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INTRODUCCIÓN
La articulación temporomandibular (ATM) es considerada una articulación del tipo diartrosis debido a su capacidad para realizar movimientos de traslación y rotación, y bicondílea ya que articula dos superficies distintas. Difiere de otras articulaciones del organismo por estar recubierta por un tejido fibroso avascular o fibrocartílago en vez de cartílago hialino, las superficies óseas que articula (maxilar y mandíbula) poseen dientes y forman una sola unidad desde el punto de vista funcional 1.
Dentro de las indicaciones establecidas para su estudio por medio de imágenes se encuentran tratamientos conservadores fallidos, incremento en sintomatología, historia de trauma, disfunción significativa, cambios importantes en la oclusión, anormalidades estructurales óseas, sospecha de infecciones, alteraciones sensoriales o motoras2. Su correcta visualización frente a casos de patología, planificación de procedimientos quirúrgicos o disfunciones resulta fundamental para el proceso diagnóstico3-6. Para evaluar su integridad, debe abarcarse tanto las características morfológicas óseas o tejidos duros (cóndilo mandibular, fosa y tubérculo articular del hueso temporal), así como los tejidos blandos (disco articular, ligamentos y cápsula articular) y la relación entre ellas, tejidos circundantes musculares que la rodean no de- ben obviarse, especialmente aquellos que poseen una íntima relación como lo es el músculo pterigoideo lateral (vientre superior)7. Este análisis permitirá confirmar la extensión o progresión de alguna disfunción o enfermedad si existiera, y también documentar y evaluar los efectos de algún tratamiento ya establecido8. Para evaluación de tejidos duros, las técnicas de visualización en 2D tienen serias limitaciones con respecto a la superposición de estructuras anatómicas principalmente al cráneo y al arco cigomático, los que obstaculizan la visualización del cóndilo mandibular y de la fosa glenoidea. Es por esto, que las técnicas antiguas (radiografía panorámica y proyección transcraneal) han sido reemplazadas por tomografía computarizada (TC)4. Actualmente, debido a que posee una menor dosis de radiación es que se aplica Tomografía Computarizada de Haz Cónico (TCHC) con una precisión diagnóstica en cambios óseos similar a la TC.9-12 Sin embargo, ninguna de estas dos modalidades brindan correcta visualización de tejidos blandos, por lo que otros métodos diagnósticos deben aplicarse 9,13. Con respecto a tejidos blandos, se utilizan diversas tecnologías como la artrografía, indicada para la evaluación de la posición del disco, perforaciones y adhesiones discales, requiere de la aplicación de contraste intracapsular8; por lo que resulta difícil de realizar14. La ultrasonografía, permite evaluar tejidos blandos tanto en movimientos como estáticos (boca abierta y cerrada), es una herramienta diagnóstica económica, transportable, de menor tamaño y requiere de menos infraestructura, brindando mayor comodidad al paciente, pero operador-dependiente4,8. La RNM entrega información anatómica y funcional tanto de tejidos duros como blandos7,14. Pese a que no tiene gran precisión para visualizar tejido óseo cortical, la mayoría de patologías óseas son pesquisadas mediante este examen imagenológico13,14. Protocolos actuales, recomiendan la combinación de exámenes auxiliares imagenológicos para el estudio de tejidos duros con TCHC como para tejidos blandos con RNM, cuando resulta necesario para el diagnóstico6. Son pocos los estudios y revisiones publicadas en la literatura enfocadas en la visualización de estas estructuras de tejidos blandos definiéndolas como entidades independientes15-18. la mayoría se enfoca en el estudio del disco articular.
El objetivo de esta revisión de la literatura fue presentar la información disponible en la literatura con respecto a si la cápsula articular de la ATM puede ser visualizada y evaluada en RNM o no y si ésta puede ser distinguida del disco articular o no.
RNM en ATM
Es el examen imagenológico considerado como gold-standard hasta el día de hoy19 posee una resolución espacial y de contraste excelente y no provee radiación ionizante4,19. Toda la estructura de la ATM puede ser claramente distinguida por el reconocimiento de las distintas intensidades de señal tanto de estructuras óseas, cartilaginosas, musculares así como el líquido sinovial20. Convirtiéndola en la técnica imagenológica sugerida para el análisis del disco articular de la ATM y de las estructuras anatómicas circundantes tanto en estado normal como ante la presencia de patologías21,22.
Anatomía de tejidos blandos en RNM
Todas las técnicas imagenológicas descritas previamente para la visualización y evaluación de tejidos blandos de la ATM no están exentas de dificultades. El desafío radica en la visualización correcta de las estructuras en esta área, ya que son pequeñas en relación al grosor de corte, además cualquier mínima variación en la alineación del plano pueden alterar la forma en que las imágenes se observan y por último, las estructuras de interés tanto en RNM como en TC normalmente no se ven en su totalidad, sino que para observarlas se deben ver cortes consecutivos23. Además la ATM se encuentra próxima a estructuras anatómicas como lo son las celdillas mastoideas, estructuras auditivas y al hueso temporal, pudiendo llevar a confusiones19. El protocolo sugerido incluye planos oblicuos sagitales, coronales perpendiculares y para- lelos al eje mayor de la cabeza condilar (figura 1), con un grosor de corte menor o igual a 3 mm y con una antena de superficie dual para poder captar la señal de ambas ATMs24-26. Se recomienda la aplicación de secuencias ponderadas T1, T2 con supresión grasa y densidad protónica tanto en boca abierta como cerrada26. La aplicación de un medio de contraste como el gadolinio se emplea para determinar la presencia de artropatías en ciertos pacientes27. Poco difundido es el estudio dinámico, el que se utiliza principalmente para la evaluación del disco articular y su relación con las estructuras óseas vecinas26.
Ampliamente divulgado resulta la aplicación de la RNM para el estudio del disco articular no tan sólo su morfología sino también su dinámica, existiendo así mismo protocolos bien establecidos para ello26,29,30. El disco articular de la ATM está formado por tejido conectivo fibroso, en cortes sagitales de RNM se observa como una estructura bicóncava con una señal homogénea de baja intensidad o hipointensa en su zona anterior, así como la intermedia y la posterior se observa como leve hiperintensidad en condiciones normales o de salud y la zona bilaminar posee una señal intermedia en T1 ponderado.8,26 la porción superior de esta zona bilaminar es rica en fibras elásticas y la inferior en fibras colágenas, ambas separadas por tejido areolar laxo.1 Los tejidos de la zona bilaminar y del músculo pterigoideo lateral presentaran una señal moderada en imágenes T2 ponderadas, mucho más bajas que en T1 ponderada. Se ha demostrado que cortes parasagitales así como paracoronales (figura 2), en T1 ponderado y en difusión protónica ponderada en boca cerrada dan la mejor imagen para evaluar la anatomía de la ATM y no así T2 ponderada28.
Figura 2 A: Ejemplos de vista parasagital de ATM en boca cerrada. A: imagen ponderada en T1.B: imagen ponderada en difusión protónica. C: imagen ponderada en T2. Se evidencia con mayor facilidad los distintos componentes anatómicos tanto en la imagen A como B si se compara con la C31.
El disco articular se une en ambos extremos a la cápsula articular que lo rodea, dividiendo a la articulación en dos compartimientos: supradiscal y infradiscal25. El aparato ligamentoso de la articulación está compuesto por la cápsula y ligamentos. Dentro de los ligamentos, se encuentra el ligamento temporomandibular o lateral externo asegura de manera lateral a la cápsula articular y se conoce como el principal refuerzo. Los ligamentos esfenomaxilar y estilomaxilar tienen un rol accesorio, así como el mandíbulomaleolar, ligamento fibroelástico el que comparte origen embriológico con los huesos martillo y yunque, pudiendo explicar el hecho de que en cuadros de disfunción temporomandibular éstos se acompañen con cuadros de sintomatología auditiva. Sin embargo, resulta complejo en cortes sagitales de disco articular determinar si este ligamento es un elemento independiente o bien una extensión lateral del ligamento esfenomaxilar. Todos estos elementos se componen de tejido conectivo compacto con predominio de fibras colágenas. Ambos compartimientos discales (supra e infradiscal) están recubiertos interiormente por las membranas sinoviales, éstas están ubicadas sólo en la periferia sin tener relación alguna con el disco articular1, estos presentan una intensidad de señal intermedia15. La cápsula es una estructura fibrosa laxa que rodea a toda la articulación excepto en su cara ánteromedial debido a que en este punto se encuentra la fusión de las fibras tendinosas del haz superior del músculo pterigoideo lateral con el disco articular,1 lo que muchas veces puede dar imagen de doble disco articular en RNM16.
Con respecto a esta última estructura, resulta controversial si se observa o no en RNM. La mayoría de estudios no especifican8,25,32, pocos afirman que no24, otros sólo frente a casos de patologías o distención por efusión23,28,29,33, siendo muy pocos los que afirman que sí puede verse15,17 (figura 3), otros a raíz de casos de fractura como Kim et al.34, sólo mencionan que se observa como una línea oblicua (figura 4), pero pero no especifican dónde se encuentra; Sun y Wan mencionan su ruptura y presentación como una masa expansible al canal auditivo18. Sin embargo, ninguno especifica cómo es que se ve. Sakhavalkar et al.35, en el año 2016 publicaron un estudio evaluando y midiendo el ancho de la cápsula articular, basados en parámetros indirectos, pero tampoco especifican cómo se observa.
Figura 3 Ambas son imágenes ponderadas con atenuación protónica en vista coronal. En la imagen A se menciona que en (c) se ve un fragmento de fractura condilar y una imagen bien definida de la cápsula articular (cabeza de flecha). La imagen B grafica la imagen bien definida de la cápsula articular (flecha negra) y en (c) la fractura del cóndilo en la zona medial de la rama mandibular17.
Figura 4 Se señala en esta imagen sagital ponderada en T2 la disrupción (flecha blanca) de la línea oblicua que representa a la cápsula. Se especula que corresponde a un desgarro de ella. Además, que se puede observar efusión y hamartrosis en ambos compartimientos articulares34.
Con este artículo se quiere postular el hecho de que el disco articular muchas veces es confundido con la cápsula articular cuando se evalúa en RNM y no puede determinarse como una estructura independiente. Contraste es definido como la diferencia visual entre las distintas sombras negras, blancas y grises contenidas en una misma imagen. Éste puede alterar la densidad advertida entre dos estructuras adyacentes, ya sea por la propia composición de estas estructuras o por elementos externos a ellas36. Todo diagnóstico imagenológico debe demostrar contraste entre características anatómicas normales y patológicas, sin esto resulta inviable identificar o pesquisar anormalidades37. En RNM, el contraste entre dos distintos tejidos depende de las propiedades inherentes o intrínsecas de estos y de los parámetros se- cuenciales de pulso o extrínsecos determinados por el usuario38. Dentro de las primeras se encuentra la secuencia T1, T2, la densidad protónica, flujo y del coeficiente aparente de difusión, y dentro de las segundas el tiempo de repetición, tiempo echo, valor b, factor turbo, ángulo flip y tiempo de inversión37; se ha postulado que los dos primeros son los que más afectan la apariencia de los tejidos. Cabe destacar, que sólo una característica en la composición puede resultar determinante en la apariencia de un tejido en una imagen, independiente del intento de contraste brindado por la secuencia de pulso seleccionada38. Uno de los desafíos que supone la evaluación de tejidos fibrocartilaginosos de la ATM en RNM es que éstos tienen un corto T2 el que cae abruptamente si se compara con el cartílago hialino39, debido a que los equipos no resultan sensibles a estos componentes, dando una señal de intensidad baja o inclusive cero en todas las secuencias; traduciéndose finalmente en imágenes grises o negras. Esto resultaría útil para evidenciar anormalidades que posean una alta señal40, sin embargo, genera confusión cuando se quiere individualizar estructuras anatómicas próximas, especialmente cuando éstas comparten la misma composición.38 Una mejora a esta técnica estaría dada por la aplicación de tiempos eco ultra cortos, el que preservaría la señal del fibrocartílago y minimiza los artefactos28,40. Sin embargo, esta secuencia aún está reservada para investigaciones.
Además, debe tenerse en consideración que hasta hoy la mayoría de los resonadores utilizados son de 1.5 tesla mientras que aquellos de mayor potencia de campo magnético brindan imágenes con mayor precisión diagnóstica41. Por eso, creemos que varios artículos no han logrado diferenciar estas estructuras por los factores inherentes del equipo resonador. Para graficar esto, en la imagen (figura 5) presentada por Orhan et al., en el año 2005 se puede ver claramente lo imposible que resulta diferenciar el disco de la cápsula articular42. A medida que la tecnología va evolucionando, autores como Wang, Yang y Yu en el año 2009 ya mencionan su visualización en T1 y con una densidad muy similar a la del disco articular particularmente cuando se observa en la reformación coronaria17. Luego ya para el año 2015 Hagenkord y Basel presentaron imágenes de la cápsula articular donde la definieron con una densidad similar a la de la cápsula, como fue comentado anteriormente ya que están conformadas por el mismo tejido43; así, con una imagen de archivo queremos demostrar que la imagen del disco articular puede ser diferenciada de la cápsula articular (figura 6).
Figura 5 Reformación coronaria de RNM, donde se visualiza el desplazamiento lateral del disco articular (flechas blancas)42.
Figura 6 Imagen de archivo del Servicio de Radiología Bucal y Máxilofacial de UPCH. Reformación coronaria en RNM. Se señala la imagen del disco articular (óvalo) y la cápsula articular (flecha blanca), distinguibles una estructura anatómica de la otra.
Por último, debe considerarse lo descrito ya en el año 2012 por Shaefer et al.44 quiénes recalcaron la importancia del análisis de la RNM en cortes sagitales y coronales corregidos, métodos descritos anteriormente por Steenks et al.,45 y Chen et al.,46, ambos evidenciaron que la aplicación de parámetros funcionales podían mejorar la técnica para determinar el grado de desplazamiento discal. Esta modificación consiste en la observación del disco en cortes coronales paralelos a una línea perpendicular a la inclinación más posterior de la eminencia articular (figura 1).
CONCLUSIONES
Resulta particularmente complejo el distinguir la cápsula articular del disco. Aún a un especialista, le cuesta diferenciar los matices de grises entre un cartílago hialino y uno fibroso, los que tienen bajo contraste pudiendo fácilmente confundir ambas estructuras. Además, podríamos agregar que los cortes entregados pudieran no ser una fiel representación de las estructuras anatómicas de la articulación temporomandibular. Por esto último, resulta indispensable la entrega del volumen completo de la RNM o TCHC realizada para poder realizar un análisis exhaustivo en los cortes señalados en los protocolos.
