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INTRODUCCIÓN
Las radiografías laterales estrictas se utilizan en ortodoncia para evaluar el desarrollo, crecimiento y las relaciones morfométricas de las estructuras craneofaciales y dentales, también brindan información de diagnóstico sobre la región alta de la columna 1.
Las vértebras cervicales muestran gran variabilidad por ser más pequeñas y más delicadas que las verdaderas. La primera vértebra cervical (C1), difiere en estructura de todas las demás cervicales porque está desprovista del cuerpo y de la espina dorsal, según muchos autores es la más variable en el ser humano y en ella se encuentra un ligamento oblicuo que se calcifica parcial o completamente, es una osificación anómala, en forma de arco óseo que se extiende desde la masa lateral hasta el margen posteromedial de la ranura de la arteria vertebral (AV), que se puede ver en la radiografía simple del cráneo, en proyección lateral, sin embargo, generalmente la porción mastoidea del hueso temporal dificulta su buena observación 2.
El ponticulus posticus (PP) no ha tenido una atención adecuada en la anatomía radiográfica de la región de la columna cervical y su posible relación con algunas patologías. La importancia clínica potencial de la formación del PP es hasta la fecha controvertida; sin embargo, se le atribuye patologías tales como la migraña sin aura, cefaleas crónicas, vértigo, diplopía y dolor del cuello. Algunos autores lo asocian a la compresión de la AV, insuficiencia vértebra-basilar o disección de la AV 3.
Por este motivo, el propósito de esta investigación fue evaluar el ponticulus posticus (PP) según la relación esquelética encontradas en radiografías laterales estrictas digitales (RLED) en el Centro Dental Docente, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, durante el periodo 2015-2017.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del presente estudio fue retrospectivo, transversal y descriptivo. La población fue 971 RLED del Servicio de Radiología Oral y Maxilofacial, de la sede de San Isidro, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia durante los años 2015-2017.
La muestra fue elegida de la población por conveniencia (no probabilística), y fueron las que cumplían con los criterios de selección, quedando 925 RLED, el procedimiento fue: se incluyeron las radiografías nítidas de pacientes con edades entre 8 a 80 años, de ambos sexos. Se excluyeron las RLED de pacientes con alteraciones morfológicas en columna cervical, las RLED de pacientes con patologías evidentes en el área a evaluar, las RLED de pacientes con superposición de la apófisis mastoides sobre el arco posterior del atlas (C1).
La variable PP cuya definición conceptual y operacional es: Configuración morfológica ósea, descrita como variante anatómica que conecta el tubérculo retroglenoideo localizado en la parte posterior de la fosa articular superior del atlas con su arco posterior, que se origina por la osificación completa o incompleta de la membrana posterior atlanto-occipital sobre la ranura de la AV dando lugar a la formación de un hueco o forado que contiene la AV y la rama posterior del nervio espinal de la C1. La medición de esta variable se determinó mediante la evaluación de las RLED, considerando su escala de medición nominal con los siguientes valores: No presenta: cuando no se observa ninguna mineralización en el ligamento atlanto-occipital, total: cuando forma un anillo óseo completo del ligamento atlanto-occipital y la mineralización total que se extiende desde la masa lateral hasta el margen posteromedial de la ranura de la artería vertebral y parcial: cuando existe una mineralización lineal o amorfa del ligamento atlanto-occipital y la mineralización parcial que se extiende desde la masa lateral sin llegar al margen posteromedial de la ranura de la artería vertebral (Figura 1).
La variable Relación Esquelética cuya definición conceptual y operacional: es la relación maxilar con la base del cráneo anteroposterior. La medición de esta variable se determinó mediante la evaluación de la RLED y la medición del ángulo ANB. Su escala de medición fue nominal a través de los siguientes valores: Clase I: cuando presenta una normorelación entre el maxilar y la mandíbula y se limita sólo a malposiciones dentarias. Generalmente asociado con perfil recto o levemente convexo. Clase II: se caracteriza por presentar exceso esquelético maxilar o también llamado prognatismo maxilar, exceso dentoalveolar superior, deficiencia esquelética mandibular o también llamado retrognatismo mandibular y/o deficiencia dentoalveoiar inferior. Asociado con perfil facial convexo. Clase III: encontramos de igual manera las mismas desproporciones citadas en la clase II, pero con la dirección de desviación invertida; encontrando un retrognatismo maxilar y/o un prognatismo mandibular, caracterizado por una concavidad en el perfil facial. Además, se consideraron las variables edad y sexo, evaluadas a través de sus frecuencias.
Previamente se calibró al observador con un especialista en radiología oral y maxilofacial (Gold Estándar) en la identificación de los tipos del PP y medición del ángulo ANB en RLED. Para determinar que el observador fue calibrado, se realizó una serie de observaciones y se compararon con los criterios del calibrador hasta presentar un índice de Kappa y el coeficiente de correlación interclase (CCI) mayor a 0,80. Se solicitó el permiso correspondiente al Departamento Académico de Medicina y Cirugía Bucomaxilofacial.
Para seleccionar las RLED se procedió a realizar una solicitud formal al Servicio de Radiología Oral y Maxilofacial de la de la Clínica Dental Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, para obtener los permisos necesarios para acceder a la base de datos de las radiografías, durante el periodo 2015 - 2017.
Luego el examinador procedió a observar las radiografías y determinó cuáles cumplían con los criterios de inclusión del estudio, discriminando aquellas que no se usarían en la investigación.
Para la observación de las RLED se utilizó una pantalla de 20 pulgadas de la marca Lenovo® y se contó con un ambiente tranquilo y semioscuro. Además, se utilizó el programa SIDEXIS XG para analizar las RLED para el correcto diagnóstico, se usó herramientas como zoom, brillo y contraste.
Habiéndose seleccionado las RLED, se utilizó el programa SIDEXIS XG y se maximizaron las imágenes evaluando la C1 y en caso tenían mineralización total o parcial del PP se las consideró para el grupo de estudio. Luego de ello se accedió a la herramienta ``medir ángulos`` a través de la barra de menú análisis. Se seleccionó el primer punto cefalométrico del ángulo ANB, es decir el punto N y los dos siguientes puntos cefalométricos A y B determinando el tipo de relación esquelética en números romanos, todos los datos obtenidos se registraron en una hoja de cálculo Excel.
Se utilizó el programa Estadístico SPSS V.22.0 para Windows. Los resultados estadísticos tuvieron un nivel de significancia de (P≤0,05). La estadística descriptiva de la edad y tipos de PP fue determinada a través de su distribución de frecuencias y porcentajes. La estadística analítica se usó para la comparación de la variable ponticulus posticus en cuanto a presencia según sexo, edad, grupo etario, tipo-sexo y relación esquelética se usó la prueba de Chi Cuadrado.
El presente estudio utilizó información registrada en las bases de datos digitales del Servicio de Radiología Oral y Maxilofacial, de la sede de Salaverry, de la Clínica Dental Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en el periodo 2015 - 2017, para lo cual se obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Al tratarse de una base de datos se mantuvo en anonimato a los propietarios de las RLED.
RESULTADOS
Se revisaron 925 RLED del Servicio de Radiología Bucal y Maxilofacial, de los cuales el 30,6% (283 casos) presentaron PP y el 69,4% (642 casos) no lo presentaron, la distribución de la frecuencia del PP según sexo se presenta en la Tabla 1.
Tabla 1 Distribución de la frecuencia del ponticulus posticus.
| Sexo | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ponticulus posticus | Masculino | Femenino | ||||
| n | Frecuencia | n | Frecuencia | |||
| Ausente | 226 | 61.6% | 416 | 74.6% | ||
| Presente | 141 | 38.4% | 142 | 25.4% | ||
| Total | 367 | 100.0% | 558 | 100.0% | ||
La distribución de las frecuencias del tipo del PP según sexo y clasificación de Selby et al., 4, se detalla en la Tabla 2 y su distribución de frecuencia según edad en la Tabla 3 (Figura 1)
Tabla 2 Distribución de la frecuencia del tipo de ponticulus posticus según sexo.
| Tipo de Ponticulus posticus* | Sexo | |||
| Masculino | Femenino | |||
| n | Frecuencia | n | Frecuencia | |
| Ausente Completa Parcial Total | 226 75 66 367 | 24.4% 8.1% 7.1% 39.7% | 416 50 92 558 | 45.0% 5.4% 9.9% 60.3% |
* Clasificación Selby et al. 8
Tabla 3 Distribución de la frecuencia de! tipo de ponticulus posticus según edad.
| Ponticulus posticus | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupo etario | Ausente | Completa | Parcial | |||
| n | Frecuencia | n | Frecuencia | n | Frecuencia | |
| 0 a 9 años | 16 | 1.7% | 5 | 0.5% | 8 | 0.9% |
| 10a 19 años | 326 | 35.2% | 65 | 7.0% | 84 | 9.1% |
| 20 a 29 años | 179 | 19.4% | 35 | 3.8% | 34 | 3.7% |
| 30 a 39 años | 71 | 7.7% | 15 | 1.6% | 20 | 2.2% |
| 40 a 49 años | 34 | 3.7% | 4 | 0.4% | 7 | 0.8% |
| 50 a 59 años | 13 | 1.4% | 0 | 0.0% | 1 | 0.1% |
| 60 a 69 años | 3 | 0.3% | 1 | 0.1% | 4 | 0.4% |
| Total | 642 | 69.4% | 125 | 13.5% | 158 | 17.1% |
Con respecto a las frecuencias del PP y la relación esquelética tenemos que la mayor fue en la clase II con 43,5% (402 casos), seguido de la clase I con 22,9% (212 casos) y la clase III con 3,0% (28 casos), y en relación al PP presente y la relación esquelética tenemos que el de mayor frecuencia fue en la clase II con 19,1% (177 casos), seguido de la clase I con 10,4% (96 casos) y la clase III con 1,1% (10 casos). No existió diferencia significativa entre los grupos de relación esquelética (Tabla 4).
Tabla 4 Distribución de la frecuencia del ponticulus posticus según la relación esquelética
| Redacción esquelética | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ponticulus Posticus | Clase I | Clase II | Clase III | |||
| n | % del total | n | % del total | n | % del total | |
| Ausente | 212 | 22.9 | 402 | 43.5 | 28 | 3.0 |
| Presente | 96 | 10.4 | 177 | 19.1 | 10 | 1.1 |
| Total | 308 | 33.3 | 579 | 62.6 | 38 | 4.1 |
Tabla 5 Estudios recientes de la frecuencia del ponticulus posticus con diferentes técnicas.
| Autores | Año | País | Total de pacientes examinados | N° de pacientes con PP | % | Técnica Imagenológica |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cook | 2018 | Perú | 925 | 283 | 30.6 | RLED |
| Vanek et al. Adisen et al. | 2017 2016 | Czech Turquía | 511 1246 | 73 234 | 14.3 18.8 | TCA RL |
| Chen et al. | 2015 | Taiwan | 500 | 35 | 7 | TCHC |
| Ercan et al. | 2015 | Turquía | 698 | 257 | 36.8 | TCHC |
| Elliot et al. | 2014 | EEUU | 21789 | 3639 | 16.7 | TC-RL |
| Mudit et al. | 2014 | India | 650 | 72 | 11.1 | RL |
| Pérez et al. | 2014 | Perú | 1056 | 209 | 19.8 | RL |
| Bayrakdar et al | 2014 | Turquía | 730 | 127 | 17.4 | TCHC |
| Elgafy et al. | 2014 | EEUU | 100 | 38 | 38 | TC |
| Chitroda et al. | 2013 | India | 500 | 342 | 68.4 | RL |
| Schilling et al. | 2010 | Chile | 436 | 84 | 19.3 | RL |
| Wight et al. | 1999 | UK | 895 | 161 | 18 | RL |
PP: Ponticulus posticus.
TCHC: Tomografía computarizada de haz cónico
RL: Radiografía lateral.
TCA: Tomografía computarizada angiográfica.
RLED: Radiografía lateral estricta digital.
DISCUSIÓN
El presente estudio es uno de los pocos a nivel mundial y el primero en el país en el cual se evalúan además de la presencia del PP, su asociación con la relación esquelética tratando de buscar posibles relaciones con las maloclusiones.
La frecuencia del PP ha sido reportada por diferentes investigadores en países del mundo usando variadas técnicas imagenológicas, con una variación general del 7% a 68.4% en Taiwán y la India. Sin embargo, los rangos de frecuencia del PP entre 11,1% y 19% se presentan en varios trabajos de investigación (3,5,6,8,9,10,11,12,13,14, 15). En el presente estudio en las RLED se encontró una frecuencia del PP de 30.6% este resultado fue superior a los valores encontrados en estudios realizados en Chile, Turquía y Reino Unido, sin embargo, en la India se presentó en el 68,4% de los casos6,13,15. Se podría explicar estos resultados por variaciones étnicas o genéticas, también por des uniformidad del tamaño de las muestras estudiadas.
En cuanto al sexo los estudios mundiales muestran diferentes valores de frecuencia del PP, autores como Chen et al., Chitroda et al. y Selby et al. quienes indican que el PP se presentó con mayor frecuencia en las mujeres4,6,13 , pero en las investigaciones de Ercan, Pérez, Bayrakdar y Schiling se encontró que existió un mayor predominio del PP en los varones, que coincide con la presente investigación con porcentajes de 38,4% y 25,1% del PP tanto para varones como mujeres 3,5,7,10 (Tabla 6), ningún autor consultado en la bibliografía hace referencia a la causa de este hallazgo.
Pérez et al. encontraron para los rangos etéreos de 5-18 años 13% y ( 19 años 24,8% de PP presente 7. En este estudio no se realizaron estudios de la relación esquelética en dicho rango de edad, sin embargo se encontraron resultados parecidos en los diferentes tipos de PP, así como también en la presencia o no del PP, cabe resaltar que la muestra del estudio de Pérez et al., fue de 1056 7, y del presente fue de 925 RLED.
Tabla 6 Estudios recientes de la frecuencia del ponticulus posticus (presente y ausente) según sexo.
| Autores | Año | País | Sexo | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PP Masculino | PP Femenino | |||||||||
| Pte. | % | Ausente | % | Pte. | % | Ausente | % | |||
| Cook | 2018 | Perú | 141 | 38.4 | 226 | 61.6 | 142 | 25.4 | 416 | 74.6 |
| Chen et al.5 | 2015 | Taiwan | 12 | 5.1 | 235 | 88 | 23 | 9.5 | 219 | 90.5 |
| Ercan et al.16 | 2015 | Korea | 129 | 41.2 | 184 | 58.8 | 128 | 33.2 | 257 | 66.8 |
| Pérez et al.6 | 2014 | Perú | 101 | 22.1 | 356 | 77.9 | 108 | 19.3 | 451 | 80.7 |
| Bayrakdar et al.3 | 2014 | Turquía | 54 | 19.5 | 223 | 80.5 | 73 | 16.1 | 380 | 83.9 |
| Chitroda et al.13 | 2013 | India | 154 | 58 | 112 | 42 | 148 | 63.2 | 86 | 36.8 |
| Schilling et al.10 | 2010 | Chile | 28 | 10.6 | 235 | 89.4 | 15 | 8.7 | 158 | 91.3 |
| Selby et al.8 | 1955 | EEUU | 89 | 69.5 | 39 | 30.5 | 134 | 75.2 | 44 | 24.5 |
PP: Ponticulus posticus.
Pte. : Presente
Porcentajes hallados con los pacientes que presentaban ponticulus posticus.
Tabla 7 Resumen de la frecuencia del ponticulus posticus (presente y ausente) según grupos etáreos.
| Autores | Año | País | Ponticulus posticus | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupo etáreo | Presente% | Ausente% | |||
| Cook Chen et al.5 Pérez et al.6 Bayrakdar et al.3 Schilling et al.10 | 2018 2015 2014 2014 2010 | Perú Taiwan Perú Turquía Chile | 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥80 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60 5-18 ≥19 8-18 19-28 29-38 39-48 49-81 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 | 1.4 16.1 7.5 3.8 1.2 0.1 0.5 22.8 5.7 25.7 37.1 8.5 13 24.8 14.1 17.7 17.3 19.6 21.7 86.9 52.8 80.1 93.8 98.4 99.5 99.8 | 1.7 35.2 19.4 7.7 3.7 1.4 0.3 12.3 10.5 21.9 29.9 25.4 87 75.2 85.9 82.3 82.7 80.4 78.3 13.1 47.2 19.9 6.2 1.6 0.5 0.2 |
PP: Ponticulus posticus.
Porcentajes hallados con los pacientes que presentaban ponticulus posticus.
Tabla 8 Resumen de la frecuencia del tipo ponticulus posticus según sexo.
| Autores | Año | País | Sexo | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PP Masculino | PP Femenino | |||||||||
| Completo | % | Parcial | % | Completo | % | Parcial | % | |||
| Cook Gibelli .18 Ercan et al.16 Ercan et al.4 Mudit et al.17 Pérez et al.4 | 2018 2015 2015 2015 2014 2014 | Perú Italia Turquía Turquía India Perú | 75 8 26 21 8 53 | 8.1 8.8 8.3 8.5 2.8 5 | 66 10 52 43 22 55 | 7.1 11 16.6 17.4 7.6 5.2 | 50 9 18 15 11 39 | 5.4 6.9 4.7 5.1 3.1 3.7 | 92 10 61 57 31 62 | 9.9 7.7 15.8 19.3 8.6 5.9 |
PP: Ponticulus posticus.
Porcentajes hallados con los pacientes que presentaban ponticulus posticus.
Para Chen et al.,sus resultados en grupos etáreos entre 20 a 60 donde prevalecieron los grupos de 50 a 59 años con 37.1% y de 40 a 49 con 25.7% de presencia de PP 6.
Bayrakdar et al., encontraron que las variaciones en la frecuencia para PP presente fueron de 14,1% a 21,7% para las edades comprendidas entre 8 a 81 años 3.
Para la edad la presencia del PP ha sido reportada en diferentes grupos etéreos por Schilling et al., entre 10 y 70 años encontrándose valores de PP presente de 52% a 99.8% y ausente de 0.2% a 47% en las edades de 11 a 70 años 10.
En el presente estudio se observó también que la distribución de la frecuencia de PP en grupos etáreos de 10 a 69 años fue mayor en el grupo de 10 a 19 años con 51,4% y de 21 a 30 años con 26.8%, parecidos a los encontrados por Bayrakdar et al., 3. En cuanto al tipo de PP encontrados para el sexo masculino el porcentaje de frecuencia del PP completo oscilo entre 5% a 8,8% mientras para la formación parcial fue de 5,2 a 17,4 %, para las mujeres fueron: PP completo de 3,1% a 6,9% y para PP parcial de 5,9% a 19,3% respectivamente.
El tipo de PP según el grupo etáreo en el presente estudio mostró que el rango de 10 a 19 años tuvo 7% de PP completo y parcial 9.1% presentándose el de tipo completo en los del sexo masculino y parcial en los de sexo femenino que coinciden con los estudios realizados por Gibelli, Ercan et al. y Pérez 7,16,17, pero diferentes a los encontrados en la investigación de Mudit et al. donde los varones tuvieron una mayor frecuencia de PP tipo parcial 15.
En cuanto al PP y la relación esquelética Gutiérrez et al., 18, muestra 680 radiografías laterales de cráneo de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Nayarit tomadas del 2010 al 2015 donde encontraron que en la población clase I el 8,3% presentó PP, en la población clase III el 13.04% presentó PP y en la población clase II fue la de mayor porcentaje con 36,2%; valores similares a los encontrados en nuestra investigación la cual muestra el mayor porcentaje de PP presente con la maloclusión clase II con 19,1%.
Las variaciones encontradas al comparar en cada uno de los objetivos los valores de la frecuencia del PP con los reportados por lo diferentes investigadores mencionados nos indican que se deban posiblemente al tamaño de la muestra, la diferencia de edades muestreadas, al tipo de vida diaria (alimentación, enfermedades de los pacientes, etc.) y a los rasgos étnicos, genéticos de la población citadina de origen heterogéneo que tuvimos en el presente estudio.
Se puede apreciar actualmente que es difícil establecer una pauta, tener un orden de relaciones de los diferentes trabajos de investigación sobre el PP, en diferentes países, varía el interés del estudio y las variables analizadas y realizadas, sin embargo a partir del presente trabajo se podría proponer para en un futuro, estimar, por ejemplo una población peruana en forma ordenada por edad, sexo, origen (nativos o mestizos) con el fin de poder ir estableciendo criterios de uniformización que permitan profundizar sobre el PP.
CONCLUSIONES
El PP es una variante anatómica que se presentó en el 30,6% de los casos. No se encontró diferencias significativas entre los grupos etáreos ni relación esquelética. En cuanto al sexo no se encontró diferencias estadísticas significativas respecto al tipo de PP pero si en cuanto a la presencia y ausencia de PP siendo mayor en el sexo masculino.
