,69%, y 58,4%, respectivamente. La edad promedio de la población de pacientes especiales que se atiende en nuestro servicio fue 52,97 ± 25,92 años, que es ligeramente mayor a las encontradas por Leyva ²⁰ y Fernández-Feijoo et al., ²² cuyas edades promedio fueron 47,98 ± 28,06 años y 45,7 ± 17,5 años respectivamente.

Los resultados del Censo Nacional 2017 ⁵ muestran la asociación entre edad y discapacidad, mostrando que a mayor edad, es mayor el porcentaje de personas que declaran tener alguna discapacidad, de tal manera que de 0 a 17 años se obtuvo 14,34%, de 18 a 29 años de edad 10,45%, 30 a 59 años 34,69% y de 60 a más años un 40,52%; y en nuestro estudio se obtuvo la misma tendencia, de tal manera que de 0 a 19 años fueron 14,8%, de 20 a 59 años 35%, y mayores de 60 años fueron el 50,2% y además, en grupos etarios por décadas obtuvimos la mayor prevalencia de pacientes de 70 - 79 años con 18,7%, seguido del grupo de 60 - 69 años con 16,7% y en tercer lugar por el grupo de 80 a más años con 14,9%. Estos últimos hallazgos coinciden con los datos obtenidos por la ENEDIS 2012 ¹⁸ que señalan las décadas más prevalentes de 70 a 79 años con 26,2%, seguido de los de 60 a 69 años con 24,1%, y en tercer lugar los de 80 años a más con 15,7%; resultado similar al estudio de Leyva ²⁰ que obtuvo de 70 - 79 años 18,4%, 80 a más años 17,7%, y 60 a 69 con 15,3%. Por el contrario, nuestros resultados difieren de lo encontrado por Hernández-Millán et al., ²¹, que obtuvo de 35 a 59 años 47,92%, 60 a 74 años 19,79% y de 20 a 34 años 18,75%.

De acuerdo al número de condiciones sistémicas que se presentan en la población de pacientes especiales, nuestro estudio arrojó una media de 1,97 ± 1,21, con una prevalencia de 41,2% para un diagnóstico, 30,5% para dos diagnósticos y 25,8% para tres diagnósticos a más; resultados similares a lo encontrado por Leyva ²⁰, el Censo Nacional 2017 ⁵, y la ENEDIS 2012 ¹⁸ donde prevaleció la presencia de una limitación con 66%, 81,5%, y 38,6% respectivamente.

Nuestro estudio mostró una prevalencia mayor de las enfermedades del aparato circulatorio con un 35,3%, seguido de las enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas con 26,4%, de los trastornos mentales y de comportamiento con 18%, similar a lo encontrado por Leyva ²⁰ con las enfermedades cardiovasculares 26,8%, enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 16,4%, trastornos mentales y de comportamiento 11,9%; y de Fernández-Feijoo et al., ²², donde la enfermedad cardiovascular obtiene un 16,1% de prevalencia, y las enfermedades endocrinas y metabólicas un 13,7%.

Por enfermedad específica, las que afectaron mayor-mente a nuestra población fueron la hipertensión arterial con 29,51%, diabetes mellitus 14,98%, e hipotiroidismo 9,62%. Similares resultados se obtuvieron en la ENEDIS 2012 ¹⁸, con hipertensión arterial/ taquicardia 43,9%, y diabetes/obesidad 21,8%, y en el estudio de Leyva ²⁰ con una mayor prevalencia de hipertensión arterial 27,7%, y diabetes mellitus 15,6%. Por el contrario, en el estudio de Hernández-Millán et al., ²¹, se encontró que lo más frecuente fue la diabetes mellitus 34,37%, hipertensión arterial 29,65%, y epilepsia 14,06%.

En cuanto a la necesidad de tratamiento, en nuestro estudio resultó que la gran mayoría de los pacientes necesitaron tratamiento de operatoria dental 75%, re-habilitación oral 59,4%, quirúrgico 36,7%, periodontal 13,2%, pulpar 11,4%, ortodoncia y ortopedia 5%, y preventivo 0,8%. Lo que difiere de lo encontrado por Hernández-Millán et al., ²¹, con tratamiento periodontal 65,1%, operatoria dental 33,33%, rehabilitación oral 32,29%, quirúrgico 17,19%, ortodoncia 5,21%, y pulpar con 2,08%, tal vez debido a que en su estudio encontró una gran prevalencia de pacientes con diabetes mellitus que está fuertemente asociada a la enfermedad periodontal. Hay que precisar también, que es probable que en nuestro estudio el tratamiento periodontal y el tratamiento preventivo no tengan un porcentaje importante ya que no se tomó en cuenta la profilaxis dental y la aplicación de flúor, salvo en los pacientes donde fue el único tratamiento realizado, ya que son procedimientos que normalmente se realizan a todos los pacientes del servicio antes de iniciar el plan de tratamiento.

En conclusión, más de la mitad de la población de pacientes especiales que se atendieron en el servicio de EPE - CEC - UPCH en el periodo estudiado provino del cono norte de Lima Metropolitana (63%). Debido quizás, a que la sede central se encuentra en el distrito de San Martín de Porres, y a la distancia y difícil acceso desde los distritos más alejados. Esto nos brinda la oportunidad de abrir una sucursal en la sede de la Clínica Estomatológica de la UPCH en el distrito de San Isidro y poder captar una mayor afluencia de los pacientes que provengan del cono este y cono sur de nuestra ciudad, que claramente están más distancia-dos de nuestra cobertura de atención. Casi dos tercios de la población atendida fueron de género femenino con un 62,2%, mientras que el masculino fue de 37,8%. Ya que nuestra población estudiada fue pre-dominantemente femenina, se debería tener especial consideración en el estudio de los estados fisiológicos y las enfermedades predominantes que afectan a este género como la gestación, la menopausia, osteoporosis, etc. La mitad de la población de pacientes especiales que se atendieron en nuestro servicio fueron adultos mayores (50,2%) con una edad promedio de 52,97 años y un pico entre los 70 - 79 años (18,7%). Por ello, es necesario seguir mejorando la infraestructura del servicio como la instalación de pasamanos en el trayecto hacia las unidades, evitar ruidos excesivos, zonas más amplias para su desplazamiento, etc. Así como también, hacer énfasis en el reconocimiento de los signos y síntomas de las enfermedades o condiciones sistémicas que se presentan en este grupo eta-rio como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, osteoporosis, demencia senil, anemia, etc. El paciente especial en promedio presenta 1,97 diagnósticos sistémicos, siendo los grupos de enfermedades más prevalentes las enfermedades del aparato circulatorio (35,3%), seguido de las enfermedades endocrinas, metabólicas, y nutricionales (26,4%), y los trastornos mentales y del comportamiento (18%). Los diagnósticos sistémicos más prevalentes en la población estudiada fueron la hipertensión arterial con 29,51%, la diabetes mellitus 14,98%, el hipotiroidismo 9,62%, y la osteoporosis 8,64%. Con respecto a la necesidad de tratamiento, casi tres cuartos de la población necesitaron tratamiento de operatoria dental (75%), casi dos tercios de rehabilitación oral (59,4%), y un tercio del tratamiento quirúrgico (36,7%).

Estos datos son importantes para que el especialista en Estomatología de Pacientes Especiales tenga un mejor conocimiento y manejo de las manifestaciones bucales que podrían presentarse en estas enfermedades y/o en el uso de su terapia farmacológica, así como también se capacite con mayor énfasis en los tratamientos que poseen la mayor demanda para esta población.