Tratamiento de las maloclusiones esqueléticas en pacientes en crecimiento.

Con relación al tratamiento de las maloclusiones esqueléticas Clase II, dentro de los estudios encontrados utilizando TC y TCHC en pacientes tratados con un aparato propulsor mandibular, son más frecuentes el uso del Aparato de Herbts (AH) ^5,8,16,17, y del aparato funcional Bloque gemelo (BG) ^18,9. Esto está relacionado con la efectividad encontrada en previos estudios de aquellos aparatos ¹⁹; como también fue encontrado un estudio donde se usó el aparato Forsus ⁶. Con relación al tratamiento de la maloclusión esquelética clase III, evaluada con TCHC, fue común encontrar el uso de anclaje esquelético con mini placas de titanio combinado con elásticos de Clase III para realizar la protracción maxilar ^{(7,11, 12)}. Cevidanes et al., ⁷, validaron un determinado método de superposición de imágenes 3D de estructuras anatómicas. Para eso utilizaron 6 TCHCs de 3 pacientes con maloclusión esquelética Clase III los cuales fueron sometidos a un tratamiento de protracción maxilar con anclaje esquelético por medio de mini placas de titanio y el uso de elásticos clase III ²⁰. Los pacientes tuvieron una edad promedio de 11,4 años. Se realizó la superposición de las tomografías registradas antes y después del tratamiento encontrándose un buen grado de reproducción del método, al identificarse desplazamientos y remodelaciones óseas en la maxila y la mandíbula.

Efectos sobre el Cóndilo y la Fosa Mandibular en el tratamiento de la maloclusión esquelética Clase II analizados con TC y TCHC

Cuando fue usado el AH como protocolo de tratamiento, Souki et al., ¹⁶ encontraron 3,5mm de crecimiento posterior del CO y Croft et al., ⁵ registraron 2,1mm en similar sentido. Se puede atribuir esa diferencia a la falta de homogeneidad etaria de los grupos analizados. En el primer estudio estuvieron en la pubertad y en el segundo estudio en la etapa de pre pubertad. Es importante resaltar que ambos trabajos tuvieron grupo control, Souki et al., ¹⁶ usaron un grupo control con tratamiento ortodóncico sin fuerzas ortopédicas y Croft et al., ⁵ utilizaron un grupo control sin tratamiento alguno. Por lo tanto, es posible que en el resultado del segundo estudio este descartado la influencia del crecimiento natural del paciente y el resultado se deba exclusivamente al AH. Otro factor que pudo haber influenciado en la diferencia de resultados es que Souki et al., ¹⁶ utilizaron la TCHC y un método de superposición tridimensional ¹⁰ y Croft et al., ⁵ usaron la TC y un método de superposición bidimensional basado en la cefalometría.

Souki et al., ¹⁶, también encontraron un crecimiento en dirección superior del CO con el uso del AH, lo que concuerda con los hallazgos de Batista et al., ¹⁷, quienes comparando el uso del AH de manera convencional con otro AH con anclaje esquelético mandibular registraron valores de crecimiento del CO de 8,4mm.

LeCornu et al., ⁸, en un estudio prospectivo utilizando el AH encontraron valores de desplazamiento anterior de 1,20mm para el CO derecho y de 1,29mm para el CO izquierdo. Se tuvo como grupo control a pacientes con elásticos Clase II, lo cual podría haber influenciado en estos resultados por la tendencia de los elásticos a llevar la mandíbula hacia adelante. En el mismo estudio fueron registrados desplazamientos en dirección anterior de la FM, siendo estos de 1,69mm. para la FM derecha y de 1,43mm para la FM izquierda. Estos resultados de la FM son inconsistentes con los hallazgos de Croft et al., ⁵, quienes registraron desplazamientos de 0.7mm en sentido posterior e inferior de la FM. Tal inconsistencia podría estar relacionado con la diferencia de edades promedios de las muestras, diferentes tipos de grupos control y técnicas de superposición ^{7) (21} (Tabla I).

Con el uso del aparato Forsus, Arici et al., ⁶ encontraron un aumento del volumen del CO y de la FM después de 7 meses de tratamiento. Fue utilizado un grupo control con pacientes sin tratar y con edad promedio de 12,7 años. Dicho aumento de volumen no fue significativo, por lo que el aparato Forsus no demostró tener un efecto relevante sobre el crecimiento del CO y la FM. Se registró también un desplazamiento en sentido posterior del CO, siendo este resultado inconsistente con lo hallado por LeCornu et al., ⁸. Esta inconsistencia podría estar relacionada al efecto biomecánico del Forsus, ya que al ser instalado el paciente sigue manteniendo su intercuspidación dentaria inicial.

Lima ²², analizó los cambios morfológicos del CO y de la FM en una muestra de 22 pacientes. En la muestra, 7 pacientes usaron AH y 15 usaron BG. En el grupo con BG el crecimiento del CO derecho fue de 6,12 mm y del CO izquierdo fue de 6,34 mm. En el grupo con AH el crecimiento del CO derecho fue de 7,01 mm y del CO izquierdo fue de 6,84 mm. No se encontró diferencia significativa en el crecimiento del CO entre los grupos que usaron AH y BG. La diferencia numérica entre las muestras (AH y BG) y la falta de un grupo control sin tratamiento podría significar una limitación de este estudio. Considerando que en la actualidad todavía existe reducida cantidad de trabajos con metodologías validadas de superposiciones de imágenes 3D, este resultado tiene relevancia (figura 2).

Figura 2. Superposición tomográfica con la técnica “best fit” (Software Geomagic Qualify 2013). 

Yildirim et al., ⁹, realizaron un estudio retrospectivo en registros de pacientes que usaron BG. Encontraron un crecimiento en dirección superior y posterior del CO. La muestra estuvo constituida por 30 pacientes y no hubo grupo control. La metodología fue calcular el volumen del CO para identificar cantidad de crecimiento o remodelación ósea. Bowen et al., ¹⁸, evaluaron a 20 pacientes que usaron BG por un tiempo de 12 meses. Encontraron un aumento en altura del CO de 6,20 ±0,61mm y un aumento anteroposterior de 7,22 ± 0,84 mm.

Lima²², Yildirim et al., ⁹ y Bowen et al., ¹⁸ utilizaron en sus investigaciones al aparato funcional BG y a la TCHC como herramienta de evaluación. En los tres estudios los resultados fueron coincidentes con un crecimiento del CO, pero ningún estudio tuvo dentro de su respectiva metodología a un grupo control sin tratamiento ortodóncico, por lo que podemos sugerir que los resultados también fueron influenciados por el crecimiento de los pacientes (Tabla 1).

Efectos sobre el Cóndilo y la Fosa Mandibular en el tratamiento de la maloclusión esquelética Clase III analizados con TC y TCHC

Los efectos sobre el CO y la FM durante el tratamiento de la maloclusión esquelética Clase III también han sido analizados con la TCHC. En esta revisión de literatura, el protocolo de tratamiento frecuentemente encontrado fue el propuesto por De Clerck et al., ²⁰. Cevidanes et al., ²³, después de analizar a 21 pacientes que recibieron cirugía bimaxilar, encontraron un desplazamiento en dirección posterior del CO de 0,77mm. Otro grupo que recibió solo cirugía mandibular encontraron un desplazamiento posterior del CO de 0,7mm. No encontraron una diferencia significativa entre ambos grupos con relación desplazamiento del CO.

De Clerck et al., ¹¹, en un estudio sobre 25 pacientes que recibieron un tratamiento de protracción maxilar con anclaje esquelético, encontraron un desplazamiento en dirección posterior del CO de 2,07mm. Estos resultados fueron consistentes con los encontrados por Nguyen et al., ¹², quienes identificaron un desplazamiento en dirección posterior del CO de 2,6 ± 1,5mm, también en 25 pacientes y con el mismo protocolo de tratamiento. Cabe resaltar que en ambos trabajos no se usaron grupo control, por lo que no se podría descartar el efecto del crecimiento en estos resultados, ya que en ambos trabajos los grupos tenían de 9 a 10 años de edad.

De Clerck et al., ¹¹, también encontraron una remodelación ósea en la FM, con aposición en la parte anterior de 1,38 mm y reabsorción en la parte posterior de 1,34 mm. Estos resultados hicieron pensar a los autores que podría existir una alta correlación entre el desplazamiento del CO y la remodelación de la FM cuando los pacientes fueron tratados con el respectivo protocolo de protracción maxilar ²⁰.

Yatabe et al., ¹³, estudiaron a 19 pacientes con Labio y Paladar Fisurado (LPF), quienes recibieron el protocolo de tratamiento propuesto por De Clerck ²⁰. El grupo control no tuvo LPF pero si una maloclusión esquelética Clase III. Encontraron un desplazamiento en dirección posterior, lateral e inferior de la FM en ambos grupos. Los cambios esqueléticos en los pacientes con LPF fueron menores que los del grupo control. Podría sugerirse que la falta de consistencia ósea del maxilar en el grupo con LPF tendría alguna influencia en el menor respuesta ósea (Tabla 2).

En la búsqueda bibliográfica realizada, fueron pocos los estudios con TC y TCHC que analizaron al CO y la FM, lo cual podría considerarse como una limitación de la presente revisión de literatura. De los 13 estudios descritos anteriormente, solo 2 estudios tuvieron grupo control sin tratamiento ortodóncico alguno, 5 estudios tuvieron un grupo control con algún tratamiento alternativo y 6 estudios no tuvieron ningún grupo control. Sugerimos que la presencia o ausencia del grupo control podría estar influenciado por el factor ético, ya que irradiar a personas con crecimiento que no van a ser tratados ortopédicamente, científicamente es cuestionable.

El objetivo de la presente revisión de literatura fue identificar los cambios morfológicos del CO y FM por medio de modernas herramientas como la TCHC. Ante la escasez de estudios publicados en los últimos 10 años con relación al tema específico, se determinó como filtro de búsqueda 20 años de antigüedad de los artículos incluyéndose a las TC; es así como se incluyó al estudio de Croft et al., ⁵.

Palomino et al., ²⁴, realizaron una revisión de literatura sobre los efectos de los aparatos propulsores de la mandíbula sobre la ATM, incluyó como criterios inclusión: estudios en animales, estudios con radiografías, evaluaciones con resonancia nuclear magnética y tomografías. Sólo reportaron dos estudios con tomografías y sin valores cuantitativos de los cambios del CO y de la FM. Por lo que nuestra revisión podría ser un buen complemento al estudio previo realizado.

Esta revisión de literatura fue realizada siguiendo una metodología integrativa la cual tuvo los siguientes pasos: (A) Identificación del problema, donde el objetivo de la búsqueda bibliográfica quedo definido; (B) búsqueda bibliográfica, en la cual se estableció una estrategia de selección de artículos aplicando los criterios de selección; (C) descripción de los datos, donde nos concentramos en la metodología utilizada; (D) análisis de los datos, donde hicimos las comparaciones de los resultados encontrados, y finalmente (E) presentación, en la cual se sintetiza toda la información obtenida durante el proceso de revisión de literatura para ser mostrada comprensivamente, destacando la importancia clínica así como las limitaciones que se tuvo en la revisión ^{(14, 25)}.