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INTRODUCCIÓN
La Odontología ha pasado por muchas etapas al correr de los años para poder llegar a lo que es hoy. El concepto de solo tratar lo que un paciente aqueja quedó en el pasado ante la aparición de diversos desórdenes orales los cuales pueden desarrollarse bajo silencio clínico, es decir, sin presentar ningún tipo de sintomatología para el paciente. La Odontología moderna debe basarse en un principio de prevención constante, donde el clínico debe cumplir protocolos estrictos dentro del examen intraoral, evaluando minuciosamente tanto tejidos blandos como tejidos duros y estar preparado ante la presencia de algún tipo de lesión sospechosa, ya sea para tratarla o derivarla si fuera el caso correspondiente.
La cavidad oral puede verse afectada como cualquier otra región de nuestro organismo por Neoplasias Malignas (NM), las cuales en algunos casos son precedidas por Desórdenes Orales Potencialmente Malignos (DOPMs) (1,2.
Los DOPMs son alteraciones sobre el tejido oral, las cuales pueden asumir características de tumor maligno y posteriormente transformarse en cualquier momento. Existe un incremento considerable de la incidencia de DOPMs en el último siglo, esto se debe a la influencia de factores externos perjudiciales para la salud oral como el consumo de tabaco, alcohol, betel quid y la exposición a la radiación solar (3,4.
Una detección temprana de estas lesiones es de suma importancia para prevenir el desarrollo de entidades malignas como lo es el Carcinoma Oral de Células Escamosas (COCE). El cual, en la mayoría de los casos, es detectado de manera tardía, etapa asociada a un peor pronóstico y calidad de vida. Un diagnóstico y tratamiento de una lesión en etapa precancerosa, sin duda mejoraría las tasas de supervivencia 5,6.
La presente revisión de la literatura tiene como objetivo actualizar los conocimientos sobre DOPMs del odontólogo general, dando énfasis a datos epidemiológicos, apariencia clínica, sintomatología, diagnóstico diferencial y manejo terapéutico de cada lesión.
Si bien esta revisión brinda una noción sobre el tratamiento de las lesiones, debemos aclarar que el manejo de estas lesiones se encuentra dentro de las competencias de especialistas del área de Patología Oral y de Cirugía Buco Maxilofacial. El odontólogo general cumple un rol importante en la detección temprana de la lesión, así como también en informar y direccionar al paciente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para esta revisión de la literatura fueron utilizadas las palabras clave “Leukoplakia”, “Erythroplasia”, “Cheilitis”, “Nevus, Pigmented”, “Oral Submucous Fibrosis”, “Lichen Planus”, previamente consultadas en página “DeCS -Descriptores en Ciencias de la Salud”: http://www.decs.bvs.br/. Para la búsqueda también fueron empleados operadores booleanos con la finalidad de crear una llave de búsqueda más específica para cada una de las lesiones revisadas, y así limitar los resultados obtenidos. La búsqueda de literatura fue realizada en las bases de datos “Medline”, “Pubmed” y “Scielo”, priorizando los artículos publicados en los últimos 5 años y sin hacer distinciones por el idioma. Se revisaron también 4 libros actualizados en estomatología, patología y medicina oral.
RESULTADOS
Como resultado de la búsqueda se obtuvieron 165 artículos, los cuales fueron revisados cuidadosamente para conservar solo aquellos que se dedicaran a describir, comparar o tratar lesiones con potencial de malignidad, incluyendo datos de relevancia como epidemiología, apariencia clínica, sintomatología, diagnóstico diferencial y manejo terapéutico. De esta manera, el estudio se limitó a 41 artículos científicos.
Se presenta la información recopilada tratando a mayor detalle cada desorden o lesión oral con un considerable potencial de malignidad, así como también las opciones de manejo terapéutico.
Análisis e integración de la información
Leucoplasia
La OMS define a la Leucoplasia como una placa blanca de la mucosa oral que no puede ser removida por raspaje y que no puede ser caracterizada clínica o patológicamente como cualquier otra enfermedad. Es un término estrictamente clínico y no implica una alteración histopatológica específica 4,7,8,9.
Es el DOPM más común de la mucosa oral representando el 85% entre estas. 8 Antiguamente existía un gran predominio sobre pacientes varones en comparación a mujeres. Sin embargo, según Carrard, debido al incremento en el último siglo de hábitos como fumar y el consumo de alcohol en pacientes femeninas, este predominio se ha equilibrado siendo actualmente tanto hombres como mujeres casi igualmente afectados 7. Se calcula una prevalencia entre 1,72 - 2,74% y un potencial maligno del 2 - 4% de los casos. Existen algunos factores para medir la gravedad y el riesgo de transformación como lo es el tamaño de la lesión, la localización y la presencia o no de displasia epitelial 7,10.
Según Neville, más el 70% de los casos de Leucoplasia aparecen a nivel de la lengua y bermellón del labio. Sin embargo, Regezi señala que actualmente casi la mitad de los casos reportados de Leucoplasia involucran también áreas como la mucosa alveolar mandibular y a la mucosa yugal (8,9.
Clínicamente se divide en dos subtipos, lesiones homogéneas y no homogéneas:
Homogéneas: se caracterizan por tener una apariencia de placa blanca uniforme y bien delimitada en al menos una porción de esta, además de verse delgada y sin una elevación diferenciada pudiendo o no tener fisuras a lo largo de la lesión.
No homogéneas: Consideradas las más peligrosas, se caracterizan por tener presencia de un infiltrado rojo que se observa en forma de moteado dentro de la lesión blanca. Momento en el cual se utiliza el término de “Leucoplasia Mosqueada” o “Eritroleucoplasia”.
La Leucoplasia Verrugosa Proliferativa es otro tipo de leucoplasia no homogénea. Suele afectar más a mujeres y se encuentra íntimamente asociada al consumo de tabaco. Se caracteriza por presencia de nódulos/verrugas a lo largo de la lesión las cuales progresan y se diseminan a las áreas continuas de su aparición, siendo la encía la zona afectada con mayor frecuencia. Posee una tasa de potencial de transformación maligna del 74% junto a un porcentaje de recurrencia entre 87-100% de los casos 1,11,12.
Un trabajo de revisión sistemática realizado por Warnakulasuriya en el año 2016 concluyó que, a pesar de ser una lesión relativamente más frecuente en pacientes masculinos, son las pacientes femeninas quienes corren un significante mayor riesgo de transformación maligna de la lesión. También fue concluido que la leucoplasia de tipo no homogénea tiene un mayor riesgo de transformación (10.
Se debe tomar mucho cuidado y atención al momento de examinar una lesión sospechosa de leucoplasia debido al gran parecido clínico que guarda con otros diagnósticos. Otros desórdenes como liquen plano, queratosis friccional, queratosis del fumador, estomatitis nicotínica, leucoedema y nevus blanco esponjoso deben ser excluidos clínicamente antes de dar un diagnóstico de leucoplasia 8. Incluso, diferentes tipos de leucoplasias pueden exhibir características clínicas similares entre sí, pero presentan un considerable grado de heterogeneidad microscópica que las diferencia entre sí. Su aspecto microscópico puede variar entre una hiperqueratosis a un COCE. Por esta razón, la realización de una biopsia es mandataria para el establecimiento del diagnóstico definitivo (4,9.
El tratamiento es guiado según el tamaño de la lesión. En caso la lesión no presente displasia epitelial al examen histopatológico, se puede aplicar controles sobre el paciente intentando cesar el hábito de fumar y retirando cualquier otro factor irritante sobre la lesión. Caso exista una displasia epitelial, principalmente severa, el tratamiento indicado es la remoción quirúrgica de la lesión y de igual manera corregir hábitos o factores irritantes. Lo esencial es que la lesión sea removida en su totalidad junto con un pequeño margen de seguridad tanto en extensión y profundidad 8,9.
Los estudios revisados para este trabajo revelan que tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico, no siempre son del todo efectivos para prevenir una posible transformación maligna o una reaparición de la lesión. Por este motivo, se le recomienda al odontólogo mantenerse alerta después del tratamiento, es importante realizar controles periódicos semanales o mensuales, dependiendo de la gravedad de la lesión 1,8,9,10,12.
Eritroplasia
La eritroplasia oral es un DOPM poco común considerado como una de las lesiones con mayor riesgo a malignizarse. Fue descrita por primera vez por Queyrat en 1911, según estudios, tiene una prevalencia del 0.02% al 0.83% 13. Entre las áreas más afectadas encontramos a la mucosa bucal, la mucosa palatina y la mucosa yugal (14,15,16. Según Kalavrezos, esta lesión puede afectar a ambos sexos por igual, teniendo un mayor porcentaje de aparición a partir de la sexta y séptima década de vida (1.
Entre los factores principales que propician el origen de esta lesión, se encuentran hábitos como fumar, masticar tabaco, masticar betel quid y la ingesta de alcohol 1,16.
Un estudio realizado por Nielsen et al., en 1996, mostró resultados donde 5 de cada 10 casos de pacientes con eritroplasia presentaron un resultado positivo al virus del papiloma humano (VPH) 17. Además, aseguró que todos los casos de eritroplasia que posteriormente alcanzaron a desarrollar una neoplasia maligna fueron positivos a este virus, formando así la hipótesis que relaciona al VPH con las lesiones precancerosas.
Clínicamente, la eritroplasia es una lesión de tipo mancha bien definida, de color rojo brillante con una superficie que puede ser lisa, aterciopelada o granular 13,14,18. Histológicamente, el epitelio es atrófico y delgado, y está caracterizado por su falta de queratina 16. Es muy frecuente la presencia de cambios epiteliales que van desde una displasia epitelial hasta un Carcinoma in situ 13.
Las lesiones con infiltrado rojo tienen una mayor tendencia de malignizarse en comparación a las lesiones blancas, en vista de esto se debe llevar un control riguroso sobre los pacientes que presenten estas características 14,19,20. El clínico general suele confundir la eritroplasia con candidiasis eritematosa o con eritema migratorio, dentro del diagnóstico diferencial deben descartarse lesiones como liquen plano, lupus eritematoso y otros desórdenes erosivos (18.
El diagnóstico definitivo se debe confirmar mediante la biopsia de la lesión. De confirmarse el diagnóstico, la resección quirúrgica completa será el tratamiento de elección. Esta resección incluye el extirpar la lesión conteniendo displasia epitelial grave o carcinoma in situ (16,18.
Queilitis actínica
La queilitis actínica es una lesión crónica potencialmente maligna de los labios, considerada como una manifestación temprana del carcinoma de células escamosas (21,22,23.
Afecta principalmente al sexo masculino de raza blanca a partir de la cuarta década de vida y tiene un potencial maligno que oscila entre 11-36% 24,25. Según Ito, el 95% de los casos se localizan a nivel del labio inferior, esto se debe a la delgadez de su epitelio y a la falta de melanina y queratina que lo hacen más susceptible ante la exposición de rayos ultravioleta 23.
Todos los estudios coinciden en que la principal causa que favorece la aparición de esta lesión es la radiación ultravioleta originada por la exposición crónica al sol (21,23,24,25, sin embargo, Hernández Osorio describe otros factores de riesgo que también deben ser tomados en cuenta dentro de la etiopatogenia de esta lesión. Entre los factores que la autora menciona, encontramos el fototipo (Capacidad para asimilar la radiación), el consumo de tabaco, la edad, la ocupación, el sexo y el consumo de alcohol 25.
Los pacientes con queilitis actínica presentan clínicamente pérdida de los bordes del labio inferior, acompañado de un oscurecimiento de la zona que limita el labio con la piel. Estos signos suelen ser acompañados de ulceraciones y descamaciones. Dentro de los síntomas se incluyen el dolor, picazón y sequedad de boca 23,25,26. Histológicamente, hay presencia de factores como hiperqueratosis, hipercromatismo nuclear, atrofias, cambios citológicos, mitosis aumentadas, displasia epitelial, entre otros 23,24,25.
Como ya fue mencionado anteriormente, no siempre existe relación exacta entre la parte clínica y la histológica. Por este motivo el diagnóstico definitivo debe darse a través de una biopsia incisional (25. El tratamiento para la queilitis actínica comienza por instruir al paciente a tomar medidas de protección contra los rayos UV, ya sea mediante el correcto uso de protectores solares o utilizando vestimenta adecuada (22,25. Choi recomienda un manejo farmacológico tópico mediante el uso de 5-fluorouracilo o diclofenaco 21. Finalmente se puede optar por una intervención quirúrgica incluyendo procedimientos como la crioterapia, ablación con láser, vermilionectomía o terapia fotodinámica 21,23,24.
Nevus pigmentar
El Nevus es considerado una anomalía del desarrollo en la piel presente en la gran mayoría de las personas. Se clasifica según su variedad histológica pudiendo ser de tipo “unión”, “compuesto” o “intradérmico” 4,9,27.
A pesar de ser la lesión de origen melanocítico más común, específicamente las de tipo unión son muy infrecuentes en mucosa oral, llegando a estar presente en el 0,9% de los casos, siendo las personas en un rango de edad entre 30 a 40 años las más afectadas (28.
Clínicamente se observan pápulas elevadas (<0,5cm) que en el 20% de los casos no se ven pigmentadas. Cualquier parte de la mucosa puede verse afectada siendo las zonas más comunes el paladar, encías y labio inferior. Una variación repentina de la intensidad de la pigmentación o presencia de sangrado debe ser considerado como una señal de riesgo de transformación maligna 9,29.
Según Regezi, la transformación maligna de un nevus oral es altamente improbable, el autor menciona que no hay suficientes casos o evidencia que pueda comprobar una transformación maligna, y sugiere que el cuidado que se tiene con esta lesión se debe al parecido que guarda con otras lesiones como lo puede ser un melanoma en etapa temprana 9. Sin embargo, en el 2015 Liang reportó un caso de un hombre de 48 años, el cual presentó un nevus, de tipo de unión, el cual atravesó una transformación para finalmente convertirse en un melanoma maligno, Liang concluye que cuando el nevus se ve frente a una infección crónica, agente irritante o algún otro estímulo agresivo constante se origina una hiperactividad melanocítica la cual podría llevar al nevus a transformarse 29.
Se sugiere sospechar de todos los nevus orales con un tamaño mayor a 1cm. De confirmarse el diagnóstico mediante biopsia, se recomienda remover quirúrgicamente el nevus, debido a que es difícil evitar irritación crónica sobre la lesión 9,29.
Fibrosis submucosa oral
La Fibrosis Submucosa Oral (FSO) es un trastorno potencialmente maligno de progresión lenta y alto riesgo, la cual se caracteriza por la formación de bandas fibrosas a lo largo de la mucosa oral y que ocasionalmente pueden extenderse hasta la faringe y primer tercio del esófago. Clínicamente se observan zonas pálidas debido a la densa fibrosis producida. Los pacientes pueden relatar sensación de quemazón generalizada y limitación de la apertura bucal. La FSO es una enfermedad exclusiva para consumidores de productos a base de Betel, siendo las poblaciones de la India y del sudeste asiático las más afectadas 4,8,30,31,32.
El Betel Quid consiste en una hoja de Betel enrollada en una mezcla de nuez de Areca, cal hidratada, tabaco y especias. El rol de la nuez de areca en el desarrollo de la FSO es fundamental, múltiples estudios sobre animales comprobaron sus propiedades mutagénicas, genotóxicas y carcinogénicas (32; sin embargo, a pesar de su comprobado efecto negativo, se ha vuelto una parte importante en la cultura de los países que la usan 30,31,33.
Liquen plano
Se trata de un desorden inflamatorio crónico, el cual, está caracterizado por la presencia de lesiones blancas simétricas y bilaterales similares a líneas o estrías, siendo las zonas más afectadas la lengua, mucosa bucal, labios y encías (34,35,36,37,38,39. Si bien la literatura relata una mayor prevalencia en pacientes femeninas de mediana a avanzada edad, en un estudio realizado por Aghbari se halló un mayor número de casos en pacientes masculinos (34. Otra forma clínica descrita por Andreasen en 1964 es el Liquen Plano Erosivo o Eritematoso. Esta variación se manifiesta como áreas rosáceas y eritematosas que pueden tener solución de continuidad, dando lugar a úlceras crónicas, únicas o múltiples. En esta situación, el paciente manifiesta dolor, a veces intenso, y una gran incapacidad funcional 40,41.
El tratamiento recomendado para esta lesión es el uso de corticoides tópicos o sistémicos. Los inhibidores de la calcineurina son también recomendados en caso exista resistencia a los corticoides 35,37. Un seguimiento constante del paciente con liquen plano es primordial para prever la transformación maligna de la lesión (34).
Leucoqueratosis nicotínica
También conocida como Estomatitis Nicotínica, es un trastorno benigno de la mucosa masticatoria. Se observa clínicamente como pápulas blanquecinas con centros punteados rojizos en la región posterior del paladar duro. Su etiología está directamente relacionada al hábito de fumar y su sintomatología es indolora. Sin embargo, los químicos encontrados en el cigarrillo no son los únicos factores causales de este trastorno. Existe un hábito conocido como fumar de manera invertida en el cual la parte encendida del cigarro se coloca por dentro de la boca, pudiendo alcanzar temperaturas de hasta 120º C en el aire intraoral 42,43.
Si bien este trastorno se produce por la exposición crónica al calor y no únicamente por los químicos del cigarro, un consumo y hábito prolongado puede aumentar el riesgo de generar un COCE. Su tratamiento se basa en la suspensión del hábito y controles periódicos 42,43.
DISCUSIÓN
Si bien cada lesión mencionada en este trabajo cuenta con antecedentes registrados y artículos publicados, algunas de estas aún son cuestionadas por algunos especialistas que consideran que la forma en la que se realizaron los estudios antiguos no fueron adecuados. Es el caso de Müller en el 2017 que puso en cuestión el potencial de malignidad del liquen plano, esto debido a una falta en el criterio de diagnóstico que tuvieron estudios pasados sobre esta lesión (38; por ejemplo, en 1999, Van Der Meij alertó que casi dos tercios de los relatos de casos publicados sobre esta lesión tuvieron una documentación inadecuada 44, hecho que pone en duda si es que realmente las lesiones relatadas correspondían a un diagnóstico de Liquen plano y no a otra lesión blanca. No fue hasta el 2003 que la Organización Mundial de la Salud ajustó los criterios de diagnóstico para poder diferenciar al Liquen Plano de otras lesiones liquenoides (6,34,35,38,45.
Lo mismo pasa con el caso de la eritroplasia la cual si bien hay artículos como el de Nielsen 17, que confirman su relación al VPH, otros estudios, como lo es el caso de Holmstrup en el año 2017, pone en cuestionamiento a esta hipótesis debido a que la población utilizada por Nielsen no es lo suficientemente grande como para crear una relación 14. Debido a la falta de evidencia sobre el tema, esta asociación es incierta. Motivo por el cual son necesarios más estudios sobre el caso 1,14,17.
Estos tipos de cuestionamientos son importantes para mantener alerta a los investigadores acerca de la metodología de cada artículo utilizado como base teórica y resalta la importancia de todas las partes de un trabajo de investigación el cual no debe centrarse únicamente en el resultado o en las conclusiones.
Este trabajo busca dejar en claro que tipo de responsabilidad y funciones debe asumir un odontólogo general frente a un hallazgo de DOPMs en la consulta cotidiana. Según la Academia Americana de Patología Oral y Maxilofacial, se recomienda que toda anormalidad en los tejidos debería ser sometida adecuadamente a una evaluación y análisis al microscopio 46,47. Creemos que frente la aparición de una lesión de este tipo, la conducta del odontólogo general se debe limitar a detectar, informar y direccionar al paciente hacia un especialista del área de Patología Oral, capacitado en la prevención, diagnóstico clínico e histopatológico y tratamiento no quirúrgico de los DOPMs, o de un cirujano Buco Maxilofacial en el caso de ser necesaria una intervención quirúrgica de patologías de todo nivel de complejidad en la región de los maxilares. En caso la DOPM avance a una condición maligna, serán los especialistas quienes determinen su derivación a un Oncólogo.
Finalmente, podemos concluir cuatro puntos principales:
Adoptando medidas preventivas, así como también realizar un meticuloso examen clínico sobre tejidos blandos, se puede facilitar la detección temprana de DOPMs.
La biopsia por incisión, seguida por un estudio histopatológico, es considerada un Gold Standard en el diagnóstico de muchos desórdenes y enfermedades de la mucosa oral, incluyendo los DOPMs.
Tratar una lesión o controlar hábitos que pudieran potenciar las condiciones cancerígenas de una DOPM puede evitar en gran mayoría el desarrollo de tumores malignos.
El aventurarse a realizar un tratamiento sin la debida preparación ni experiencia, no solo puede llevar a un fracaso terapéutico en estos casos, sino también a empeorar el pronóstico del paciente.
