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INTRODUCCIÓN
La exodoncia de los terceros molares es una de las actividades clínicas más frecuentes de la cirugía bucal. Los terceros molares mandibulares ocupan el primer lugar, en orden de frecuencia, dentro del grupo de dientes retenidos; se presentan más en mujeres que en hombres 1,2, y la prevalencia puede alcanzar hasta el 82,5% en función de la población estudiada 3. La retención de los terceros molares inferiores puede llegar a ser 1,9 a 3 veces más frecuente que la de los terceros molares superiores 1,4.
El tratamiento que se realiza en los terceros molares mandibulares retenidos es la exodoncia y puede estar asociada a dolor en la erupción, dolor a la masticación, caries radicular en la segunda molar, pérdida del hueso alveolar del segundo molar y/o pericoronaritis 5. En otros casos se opta por la exodoncia profiláctica de aquellos molares que no presentan ningún tipo de sintomatología. Aunque discutida, los defensores de este tratamiento sostienen que la exodoncia profiláctica de los terceros molares evita los posibles problemas que estos pueden causar en el futuro, que de aparecer generarían un mayor riesgo de complicaciones, costos y morbilidad en el paciente de mayor edad 6.
No es recomendable realizar la exodoncia del tercer molar sin obtener un diagnóstico imagenológico previo. Dentro de las imágenes radiográficas sugeridas está la panorámica, esto por su amplia cobertura; complementada, si es posible, con una periapical para una observación más detallada 7,8. Sin embargo, un estudio retrospectivo con 400 casos demostró que la radiografía panorámica es inadecuada para la predicción de la lesión al nervio tras la exodoncia del tercer molar 9.
Es importante tener en cuenta que los exámenes imagenológicos no solo son importantes para realizar el diagnóstico. La correcta interpretación de los estudios por imagen marca el punto de partida para la toma de decisiones a la hora de la intervención quirúrgica y si es pertinente se solicitarán exámenes especializados como la tomografía computarizada, que es un estudio de gran aporte, ya que brinda información confiable y certera para el éxito de los procedimientos quirúrgicos de terceros molares 10,11. En el campo de la odontología se utilizan con mayor frecuencia dos tipos de tomografía: la tomografía espiral multicorte y la tomografía computarizada de haz cónico 10.
La tomografía computarizada de haz cónico ha demostrado que establece con mayor claridad, que la radiografía panorámica, la relación entre el tercer molar y el conducto dentario 12,13. En varios casos reafirma la relación entre la raíz y el conducto; en otros, la relación que se determina en la radiografía panorámica no es tal y las raíces aparecen alejadas del conducto dentario. La menor dosis de radiación, equivalente en ocasiones al de una radiografía panorámica, hacen que su aplicación en el ámbito maxilofacial se extienda rápidamente en detrimento de la tomografía espiral multicorte 10,12,14,15.
El objetivo de este trabajo fue determinar la concordancia entre la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico en el análisis de la relación de la raíz de los terceros molares mandibulares con el conducto dentario inferior.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio fue retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo 16. Se obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y la autorización de la Dirección General del Instituto de Diagnóstico Maxilofacial para el acceso a la base de datos imagenológicos de los pacientes correspondientes al año 2016, manteniendo en anonimato la identidad de los pacientes.
Se evaluaron las radiografías panorámicas y tomografías computarizadas de haz cónico de 112 molares mandibulares de 62 pacientes de nacionalidad peruana entre los 18 y 25 años de edad que tenían un estadío de Nolla mayor o igual a 7. Se excluyeron del estudio a pacientes que presentaban variantes anatómicas, piezas supernumerarias, entidades patológicas en la región de los terceros molares mandibulares; así como, a terceros molares en posición transversal (bucolingual).
La calibración del observador fue con un especialista en Radiología Oral y Maxilofacial de 15 años de experiencia (gold standar) en el análisis de la relación de la raíz de los terceros molares con el conducto dentario inferior según la clasificación modificada de Robert Langlais 17 que describe hallazgos radiográficos a nivel del conducto dentario inferior y sugiere la posible relación del mismo con la raíz del tercer molar teniendo en cuenta la superposición o no entre estas estructuras anatómicas. Esta clasificación menciona los siguientes signos: "no superposición", "banda oscura", "adelgazamiento", "discontinuidad", "cambio de dirección" y la combinación entre dos o más de estos signos; haciendo un total de 16 signos radiográficos. Para la evaluación tomográfica se consideró las presentaciones de "contacto" y "no contacto" entre la raíz del tercer molar mandibular y el conducto dentario inferior. El índice de Kappa obtenido fue de 0.90.
El método utilizado fue la observación estructurada mediante la inspección visual de las radiografías digitales y tomografías en condiciones ideales para la interpretación imagenológica; esto es un espacio adecuado, semioscuro y silencioso 18,19,20. Las sesiones de visualización de las radiografías y tomografías se realizaron en horas de la mañana, considerando un descanso visual de 15 minutos por cada 2 horas de trabajo en el computador y cada 20 minutos se realizó una pausa fijando la mirada en un punto lejano 21,22. Las sesiones de visualización se llevaron a cabo en una habitación tranquila con luz ambiental tenue y en una computadora Apple iMAC con una pantalla de 27 pulgadas y con una resolución de 5120 x 2880. En cuanto al procesador es de 3.5 GHz Intel Core i5 4690 que posee una memoria de 16GB DDR3 SDRAM 1600MHz y gráficos 2GB AMD Radeon R9M290X. Los datos y variables a evaluar se registraron en una Ficha de Registro. Las imágenes radiográficas de la base de datos fueron obtenidas con el equipo Planmeca ProMax 2D y las imágenes tomográficas con el equipo Planmeca ProMax 3D que posee un tamaño mínimo de vóxel de 0,075 mm, ambos equipos pertenecientes a la marca finlandesa Planmeca. Las imágenes se evaluaron por medio del software Romexis.
Se realizó un análisis univariado de las variables obteniendo frecuencias absolutas y relativas; así como, la obtención de promedios y desviación estándar de la variable cuantitativa. Se efectuó también un análisis bivariado de las variables mediante la prueba de Chicuadrado y se emplearon las pruebas no paramétricas de U de Mann Whitney y Kruskall Wallis. Para determinar el grado de concordancia se realizó el Índice de Kappa de Cohen. El presente estudio contó con un nivel de confianza de 95% y un p<0.05. El programa estadístico usado fue el SPSS versión 24.0.
RESULTADOS
Se evaluaron 121 pacientes entre 18 a 25 años de edad, a los que, con fines diagnósticos ajenos a la investigación, se les realizó la adquisición de una radiografía panorámica y de una tomografía computarizada de haz cónico. De los 121 pacientes, 62 presentaban al menos un tercer molar inferior. Se evaluaron en total 112 terceros molares inferiores y su relación (superposición, no superposición, contacto y no contacto) con el conducto dentario inferior, 56 molares fueron de pacientes de sexo masculino y 56 molares del sexo femenino. Los terceros molares inferiores del lado izquierdo fueron 57 y del lado derecho fueron 55.
Según la prueba estadística de Kappa, la concordancia entre la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico en el análisis de la relación de los terceros molares mandibulares con el conducto dentario inferior fue baja, con un valor de 0,40 (Tabla 1).
Tabla 1 Concordancia entre la radiografía panorámica y la tomografía de haz cónico en el análisis de la relación de los terceros molares mandibulares con el conducto dentario inferior.
Mediante la radiografía panorámica, el 82,1% (n=92) de los molares inferiores presentó "superposición" al conducto dentario y el mayor porcentaje fue para "discontinuidad" con 25,9% (n =29). Según la tomografía el 65,2% (n=73) presentó "contacto" entre la raíz del tercer molar con el conducto dentario (Tabla 2).
Tabla 2 Frecuencia de la relación del tercer molar mandibular con el conducto dentario inferior mediante radiografías panorámicas y tomografías de haz cónico
| Diagnósticos | n | % | |
|---|---|---|---|
| Panorámica | |||
| No superposición | 20 | 17,9 | |
| Banda oscura | 28 | 25,0 | |
| Cambio de dirección | 1 | 0,9 | |
| Discontinuidad | 29 | 25,9 | |
| Adelgazamiento | 0 | 0,0 | |
| Banda oscura + Cambio de dirección | 1 | 0,9 | |
| Banda oscura + Discontinuidad | 27 | 24,1 | |
| Banda oscura + Adelgazamiento | 0 | 0,0 | |
| Cambio de dirección + Discontinuidad | 0 | 0,0 | |
| Cambio de dirección + Adelgazamiento | 1 | 0,9 | |
| Discontinuidad + Adelgazamiento | 3 | 2,7 | |
| Banda oscura + Cambio de dirección + Discontinuidad | 0 | 0,0 | |
| Banda oscura + Cambio de dirección + Adelgazamiento | 0 | 0,0 | |
| Banda oscura + Discontinuidad + Adelgazamiento | 1 | 0,9 | |
| Cambio de dirección + Discontinuidad + Adelgazamiento | 0 | 0,0 | |
| Banda oscura + Cambio de dirección + Discontinuidad + Adelgazamiento | 1 | 0,9 | |
| Panorámica | |||
| Superposición | 92 | 82,1 | |
| No superposición | 20 | 17,9 | |
| Tomografía | |||
| Contacto | 73 | 65,2 | |
| No contacto | 39 | 34,8 | |
n: Frecuencia absoluta.
%: Frecuencia relativa.
El signo radiográfico más frecuente fue "discontinuidad" con 25,9% (n=29) y tuvo correspondencia con la presentación tomográfica de "contacto" en 69% (n=20). En segundo lugar, el signo radiográfico más frecuente fue "banda oscura" con 25% (n=28) y una correspondencia del 60,7% (n=17) con "contacto". En tercer lugar, el signo radiográfico "banda oscura + discontinuidad" con 24,1% (n=27) y una correspondencia de 88,9% (n=24) con la presentación tomográfica de "contacto" (Tabla 3).
Tabla 3 Frecuencia de correspondencia entre la radiografía panorámica y la tomografía de haz cónico en la relación del tercer molar mandibular con el conducto dentario inferior
| Panorámica | Tomografía | |||
|---|---|---|---|---|
| Contacto | No contacto | |||
| n | % | n | % | |
| No superposición | 4 | 20,0 | 16 | 80,0 |
| Banda oscura | 17 | 60,7 | 11 | 39,3 |
| Cambio de dirección | 1 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Discontinuidad | 20 | 69,0 | 9 | 31,0 |
| Adelgazamiento | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Banda oscura + Cambio de dirección | 1 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Banda oscura + Discontinuidad | 24 | 88,9 | 3 | 11,1 |
| Banda oscura + Adelgazamiento | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Cambio de dirección + Discontinuidad | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Cambio de dirección + Adelgazamiento | 1 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Discontinuidad + Adelgazamiento | 3 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Banda oscura + Cambio de dirección + Discontinuidad | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Banda oscura + Cambio de dirección + Adelgazamiento | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Banda oscura + Discontinuidad + Adelgazamiento | 1 | 100,0 | 0 | 0,0 |
| Cambio de dirección + Discontinuidad + Adelgazamiento | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Banda oscura + Cambio de dirección + Discontinuidad + Adelgazamiento | 1 | 100,0 | 0 | 0,0 |
n: Frecuencia absoluta.
%: Frecuencia relativa.
DISCUSIÓN
Muchos estudios han investigado la relación anatómica entre el tercer molar mandibular y el conducto dentario inferior. La radiografía panorámica se utiliza con frecuencia en la planificación del tratamiento para la cirugía del tercer molar. Por lo tanto, existe la necesidad de un método simple y confiable para predecir la parestesia del nervio alveolar inferior mediante la evaluación de radiografías panorámicas. Varios estudios han propuesto factores de riesgo basados en hallazgos de imágenes panorámicas; sin embargo, aún no se han establecido factores predictivos confiables 23.
Tantanapornkul et al., evaluaron la precisión diagnóstica de la tomografía computarizada de haz cónico en comparación con las imágenes panorámicas en la predicción de la exposición del conducto dentario inferior durante la extracción de los terceros molares mandibulares impactados y concluyeron que la tomografía computarizada de haz cónico fue significativamente superior a las imágenes panorámicas 13. Por otro lado, Mela et al., con los resultados de su estudio demostraron la eficacia de la radiografía panorámica en la evaluación preoperatoria de los terceros molares mandibulares, ya que encontraron una correlación significativa entre este examen radiográfico y la tomografía 24. Mencionan también que la "discontinuidad", asociada o no "banda oscura", es indicativa de riesgo de "contacto" entre la raíz y el conducto dentario inferior, siendo este signo radiográfico sugerente de una exploración tomográfica. En el presente estudio, según la prueba estadística de Kappa, la concordancia diagnóstica entre la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico fue baja, esto quiere decir que no es lo mismo analizar la relación entre el tercer molar y el conducto dentario mediante la radiografía panorámica que por medio de la tomografía; sin embargo, cabe señalar que la asociación entre "banda oscura + discontinuidad" fue la que con más frecuencia mostró evidencias de "contacto" mediante la tomografía. La discrepancia entre los resultados de la presente investigación con los de Mela et al., puede deberse a que estos últimos analizaron una muestra de menor tamaño (50 molares), evaluaron únicamente raíces en "superposición", consideraron un rango etario diferente y utilizaron un tomógrafo con un tamaño de vóxel tres veces mayor 24.
En cuanto a los signos radiográficos, se mencionó que "discontinuidad" fue el que señalaba mayor frecuencia de compromiso del conducto dentario inferior según Mela et al 24; pero Tantanapornkul et al., consideran que el signo "banda oscura" es indicativo de una estrecha relación entre la raíz y la mencionada estructura anatómica; fue mediante la tomografía computarizada de haz cónico que evidenciaron que el "adelgazamiento o perforación" de la cortical del conducto se correlaciona significativamente con este signo radiográfico 25.
El presente estudio encuentra que la "banda oscura + discontinuidad" fue el signo que se evidenció con mayor frecuencia de correspondencia (88,9%) con la presentación tomográfica de "contacto". Así mismo, se encontró que el 80% de los casos de "no superposición" presentaron "no contacto" y que el 75% de los casos de "superposición" presentaron "contacto". Por otro lado, Aranda concluye que, de 577 terceros molares evaluados mediante radiografías panorámicas, el 59 % presenta "no superposición" con el conducto dentario inferior, mientras que el 41% presenta "superposición" 17. De los 237 molares que presentaron superposición, según la clasificación modificada de Langlais, el signo radiográfico más frecuente fue "adelgazamiento + discontinuidad".
La investigación de Aranda 17, fue punto de partida para que se realicen estudios similares por parte de odontólogos de países como Ecuador, Colombia, Bolivia, Costa Rica y México; los mismos que evaluaron los signos radiográficos según la clasificación modificada de Robert Langlais. Alanoca 26, Agrada 27, Serna 28, Bastidas 29, Pineda 30 y Villavicencio 31; refieren haber encontrado mayor frecuencia de "superposición" y los signosradiográficos más frecuentes fueron: "banda oscura + discontinuidad", "banda oscura + cambio de dirección", "discontinuidad", "banda oscura", "banda oscura + discontinuidad + adelgazamiento" y "banda oscura + discontinuidad"; respectivamente.
Es importante mencionar que los investigadores coincidieron en sugerir que se realicen estudios utilizando la tomografía computarizada de haz cónico con el fin de determinar la correspondencia entre cada signo radiográfico bidimensional con la respectiva presentación tomográfica tridimensional y que fueron estas sugerencias las que incentivaron la ejecución de la presente investigación; la cual, a nivel radiográfico, coincide con estos investigadores en que hubo mayor frecuencia de "superposición" y que, al igual que Serna 28, el signo radiográfico más observado fue "discontinuidad".
Con respecto a la edad, diversos estudios tomaron en cuenta diferentes rangos etarios que oscilan desde 18 a 74 años; pero cabe mencionar que, a mayor edad, mayor dificultad para visualizar, en la radiografía panorámica, los signos propuestos por Langlais 32, ya que con el paso de los años el hueso tiende a perder densidad y las raíces de los dientes tienden a incrementar su radiopacidad por la aposición de cemento en su superficie. En el presente estudio no se encontró diferencia estadísticamente significativa, lo cual indica que no se encontró asociación entre la relación de las raíces del tercer molar y el conducto dentario inferior con la edad, posiblemente este resultado sea consecuencia de que el grupo etario de esta investigación oscila entre los 18 y 25 años. Con respecto al sexo, Mela et al., en base a la investigación que realizaron en 50 terceros molares inferiores, mencionan que hubo diferencia estadísticamente significativa entre los signos radiográficos y el sexo; siendo "banda oscura" el único signo que mostró tal asociación 24. Así mismo, mediante la tomografía, encontraron que hubo mayor frecuencia de "no contacto" con el conducto dentario inferior en el sexo masculino; sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa. En la presente investigación, no se encontró asociación con respecto al sexo, ni por medio de la evaluación radiográfica ni tomográfica, coincidiendo en que se evidenció mayor frecuencia de "no contacto" con el conducto dentario inferior en el sexo masculino.
Estos resultados pueden explicarse por la conocida teoría de la reducción terminal dentaria de Adloff, que señala la futura desaparición del tercer molar en la especie humana, aspecto evolutivo consecuencia de la disminución de la actividad masticatoria que junto a una mayor frecuencia de agenesia de terceros molares en mujeres con respecto a varones, con una relación de 3 a 2; conllevarían a una reducción del tamaño mandibular incitando así el contacto de las raíces del tercer molar con la cortical del conducto dentario inferior 33,34,35. En cuanto al lado, es importante señalar que el triángulo retromolar derecho suele ser mayor que el izquierdo, por lo cual, los accidentes correspondientes a la erupción de la muela del juicio son más frecuentes en el lado izquierdo que en el derecho, debido a que tiene menos espacio para erupcionar 36. Se puede mencionar que al revisar la literatura son varias investigaciones que no señalan el análisis de la relación del tercer molar con el conducto dentario y su asociación con el lado; sin embargo, eso no indica que no la hayan tomado en cuenta.
La presente investigación discrepa con Serna 28 y concluye que no hay diferencia estadísticamente significativa entre el lado y la relación de las raíces del tercer molar y el conducto dentario inferior.
En conclusión, existe una baja concordancia entre la radiografía panorámica y la tomografía computarizada de haz cónico en el análisis de la relación del tercer molar mandibular con el conducto dentario inferior. Además, no existe diferencia estadísticamente significativa de esta relación con el sexo, ni con la edad y ni tampoco con el lado. El signo radiográfico "banda oscura + discontinuidad"; presentó una frecuencia de correspondencia con la presentación tomográfica de "contacto" en 88,9%.
