INTRODUCCIÓN

Con la necesidad de implementar mejoras, tanto mecánicas como estéticas, las restauraciones de cobertura completa están en constante evolución; esta evolución a los que fueron sometidos y a la introducción de nuevos sistemas cerámicos libres de metal en la odontología moderna han provocado que las ventajas e indicaciones de estos materiales cerámicos se expandan a mayor número de situaciones ¹, algunas de ellas impensadas hace pocos años por lo que han ganado una gran popularidad en odontología. Aunque estudios previos de las propiedades mecánicas y ópticas de los materiales cerámicos actuales indican que ningún sistema cerámico es ideal para todas las situaciones clínicas ^2,3. Pese a que las coronas metalocerámicas aún son catalogadas como el “gold estándar” por sus excelentes propiedades físicas (garantizando un adecuado funcionamiento mecánico) y alta predictibilidad (asegurando su supervivencia en el tiempo), presentan desventajas estéticas como el margen metálico que suele dificultar la mimetización con los dientes naturales, especialmente en los biotipos periodontales delgados donde los problemas de recesión y transparencia resultan en un halo gris azulado en los tejidos blandos periféricos ^3,4.

Otro inconveniente alrededor de estas restauraciones tienen que ver con el espacio necesario que requieren para sus componentes (≥2mm), que posteriormente fue resuelto con el desarrollo de un diseño de la estructura reducida y nuevas cerámicas de hombro ⁵. Así pues, las coronas libres de metal surgieron con la finalidad de lograr mejores resultados estéticos, además de resolver otros problemas como el galvanismo y la toxicidad ^1,6. En la actualidad, muchos materiales cerámicos que aparecieron para contrarrestar las deficiencias de las prótesis metal- cerámicas han ido aportando una serie de mejoras en lo que a estética y resistencia respecta ^{(5, 6)}.

Las cerámicas dentales son calificadas como materia prima de naturaleza inorgánica, teniendo mayor porcentaje de elementos no metálicos que se obtienen a partir de la generación de calor (mayormente combustión) ⁷. En general, se caracterizan por ser biocompatibles, resistentes a la corrosión, no reaccionan con líquidos, ni ácidos; aunque en un principio no presentaban una buena resistencia a la flexión, tracción y fractura, las cerámicas actuales han ido superando dichas desventajas ⁵. La característica primordial que permite utilizarlas como material restaurador, es su naturaleza refractaria y sus propiedades ópticas, además de su excelente biocompatibilidad ^{(2, 3, 4, 7)}. En lo que respecta a su composición cuenta con 2 fases: una fase amorfa o matriz, que otorga propiedades estéticas y una fase cristalina que otorga propiedades mecánicas ⁵. Las cerámicas cristalinas son generalmente más fuertes que la cerámica de vidrio, que permiten el paso de luz a través de él, lo que hace que sea translúcida. Las cerámicas de cristal, por el contrario, suelen ser opacas debido a las discrepancias de índices de refracción. En resumen, el mayor contenido de cristal en una cerámica contribuye en general a una mayor resistencia y disminución de la translucidez ³.

Con el pasar de los años, especialmente las últimas décadas, los procedimientos tecnológicos avanzados aplicados a las porcelanas dentales han guiado el desarrollo de distintas formas de manufactura de restauraciones, tales como porcelanas prensadas, inyectadas, infiltradas y maquinadas o torneadas ^{(5, 6)}. Es así, que se inicia la utilización de cerámicas como el dióxido de zirconio; el zirconio, como elemento, está incluido en el grupo de los metales de la tabla periódica, por ello va a gozar de las características del metal en cuanto a la resistencia, comportamiento químico y óptico, esta cualidad es interesante cuando se quiere enmascarar un sustrato oscuro, diversos aditivos se han ido utilizando para mejorar las propiedades de este tipo de cerámica, como el dióxido de itrio para estabilizar su fase molecular tetragonal ^{(6, 9)}. Siendo este metal, ya utilizado por más de 15 años por los laboratorios para restauraciones dentales indirectas como subestructura para otras cerámicas de recubrimiento o de manera totalmente anatómica ⁴.

Las restauraciones dentales fijas basadas en dióxido de zirconio estabilizado con óxido de itrio (Y-TZP) se han convertido en populares gracias a sus propiedades mecánicas favorables, excelente biocompatibilidad y buena estética cuando son recubiertas con cerámica feldespática ¹⁰. Un creciente número de estudios sobre las restauraciones basadas en dióxido de zirconio muestran tasas de supervivencia a corto plazo similares a las restauraciones de cerámica sobre metal (95,9- 98,5% después de 5 años, pero disminuye en 10 años a 67.2%); siendo el factor más común de fracaso la fractura del material de recubrimiento o su astillamiento ⁸. Aunque no todas las fracturas han dado lugar a la eliminación de las restauraciones, se ha observado que las fracturas predominantemente cohesivas del material de recubrimiento, todavía presentan un problema que necesita ser evaluado ^{(5, 7, 10)}.

Una forma de evitar las fracturas del material de recubrimiento es excluirla y en su lugar utilizar coronas monolíticas obtenidas exclusivamente con el material del núcleo de alta resistencia. Esto es posible mediante el uso de CAD/CAM, donde las coronas monolíticas se pueden fresar en su totalidad con su contorno anatómico. En lugar de la construcción de la porcelana en varias capas y disparando en múltiples ciclos de cocción, la corona monolítica puede ser individualizada ^{(4, 6, 10)}.

El objetivo de esta revisión es identificar las características del dióxido de zirconio monolítico, así como su aplicabilidad a la odontología restauradora actual, clasificándolas según su composición y método de fabricación. De la misma forma, se describirá desde la perspectiva mecánica, estética y funcional la presencia de esta cerámica en la práctica diaria profesional. Por lo antes mencionado, el objetivo del presente artículo de revisión fue identificar las publicaciones recientes de los materiales de restauración a base de óxido de zirconio que cumplan e incluyan estudios clínicos, propiedades mecánicas, físicas y estéticas, así como su evolución, manufactura y diversas aplicaciones en la práctica clínica diaria. La búsqueda sistemática se realizó en las bases de datos de PubMed y Ebsco.

MATERIAL Y METODOS

El presente trabajo tuvo como objetivo una revisión sistemática de la literatura científica. La revisión se realizó en las bases de datos de PubMed (MedLine) y Ebsco. La búsqueda se efectuó con las siguientes palabras clave o key words: Coronas, Circonio, Porcelana dental, Diseño Asistido por Computador, Crowns, Zirconium, Dental porcelain, Computer- Aided Design, respectivamente. Los criterios de selección de los artículos fueron artículos publicados entre el 2010-2019 y que fueran investigaciones clínicas, laboratoriales y todas aquellas que mostraban la evolución en el tiempo del dióxido de zirconio, así como su aplicabilidad y diversificación. El desarrollo de la revisión consistió en antecedentes, indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, propiedades mecánicas, físicas y estéticas; además fue centrado en la revisión de los estudios clínicos e in vitro de las restauraciones dentales a base de dióxido de zirconio.

Dióxido de zirconio (ZrO2)

Fue el químico Klaproth el que aisló por primera vez el dióxido de zirconio o zirconia (ZrO2) en el año 1798; este material lo podemos encontrar presente en la naturaleza en su fase monoclínica (densidad más baja), existiendo otras dos fases cristalinas, que dependen de la temperatura para su transformación ^{(2, 8)}. Al calentar la zirconia a 1170°C, la fase monoclínica se transforma en fase tetragonal, la que proporciona mejores propiedades mecánicas, la fase tetragonal se transforma en la fase cúbica a 2370°C, esta fase tiene propiedades mecánicas moderadas y es estable hasta 2680°C (Figura 1), donde pasa a fundirse; el paso de la fase tetragonal a la monoclínica, que es la más discutida por la alteración de sus propiedades, también se describe como “transformación martensítica” y se caracteriza por un aumento en el volumen de aproximadamente el 4%, que puede conllevar a una alteración entre las fuerzas de tracción moleculares y hacerlas menos densas ocasionando grietas estructurales dentro del material ^{(3, 7)}.

Figura 1 Dióxido de zirconio en sus tres fases ⁸. 

La fase más ventajosa para el trabajo odontológico es la tetragonal, pero ésta al no ser estable a temperatura ambiente después de los cambios físicos que sufre la materia (calentamiento y/o enfriamiento), necesita de óxidos estabilizadores para los cristales de zirconia (CaO, MgO, CeO2, Y O ); sin embargo, debido a que la fase tetragonal solo se estabiliza parcialmente, la transformación desfavorable de dicha fase a la monoclínica puede ocurrir cuando se proporciona algún tipo de energía externa, y producir algún cambio molecular entre las redes cristalinas ^{(3, 7)}.

La fase cristalina o de relleno de la zirconia aporta resistencia mecánica con sus átomos geométricamente ordenados, puesto que hacen de barrera a las microgrietas que se originan durante el procesado, o con el tiempo tras las cargas oclusales y la presencia de humedad ^5,7.

Para la transformación del dióxido de zirconio a sus fases cúbica y tetragonal es necesario la disminución de la temperatura después de la fusión del material, con la finalidad de que la estructura dimensional sufra cambios a nivel molecular, siendo estos cambios físicos críticos, debido a la posibilidad de producir grietas dentro de la red cristalina, éstas generan grandes tensiones que, normalmente pueden llevar al dióxido de zirconio puro a la fractura ¹¹; entonces, la microestructura de la cerámica va a determinar sus propiedades mecánicas y ópticas. Las cerámicas cristalinas tienen átomos dispuestos en cristales muy juntos con una alta densidad atómica; mientras que los vidrios tienen una densidad atómica menor, con variantes en concentraciones de ambas para combinar sus propiedades (Figura 2) ⁶, por lo tanto, una grieta que se propaga a través de una cerámica cristalina tendrá que romper más enlaces atómicos por unidad de área que una grieta que viaja a través de la misma unidad de superficie de una cerámica de vidrio, además de la densidad atómica inferior del vidrio ⁹. Se ha descubierto que este fenómeno se puede contrarrestar, añadiendo alguno de los siguientes óxidos al compuesto: Magnesia (MgO), Itria (Y O ), Ceria (Ce O ) u otros aditivos ¹⁰. El agregado de 2 a 3% de óxido de itrio estabiliza parcialmente la fase tetragonal. Las coronas de zirconia parcialmente estabilizada con itria muestran propiedades mecánicas superiores, debido a valores de resistencia a la flexión y la resistencia a la fractura de 1600 MPa y 9 MPa/m1/2 respectivamente ^{(2, 3, 6)}.

Figura 2 Microestructura de vidrio, (A) microestructura de cristal (B) y microestructura de cerámica parcialmente cristalina (C). Esferas representan elementos metálicos y no metálicos, cadenas representan enlaces químicos ⁵. 

A principios de 1990, el dióxido de zirconio tetragonal policristalino parcialmente estabilizado con óxido de itrio (Y-TZP) fue introducido en la odontología como material básico para las restauraciones de cerámica y ha sido puesto a disposición a través de la tecnología CAD/CAM. En comparación con otros sistemas de cerámica sin metal, el dióxido de zirconio exhibe propiedades mecánicas superiores, debido a un mecanismo de resistencia a la deformación ⁸. La zirconia convencional o de primera generación (3Y-TZP) tiene un alto índice de refracción de la luz debido a las numerosas estructuras cristalinas muy pequeñas a través de las cuales tiene que pasar la luz, lo que genera el carácter opaco para el material, teniendo una composición básicamente de Zr₂ O (>98%), Y₂ O₃ (≈4.5%) y Al₂ O³ (≈0.25%) ¹.

De los materiales cerámicos sin metal disponibles en la actualidad, la zirconia parcialmente estabilizada con itria (3Y-TZP) presenta la mayor resistencia a la fractura y son comparables al gold standar en las restauraciones de coronas dentales ^{(4, 7)}. Las coronas de 3Y-TZP se han utilizado tanto para restauraciones anteriores y posteriores, aunque la resistencia del núcleo en estas coronas es excelente y las tasas de supervivencia son altos, algunos ensayos clínicos informan fracturas del material de recubrimiento (Figura 3, Figura 4 y Figura 5), lo que reduce las tasas de éxito entre un 8% - 25% en un tiempo de 24-38 meses ^{(6, 8, 10)}. Un punto importante a tener en cuenta sobre estas cerámicas de recubrimiento es, conocer su coeficiente de expansión térmica (CTE) ya que, estas coberturas deben tener un coeficiente menor que el núcleo para evitar su deformación debido a las veces que ingresa al horno para su estratificación o inyección; es aquí donde los cristales (zirconia), molecularmente tienen una participación importante ya que tienen un CTE mayor que los vidrios (feldespato) ⁶, otro factor desfavorable para ambas cerámicas es que no tienen ductilidad y, por lo tanto, no pueden compensar las tensiones internas (diferentes CTEs entre el núcleo y el recubrimiento) y externas (fuerzas de masticación), siendo la primera afectada la que menos resistencias flexurales presenta, traduciéndose en fracturas estructurales ¹¹.

Figura 3 Fractura de cerámica de recubrimiento con núcleo de Y-TZP (anterior) ⁵. 

Figura 4 Fractura de cerámica de recubrimiento con núcleo de Y-TZP (posterior) ⁶. 

Figura 5 Fractura de cerámica de recubrimiento de puente fijo de 3 piezas después de 12 meses de cementado ⁸. 

Actualmente este tipo de zirconia (primera generación), con alto índice refractario y numerosas interfaces cristalinas estructurales que crean el carácter opaco del material, se encuentra disponible en el mercado como: zirconia parcialmente estabilizada con magnesia, zirconia reforzada con alúmina y zirconia parcialmente estabilizada con itria ¹⁰.

Dióxido de zirconio monolítico

Surge la necesidad de utilizar un material más compacto con la suficiente resistencia para evitar los fallos por fractura de las cerámicas de cobertura, en consecuencia se inicia experimentando con los bloques de cerámica monolíticas ^{(3, 7, 11)}. Aquí, es donde se inicia la búsqueda de un material con mejores propiedades ópticas, descubriendo que, al disminuir el contenido de Al₂ O₃ , aumentaba la translucidez del dióxido de zirconio (de ≈0.25%% a ≈0.05%), denominándola zirconia de segunda generación (3Y-TZP); donde se mantenía la estructura cristalográfica tretragonal de la cerámica, y las propiedades mecánicas entre una y otra generación, no tenían diferencia estadísticamente significativa ^{(5, 8)}.

La zirconia monolítica se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica para restauraciones únicas y múltiples, como son: coronas y puentes sobre piezas dentarias, pilares de implantes, prótesis sobre implantes de arco completo, y hasta postes del canal radicular, debido a que es menos propenso a la fractura o astillamiento, que la cerámica feldespática vítrea de recubrimiento. 8 Propiedades como la resistencia a la fractura, flexión y tracción mejoran con la utilización de cerámicas monolíticas, evitando limitación en los grosores para su posterior estratificación; dichas restauraciones están casi directamente expuestas al ambiente oral, y requieren poco o ningún recubrimiento estético. Por lo tanto, la ausencia de estratificado superficial convencional (múltiples capas) elimina el problema de astillado o fractura ^2,3, proporcionando una mejor estabilidad a largo plazo y menor sensibilidad para el envejecimiento y los efectos de la fatiga, lo que puede ser ventajoso en condiciones clínicas ⁷, lo que no significa que sean totalmente infalibles o seguras, ya que también se han reportado fracturas de éstas coronas, pero con la limitante del grosor del material (Figura 6) ³.

Figura 6 Restauración de zirconia monolítica fracturada. (A) Restauración cementada y (B) Control a los 38 meses de cementada ². 

Con las ventajas mecánicas logradas, empezó la preocupación por la estética, ya que la zirconia seguía siendo opaca y totalmente refractaria; es así, que el proceso de translucidez empezó a tener relevancia. Para tal efecto se empezó con la zirconia de primera generación, descubriendo que al aumentar la temperatura (>1600°c) y el tiempo de sinterización se lograba cierta translucidez del material, pero resultantes negativas con respecto a la resistencia y a la estabilidad a largo plazo (2, 5). Es así, que se llevó a cabo una modificación a nivel molecular (3Y-TZP) conocida como zirconia de segunda generación, donde el número y el tamaño de los granos de óxido de aluminio (Al2O3) se redujeron y reubicaron en la matriz de zirconia, esto significó una mayor transmisión de luz con una estabilidad a largo plazo consistentemente buena y alta resistencia ^{(6, 8)}.

En el sector anterior, las coronas monolíticas hechas de materiales vitrocerámicos basados en disilicato de litio han demostrado una resistencia comparable a las metalocerámicas, teniendo en cuenta que los vectores de fuerza a las que están sometidas estas piezas son diferentes a las posteriores, y con el plus de una apariencia más natural y translúcida.10 Para el sector posterior, donde se ejercen mayores fuerzas axiales compresivas, las coronas monolíticas de disilicato de litio son una opción válida, pero en brechas cortas con algunas limitaciones como la parafunción y el tipo de antagonista; entonces surge la opción de usar zirconia monolítica para mejorar las propiedades mecánicas de los materiales restauradores ^{(8, 11)}, el método de fabricación hace que la precisión del sistema CAD/CAM sea cada vez más influyente y decisivo para la elaboración de estas cerámicas monolíticas, y estarán en relación directa al éxito clínico de las restauraciones (Figura 7) ^{(2, 9)}.

Figura 7 Coronas monolíticas de Y-TZP antes de sinterizado (izquierda) y después del sinterizado y maquillado (derecha) ⁷. 

Ventajas ^{(2, 4, 8, 11)}

Reducción del tiempo de producción en laboratorio.

Mejora la resistencia, evitando fracturas.

Desgaste mínimo de antagonista (abrasión), inferior a

otros materiales cerámicos.

Mejora de la rentabilidad.

Preparación mínimamente invasiva (0,5 - 0,7 mm).

Reduce tasa de complicaciones biológicas.

Ausencia de cerámica de recubrimiento.

Estética no comprometida (maquillaje o zirconia translúcida).

Desventajas ^{(1, 3, 8)}

Parcial: Cementación (adhesiva).

Costo en comparación a otras alternativas.

Espacio para conectores en caso de prótesis fija.

Indicaciones ^{(4, 7)}

Poco espacio protésico en coronas.

Necesidad de alta resistencia.

Muñones cortos.

Alergia a componentes metálicos.

Contraindicaciones ^{(6, 9, 11)}

Imposibilidad de cumplir con protocolos de

cementación.

Pacientes disfuncionados no controlados

Pacientes no estabilizados oclusal o periodontalmente.

En la actualidad no hay suficiente evidencia clínica a largo plazo del comportamiento de las restauraciones de zirconia monolítico enteramente anatómico, solo tenemos casos de seguimientos de hasta 4-5 años aproximadamente, sin embargo los riesgos potenciales de su aplicación clínica y las posibles ventajas están siendo evaluados íntegramente en estudios in vitro ^{(4, 7, 11)}.

Dióxido de zirconio monolítico translúcido

La nueva manera de enfrentar las fracturas de los materiales cerámicos utilizando las formas monolíticas aún tenían la limitante de la estética estricta, ya que no se contaba con muchas opciones en la gama de tonalidades y, aunque se trataba de mimetizarlas mediante la técnica de maquillaje no era siempre suficiente; ante esta limitante, una nueva modificación, esta vez a nivel molecular de su fase cristalina estructural, 6 dio paso a un dióxido de zirconio translúcido, que al variar su composición química presentaba cierta disminución en la resistencia mecánica de la porcelana, aunque parece no tener desventajas clínicamente significativas, las recomendaciones de uso son limitadas a casos unitarios monolíticos ^{(4, 9)}, este novedoso material fue sintetizado a partir del aumento en contenido y tamaño de los granos del Y2O3 (≈4.5% segunda generación a <10% tercera generación), teniendo como consecuencia un aumento de la translucidez y disminución de la resistencia ^{(9, 13)}.

Esta zirconia de tercera generación (5Y-TZP) no solo es metaestable en la fase tetragonal (47%), sino que también contiene una proporción de fase cúbica de hasta el 53% ⁸. Por lo tanto, se describe como “zirconia totalmente estabilizada con una estructura mixta cúbica/tetragonal”. Las porciones cúbicas se lograron por un aumento de óxido de itrio (aprox. 8.8% - 9.3% en peso / 5% en moles) ^{(1, 7)}.

Los cristales cúbicos tienen mayor volumen que los tetragonales, ocasionando que la luz se disperse con menos fuerza en los límites del grano y las porosidades residuales, lo que hace que el material sea más translúcido ⁶; además, las estructuras de cristal cúbico son más isotrópicas, haciendo que la luz incidente se emita de manera más uniforme en todas las direcciones espaciales. Esta propiedad también tiene una influencia significativa en la translucidez ^{(3, 7, 11)} (Figura 8).

Figura 8 Coronas monolíticas de Y-TZP translúcidas ⁷. 

Entonces, el aumento en el contenido de óxido de itrio (5Y-TZP), donde se agrega una fase cúbica a la tetragonal metaestable mejora la translucidez de la zirconia (Figura 9); sin embargo, la reducción de la fase tetragonal causa una disminución en la transformación molecular normal afectando negativamente las propiedades mecánicas ¹⁰, esto a consecuencia de lo que ocurre con las partículas de Al₂ O₃ que normalmente aumentan dichas propiedades de la zirconia, pero al reducirse considerablemente en relación con la segunda generación, conduce a una disminución en la resistencia del material ^{(2, 5, 8)}, existe literatura controversial con este punto, ya que investigadores mencionan que esta disminución no debería afectar su utilización, ya que resultados muestran que con zirconia de tercera generación los valores de resistencia a la fractura aún son superiores a la los valores máximos encontrados en la región posterior (≈900N) ¹¹, es así, que debido a la evidente disminución de la resistencia mecánica del material, la cual era la mayor ventaja del dióxido de zirconio, se decide seguir realizando alteraciones en su composición química hasta mejorar el balance entre la estética y mecánica, naciendo de esta manera, la zirconia de cuarta generación (4Y-TZP), donde, en relación a la generación anterior, trataron de disminuir el Al2O3 de 10% a 6% y aumentar el Zr2O de 90% a 92%, traduciéndose en el aumento de la fase tetragonal y disminución de la cúbica (75% y 25% respectivamente) ^{(6, 12)}. Este material presenta una mejora en sus propiedades mecánicas, pero sigue manteniendo las indicaciones de coronas unitarias y monolíticas preferentemente ¹¹.

Figura 9 Comparación de las diferentes generaciones de zirconia comparado con el disilicato de litio (derecha a izquierda: 1° generación, 2° generación, 3° generación, disilicato de litio LT y disilicato de litio HT) ⁸. 

Es así, que la introducción del Dióxido de Zirconio Monolítico Translúcido resulta en dos importantes rangos de aplicación, como son: Optimización estética de restauraciones estratificadas con estructura anatómica (referidas al maquillaje superficial si fuese necesario) y resistencia en coronas y prótesis parciales fijas en la región posterior o de tramos largos (enfocadas a la no disminución clínica significativa de la resistencia del zirconio) ^{(5, 7, 8)}.

DISCUSIÓN

En lo que respecta al ajuste marginal Brawek et al., concluyeron que el ajuste marginal en restauraciones cerámicas fabricadas en sistemas CAD / CAM deberían ser menores a 120 μm que era el valor aceptado desde 1971 con McLean, dando un rango permisible de 49 a 100 μm ¹². Estudios recientes con el avance de los centros de frezado nos muestran que el ajuste marginal depende, dentro de otros factores, del tipo de impresión, donde observamos que la impresión tradicional (polivinilsiloxano) aún conserva cierta ventaja sobre las computarizadas (scaners intraorales) ¹³; pero, otro investigadores mencionan que es posible que los resultados hayan diferido debido a la experiencia de los operadores, técnicos de laboratorio e incluso el método de medición de dichas discrepancias, aduciendo que ambas técnicas deberían tener resultados similares con una buena aplicación y entrenamiento ^{(6, 9)}. Los resultados que se obtuvieron al evaluar prótesis parciales fijas de hasta tres unidades, mostraron que la adaptación marginal varía dependiendo de la técnica utilizada pero no es significativa entre técnicas e intra técnicas ^{(4, 14)}. Existe mucha discrepancia en los resultados obtenidos por los diferentes autores, incluso al evaluar las justificaciones de los resultados, eligen interpretarlos de diferentes maneras, enfatizando variables que no se repiten entre investigadores. Por otro lado, Min-Kyung et al., compararon el ajuste marginal del disilicato de litio, zirconia monolítica opaca y translúcida; encontrando un mejor ajuste para el disilicato de litio seguido de la zirconia translúcida, además de concluir que el ajuste marginal no estaba en relación al tipo de terminación ¹⁵; pero en otro estudio con una metología similar, encontraron que si bien no existía diferencia significativa en el desajuste marginal y oclusal, sí se observaban menores desajustes axiales cuando se usaban técnicas digitales de impresión ^{(8, 16, 17)}, en este punto se puede evidenciar que si bien los ajustes marginales están, en su mayoría dentro de los aceptables clínicamente, aún se continúa con la búsqueda de disminuir más estos valores con la finalidad, quizá de obtener una pasividad real entra la restauración y el sustrato, aunque otras variables también entran a tallar en este punto.

Amir et al., observaron que las coronas de zirconia monolíticas tienen mayor resistencia a la fractura en comparación a las coronas con recubrimiento feldespático y disilicato de litio monolítico ¹⁸, pero en otra investigación tuvieron valores poco menores que las metal-cerámicas ^{(2, 11)}. Al comparar las coronas monolíticas de zirconia opaca y translúcida se evidenció que el grupo translúcido obtenía mejores resultados de resistencia a la fractura, pero al comparar las mismas con porcelana de recubrimiento se observó lo contrario, aunque incluso así obtenían mejores resultados que las coronas monolíticas de disilicato de litio ^{(5, 8, 13)}, pero autores como Elsayed y col.10 muestran evidencia que el aumento de óxido de itrio a las coronas para favorecer su translucidez, genera una disminución en la resistencia flexural, traccional y a la fractura comparable al disilicato de litio, pero superando por mucho las fuerzas masticatorias máximas ejercidas. Otro estudio, enfocado en el sector anterior para evaluar la resistencia en función a vectores de fuerza diferentes concluyó que las coronas monolíticas de disilicato de litio tenían mejores propiedades, en lo que refiere a resistencia debido al módulo de elasticidad, que las de zirconia con recubrimiento y comparables a las monolíticas ^3,19. Para la evaluación de la resistencia a la fractura in vitro debemos saber que no son totalmente determinantes por la variedad y dirección de fuerzas que encontramos en la cavidad oral, entonces muchos investigadores prefieren solo tenerlo como dato estadístico ¹⁶; pero la justificación para estos estudios se basa en el método de termociclado para simular el envejecimiento a las restauraciones y, poder así tener resultados que puedan extrapolarse a las situaciones clínicas ^{(3, 12, 14)}, entonces para cuestiones prácticas Weigl et al., observaron que estructuras de zirconia de 0.5mm son capaces de soportar elevadas tensiones con y/o sin termociclado ², incluso algunas estructuras de 0,2mm fueron capaces de soportar fuerzas por encima de las masticatorias, aunque en otros estudios se concluía que son necesarios al menos 0,6mm para que puedan resistir las fuerzas masticatorias; este punto a evaluar sobre la resistencia a la fractura y/o flexión de material es concluyente para afirmar que las restauraciones a base de zirconia son las que mejor pronóstico van a presentar a lo largo del tiempo en cuestiones mecánicas por su composición estructural, y aunque se le han ido agregando otros componentes para optimizar la parte estética, aún se puede observar que son recomendables por su resistencia que es mayor a las fuerzas masticatorias promedio.

Si evaluamos a las coronas monolíticas en relación al desgaste (término para describir la pérdida progresiva de la superficie de un diente debido a varios factores, excepto la caries dental)^16), que pueden ocasionar a las estructuras antagonistas, encontramos estudios con diversos resultados y conclusiones divergentes por la suma de variables consideradas, básicamente algunos mencionan que va a depender de la metodología del estudio (in vitro/in vivo) ^12,18, otros el tipo de antagonista a utilizarse (esmalte, hidroxiapatita reforzada, acero inoxidable, resina acrílica, cerámica, etc.) ^9,17, pero al parecer convergen en el punto de que la restauración va a ocasionar mayor desgaste que un antagonista natural ^{(13, 16)}.

El desgaste superficial de las cerámicas al darse por un mecanismo de microfractura, difieren de las resinas que se desgastan a través de abrasión por fatiga ¹⁴, según algunos investigadores la resistencia a la fractura y la rugosidad de superficie son las razones principales para el desgaste ¹², más no los valores de dureza ^{(7, 13)}; Alfrisany et al., encuentran que las superficies de zirconia causan menos desgaste a las superficies de esmalte antagonista en comparación al ocasionado por cerámica feldespática, pero recomienda que las superficies de zirconia no deben ser glaseadas, ya que, cuando comparan las superficies solo con acabado y pulido ocasionan menos desgaste que cuando están glaseadas ²⁰, aunque otros estudios muestran que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ambos ^{(8, 12)}; cabe mencionar que si bien el glaseado es un método para brindar a la superficie de la restauración un alto brillo, las capas pueden desgastarse dentro de los 6 meses posteriores a la restauración. Para otros autores, el procedimiento de pulido, no agrega ninguna capa a la superficie de dicha restauración, entonces en términos de corto plazo la superficie glaseada lucirá como una superficie sin acabado ni pulido, ocasionando mayores desgastes ¹¹. Pereira et al., argumentan en favor de la zirconia, en su estudio observan que el motivo de que las zirconias monolíticas, causan menos desgaste al antagonista es por su resistencia al micro desprendimiento de partículas durante la fricción, lo que no ocurre con cerámicas menos resistentes, que ante la constante fricción sufre astillamientos superficiales microscópicos, que son los causantes del desgaste del esmalte dental, entonces el desgaste a la fricción no tiene nada que ver con la resistencia mecánica del material como se creía anteriormente ²¹. Mai et al., compararon cuatro tratamientos superficiales combinando los protocolos de acabo y pulido, confirmando la necesidad de una secuencia protocolar entre aditamentos para reducir la rugosidad superficial del material y evitar consecuencias como adherencia bacteriana y desgastes mayores a antagonistas ⁹; resultados similares obtuvieron Caglar et al., ¹; en todo caso Lee et alrelacionaron el procedimiento de acabado y pulido con una pequeña cantidad de fase monoclínica en la zirconia por la utilización de diferentes fresas de diamante(aumento de temperatura), pero al parecer no produciría cambios significativos en la resistencia del material ²². Habib et al., en contra parte a los otros autores antes mencionados, evaluaron la rugosidad superficial después de cargas cíclicas, responsable directa del desgaste, observando que la restauración metal- cerámica y zirconia son las que menos rugosidad superficial presentaban después de las cargas cíclicas, afirmando que si bien las muestras metal- cerámicas y zirconias no genera demasiada rugosidad superficial, pueden ocasionar mayor desgaste vertical del antagonista ¹¹. Desde el inicio de la utilización del dióxido de zirconio se ha planteado que al ser el más resistente, ocasionaba mayor desgaste a piezas antagonistas, pero poco a poco se ha ido aclarando ese tema en favor de las restauraciones con dióxido de zirconio, aunque en este punto la metología es una variable sensible debido a las múltiples formas en que se trabaja la zirconia, adicionando el protocolo clínico a seguir.

Un punto muy discutido e importante acerca del dióxido de zirconio, es la cementación; es así que a los largo de los años han surgido muchas recomendaciones para la adhesión, unas más utilizadas y confiables que otras; empezando de la premisa que es una cerámica ácido resistente que no se puede grabar como las que contienen matriz vítrea (silicatos, polímeros e híbridos) ²³. Los protocolos más aceptados utilizan el arenado con dióxido de aluminio con diferentes tamaños de granos, y se ha observado que mientras mayor el tamaño del grano, podría afectar la estructura tridimensional de la zirconia y sufrir daños que conlleven a la futura fractura ²⁴; posteriormente, la búsqueda de unión química y/o micromecánica entre la estructura de zirconia y el sustrato dental, ha sido tema de discusión, ya que existen investigares que insisten en tratarlas como una cerámica vítrea, utilizando el “arenado triboquímico” buscando silicatizar las superficies de zirconia para utilizar procedimientos adhesivos convencionales ^25,26; aunque no se ha demostrado una mayor adhesión utilizando este protocolo en comparación a otros sin la utilización del arenado triboquímico ²⁷. Se ha demostrado que el protocolo con mayor aceptación para la cementación de restauraciones de dióxido de zirconio es utilizando, posterior a un arenado, un primer a base de 10-MDP para la restauración; y para el sustrato dental, un cemento resinoso autoadhesivo ^28,29. En la literatura, también se compara otro tipo de agentes de unión, diferentes a los resinosos para la cementación de restauraciones a base de zirconia, desde el fosfato de zinc hasta los ionómeros, donde observamos que un factor fundamental para el éxito de cementos no resinosos, es la preparación geométrica del muñón, mientras más retentiva sea, se pueden obviar los procedimientos de retención et al., evaluaron la tasa de éxito de coronas cementadas con fosfato de zinc y un cemento de resina autoadhesivo y observaron una tasa de fracaso del 12,5% y 6,6% respectivamente, concluyendo que el cemento resinoso es más adecuado para estos casos ²⁹. Sax et al., al evaluar la supervivencia de prótesis fijas de 3 unidades en un tiempo de 10 años cementados con protocolos autoadhesivos, encuentran una tasa de supervivencia del 67% para restauración y del 91.5% para la cofia de zirconia ³⁰; lo contrario sucede en el estudio de Sorrentino et al., donde observan que la supervivencia en 5 años fue del 100% y el éxito de 95.4%, ambos estudios reflejan ciertas antítesis de resultados, aunque tienen metodologías similares, la explicación de los fallos podría atribuirse a la manufactura mediante CAD/CAM, como a la convencional durante el recubrimiento, más que al tipo de cemento utilizado, ya que en ambos se usaron cementos autoadhesivos de resina ³¹.

Finalmente, podemos afirmar que las coronas monolíticas de Y-TZP (con todas sus varientes) pueden ser una alternativa de tratamiento prometedor, dependiendo de la situación clínica después de un exhaustivo análisis de los requerimientos mecánicos y/o estéticos del paciente, especialmente para aquellos con un historial de restauraciones fracturadas, bruxistas, expectativas estéticas altas, disminución de dimensión vertical, desgaste extrínseco o intrínseco y oclusión desfavorable. Por otra parte, las propiedades del material de alta translucidez (4Y-TPZ y 5Y-TZP) deben continuar siendo investigadas y corroboradas con ensayos clínicos a largo plazo, por lo pronto los resultados son alentadores y muy similares al dióxido de zirconio convencional (3Y-TZP) en cuestiones mecánicas y sin cambios significativos en términos clínicos.

CONCLUSIONES

El dióxido de zirconio se presenta como el material cerámico con mejores propiedades mecánicas y, con las recientes modificaciones estructurales, se perfila a mejorar sus propiedades estéticas, presentando una solución al problema de opacidad que se observaba en las restauraciones monolíticas; este material que está en constante crecimiento se debe mucho también al agregado de aditivos, especialmente el óxido de itrio, que logró estabilizarlo molecularmente, sin disminuir sus propiedades mecánicas significativamente, especialmente como restauración monolítica.

Es más ventajoso el uso de zirconia en comparación a otro tipo de cerámica en cuestiones de desgaste del antagonista, pero el ajuste marginal aún puede ser un inconveniente en las restauraciones fabricadas mediante tecnología CAD/CAM en comparación con las cerámicas inyectadas.

El dióxido de zirconio al no ser una cerámica vítrea, no puede grabarse para generar retenciones internas, el protocolo más difundido es el llamado APC (arenado, primer y cemento autoadhesivo) el cual ha demostrado resultados prometedores a mediano y largo plazo, además también se debe tener en cuenta la geometría del pilar y la altura para favorecer al adhesión.

Actualmente contamos con muchos tipos y generaciones de dióxido de zirconio, que dependiendo a la necesidad y finalidad de tratamiento deberán ser elegidas, ya que no todos poseen las mismas propiedades y características, e incluso una misma generación puede variar de acuerdo al fabricante.