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INTRODUCCIÓN
La agenesia es un desorden congénito de naturaleza hereditaria, sin embargo, los trastornos localizados pueden explicar la agenesia dental como una probable actividad mutagénica. Existen reportes de prevalencia de agenesia en dentición permanente en un rango de 2,2% a 7,6% siendo más propensas la población femenina, la mayoría de los casos reportados presentan la ausencia de uno o dos dientes, dentro de esta ausencia se destaca la agenesia bilateral particularmente de los incisivos laterales superiores 1,2. Una de las alternativas de tratamiento es la colocación de implantes intraóseos y una rehabilitación con coronas sobre estos. Para obtener un resultado aceptable en el sector anterior es ideal la posición tridimensional del implante y el manejo de los tejidos blandos con provisionales 3. La modificación del perfil de emergencia en el contorno crítico y subcrítico son esenciales para optimizar la arquitectura del tejido periimplantario, en el caso de implantes inmediatos el contorno crítico determina la ubicación del margen gingival mientras que el contorno subcrítico modifica el volumen del tejido blando mediante una conFiguración cóncava o convexa, siendo esta última la que ofrece mayor volumen en el tejido blando, estos contornos son áreas dinámicas que pueden modificarse durante el acondicionamiento del tejido maduro en casos tardíos 4. El objetivo del reporte de caso clínico es describir la secuencia clínica del manejo de tejidos blandos en un paciente con agenesia bilateral rehabilitado con implantes dentales que involucre la alta estética. La justificación es presentar una secuencia en el manejo de tejidos blandos con provisionales en casos de
agenesia bilateral que se sustenta en la necesidad de un adecuado diagnóstico y planificación en la colocación de implantes para lograr una armonía en la arquitectura gingival y que las restauraciones se integren imperceptiblemente con los dientes adyacentes.
Presentación del caso
Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, de raza mestiza, sin antecedentes sistémicos y oclusalmente estable, que fue transferido al servicio de Rehabilitación Oral del Posgrado y Especialización de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Recibió previamente tratamiento ortodóncico en el servicio de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar por 6 años. Al examen intraoral presentó agenesia de las piezas 12 y 22 con evidencia de defectos óseos, presenta fenotipo periodontal grueso (Figura 1). Al examen radiográfico se observa disminución generalizada de las raíces (Rizomicri), presenta ensanchamiento del ligamento periodontal generalizado (Figura 2). Para el plan de trabajo para el diagnóstico se obtuvieron modelos de estudio primario, realizando el encerado para la planificación del tratamiento del sector anterosuperior. Al análisis tomográfico se evidenció poca disponibilidad ósea, motivo por el cual se planificó dos injertos en bloque de mentón con hueso particulado y plasma rico en plaquetas previo a la colocación de implantes dentales (Figura 3 y Figura 4). Pasado el tiempo de osteointegración (6 meses) se colocaron dos implantes Strong WS Cono Morse (SIN®, Sao Paulo, Brasil) de 3.5 mm x 11 mm. En la segunda fase, se confeccionaron provisionales de acrilico termocurado Vitalloy® (Vitacryl; A. Tarrillo Barba S.A., Lima, Perú) para el manejo de los tejidos blandos a nivel de las piezas 12 y 22, los cuales estuvieron fijados a un cilindro provisional de titanio (SIN®, Sao Paulo, Brasil) atornillado al implante, verificando la adaptación de este al implante mediante una radiografía periapical (Figura 5). El cilindro fue recortado dando una altura de 6 mm, los provisionales fueron agujerados en el medio (Figura 6), de tal forma que el cilindro calce en el medio del espacio edéntulo, se cubrió la entrada del cilindro con teflón (Golfo USA®) y se capturó el cilindro con acrílico de autocurado Duralay color 62 (Reliance Dental Manufacturing LLC, Illinois USA) (Figura 7). Después del acrilizado se retiró el provisional, en la parte cervical se realizó un incrementó con resina fluida (Filtek™ Z350XT Flow - 3M ESPE Dental Products. St. Paul, Minnesota, USA) formando el contorno crítico a 2mm por debajo del zenit de los incisivos centrales de tal manera que entre los zenitsde los incisivos centrales, laterales y caninos formen una zona triangular. El contorno subcrítico se realizó de forma convexa (Figura 7 y Figura 8). Se finalizó con el acabado y pulido del provisional con gomas de grano grueso (gris) y grano fino (verde) (Politip, Ivoclar-Vivadent; Schaan, Liechtenstein). Se manejó la conformación de los tejidos blandos en 2 citas mediante la adición por capas de resina compuesta (Filtek™ Z350 - 3M ESPE Dental Products. St. Paul, Minnesota, USA) a nivel del contorno crítico y subcrítico a las 2 semanas y 4 semanas de la instalación del provisional (Figura 9 y Figura 10). Se logró conformar las papilas interdentales, el contorno crítico y subcrítico observando que los tejidos se encontraran estables, sin inflamación, con el color de la encía igual a la encía adyacente; todo esto nos indicó que se podía realizar la impresión definitiva. La instalación final se realizó con coronas metal cerámicas cementadas (Figura 11 y Figura 12).
DISCUSIÓN
Un correcto diagnóstico y planificación de un tratamiento es el punto de partida para la restauración de piezas ausentes en el sector anterior 3. Es importante devolver la estética dental como gingival en piezas que involucren la sonrisa, para lo cual es necesario realizar el manejo de los tejidos blandos con provisionales. Se decidió confeccionar provisionales atornilladas ya que las provisionales cementadas presentan un riesgo al generar residuos de cemento lo cual puede ocasionar una periimplantitis 7, otro factor en la selección de provisionales atornilladas es el sellado íntimo que se obtiene con los tejidos blandos provocando un equilibrio biológico, a diferencia de las provisionales cementadas donde los micro-movimientos repetitivos rompen este sellado 8. Clavijo et al., recomiendan realizar la fase de provisionalización con la menor cantidad de citas, modificando los contornos críticos y subcríticos de tal manera que se disminuya el tiempo clínico e incremente la predictibilidad del tratamiento 9. Los protocolos de terapia de implante dental a menudo implican la repetitiva desconexión y reconexión de los cicatrizadores o provisionales para el manejo de los tejidos antes de la instalación definitiva 10,11. Koutouzis et al., mencionan que la desconexión y reconexión del pilar provisional son factores que perturban el contacto íntimo entre el provisional y el tejido conectivo afectando significativamente los niveles óseos marginales periimplantarios 12,13. En el presente caso clínico se manejaron los tejidos blandos con los provisionales sobre implantes en tres citas para minimizar el número de veces de desconexión y reconexión disminuyendo la pérdida ósea marginal. Para el manejo de los tejidos blandos Fürhauser et al., mencionan que existen seis características que se modifican con el contorno crítico y subcrítico estos son: nivel del margen gingival, papila interdental, arquitectura gingival, proceso alveolar, color de la encía y textura gingival 14. Un contorno subcrítico convexo puede mejorar la apariencia de un proceso alveolar vestibular y reducir los efectos de sombra alrededor de la encía vestibular al soportar el tejido gingival. En el presente caso clínico se realizó el manejo de los contornos convexos para soportar un volumen adecuado del tejido gingival. Al momento de realizar el incremento de resina en las restauraciones provisionales para modificar el contorno crítico y subcrítico se debe considerar la reacción de los tejidos periimplantarios, en una primera fase estos se tornarán isquémicos y regresando a un color natural a los 15 minutos , esta reacción debe ser moderada para evitar daños en los tejidos periimplantarios 15.
