INTRODUCCIÓN

Angle ¹ describió la Clase II división 2 como la oclusión distal de la dentición mandibular y la retrusión de los incisivos superiores. Su prevalencia oscila entre el 2,3% y el 5%. Jaraback ², la reclasifica en dental, dentoalveolar, funcional o neuromuscular, esqueletal y combinación dentoalveolar y esqueletal. El tipo dental se caracteriza por un perfil facial equilibrado, relaciones molares de Clase II, incisivos superiores retroinclinados, sobremordida profunda y AII obtuso. El tipo esquelético además posee altura facial inferior reducida, mentón prominente y ángulo gonial pequeño ³. La funcional presenta presión excesiva de la musculatura orofacial que provoca la retrusión incisiva superior ².

Barbosa y cols. ¹ señalan que la retroinclinación de los incisivos superiores se produce durante la dentición mixta temprana y que la hipodivergencia se establece precozmente y aumenta de forma progresiva hasta la edad adulta temprana.

La etiología no está clara, se ha relacionado con microdoncias lo que sugiere una predisposición genética. Algunos han sugerido que es principalmente dentoalveolar, otros que existe una falta de desarrollo mandibular o posicionamiento distal en relación con la base craneal. También se ha sugerido que la longitud de la base craneal aumenta y que el ángulo de la base craneal es mayor, lo que podría retruir la mandíbula ¹. Las interferencias funcionales son uno de los factores que provocan cambios sobre la posición mandibular. Los músculos están hipertróficos y las presiones musculares más el cierre mandibular excesivo ejercen presión a los incisivos superiores, posicionando posteriormente la mandíbula, aunque el mentón se proyecte hacia adelante por el crecimiento horizontal ⁵.

Bayram ⁴⁾ señaló que, debido a la retroinclinación de los incisivos superiores, una mordida profunda, un patrón braquicéfalo y perfil facial poco armónico recomienda un enfoque de tratamiento sin extracción ⁴. Burzin y Nanda ⁶ demostraron que establecer una inclinación axial incisiva adecuada va a resultar en un overbite estable al final del tratamiento.

La cefalometría es uno de los exámenes más utilizados en ortodoncia. En 1931 fue su inicio basada en el trabajo de Broadbent (Estados Unidos) y Hofrath (Alemania) ⁷. Los trazados cefalométricos pueden ser manuales y/o digitales. Paixão y cols. ⁷ concluyeron que el sistema de imágenes digitales era similar al trazado manual.

En esta investigación utilizamos el PA descrito por Downs en 1948. Su posición está influenciada por los incisivos centrales superiores y cambia cuando se mueven anteroposteriormente ⁸. Además Webb ⁹ mencionó que el labio superior es afectado por la posición e inclinación de los incisivos superiores.

Existen escasas investigaciones en pacientes Clase II división 2, por lo que surge la pregunta ¿Cuáles son los cambios en la posición e inclinación de los incisivos y su relación con los cambios en el PA y el ANL en pacientes tratados por maloclusión Clase II división 2 con y sin extracciones en casos reportados en la especialidad de Ortodoncia, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)?, siendo resolver esta interrogante el propósito del estudio. Todo ello con el fin de servir como referencia al realizar tratamientos en estos pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio observacional, longitudinal, cuantitativo, analítico y comparativo aprobado por el Comité institucional de Ética, sobre una muestra no probabilística cuyo tamaño se calculó a partir del estudio piloto y que fue seleccionada por saturación hasta completar el tamaño muestral de 31 participantes. Se trazaron 62 radiografías cefalométricas laterales (31 pre-tratamiento y 31 post-tratamiento) de 12 hombres y 19 mujeres, mayores de 18 años, de historias clínicas con consentimiento informado de pacientes con maloclusión Clase II división 2; reportados en la segunda especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de la UPCH.

Se realizaron mediciones cefalométricas de métodos validados y reproducibles (Figura 1) para evaluar los cambios post tratamiento ortodóntico, trazadas de forma manual.

Figura 1 Ejemplo de trazado cefalométrico utilizado. 

Las radiografías cefalométricas laterales fueron tomadas con el mismo formato y con las mismas condiciones. Se excluyeron historias clínicas incompletas y radiografías que no cumplieran con tener dientes en oclusión, labios o mentón en reposo, adecuado perfil de tejidos blandos, sin dobles contornos o mínimos, Frankfort paralelo al suelo, parámetros de exposición adecuada, ausencia de artefactos o deterioro de la placa. Se usó Excel 2010 y SPSS 21.0 para Windows para el análisis estadístico.

RESULTADOS

La muestra se distribuyó en 12 pacientes de sexo masculino (38,70%) y 19 de sexo femenino (61,29%), 15 tratados con exodoncias y 16 sin exodoncias.

Las medidas fueron las siguientes (figura 1):

- Ángulo nasolabial: Es el ángulo formado por columnela, subnasal y labio superior. La norma clínica es 102° + 8 ¹³.

- Ángulo interincisivo: Formado por los dos ejes longitudinales de los incisivos superior e inferior. Su norma es de 130°. +/- 7,23.

- Posición de punto A: Línea N-perpendicular-punto A para posición maxilar (parámetro de normalidad: punto A +1 mm por delante de Nasion perpendicular, en dentición permanente y 0 en mixta).

- Ángulo incisivo superior: Ángulo 1.NA que representa la inclinación axial del incisivo superior en relación a su base apical. La norma es 22°.

- Protrusión incisivo superior: Distancia 1-NA indica la localización anteroposterior del incisivo superior en su base apical. Lo normal es + 4 mm delante de la línea NA.

- Ángulo incisivo inferior: 1-NB inclinación axial del incisivo inferior en relación a su base ósea apical; la norma es 25°.

- Protrusión incisivo inferior: Distancia 1-NB localización anteroposterior en milímetros del incisivo inferior en su base ósea. La norma es + 4 mm.

- Incisivo superior-plano palatino (1/Ena-Enp): inclinación antero posterior del incisivo superior con respecto a su base ósea. Norma 110°+5.

Con la prueba de Kolmogorov-Smirnov se encontró una distribución normal de los datos y la prueba de Levene indicó igualdad de varianzas.

En la tabla 1 se observa el análisis según tipo de tratamiento. En ambos grupos no hubo cambios significativos (p>0,05) para el ANL y el PA. Paralos pacientes sin exodoncias tampoco hubo cambios significativos en inclinación incisiva superior y ángulo incisivo superior - plano palatino y para los pacientes con exodoncias en la protrusión incisiva superior. El resto de las variables tuvieron alta significancia (p<0,01), excepto la protrusión incisiva superior en pacientes sin exodoncias que fue significativa. Cabe destacar que las desviaciones estándar tuvieron gran variación en ambos grupos destacando la del ANL y AII. En pacientes con exodoncias el ANL disminuyó y el PA retrocedió mientras que en sin exodoncias el ANL aumentó y el PA avanzó.

Tabla 1 Diferencia promedio, desviación estándar, significancia y correlación entre los valores pre y post tratamiento en pacientes con exodoncias (n=15) y sin exodoncias (n=16) 

En la tabla 2 se muestran los tratamientos que se realizaron sin exodoncias: en las mujeres no hubo cambios significativos (p<0,05) para ninguna de las variables, mientras que en los hombres hubo cambios altamente significativos (p<0,01) en el AII, inclinación y protrusión incisiva inferior, siendo significativo (p<0,05) en la inclinación incisiva superior. Ésta última y su protrusión aumentaron más en hombres sin exodoncias que en mujeres. El PA en hombres retrocedió de manera no significativa(p>0,05) en promedio en 0,13 mm, mientras que en mujeres avanzó 0,25 mm.

Tabla 2 Medias iniciales y finales, desviación estándar, diferencia promedio, significancia y prueba t entre los valores pre y post tratamiento en pruebas para muestras relacionadas en hombres (n=8) y mujeres (n=8) sin exodoncias. 

En la tabla 3 se muestran los resultados de tratamiento con exodoncias. En hombres hubo cambios altamente significativos (p<0,01) para la disminución del AII, siendo significativos (p<0,05) en el aumento de los ángulos incisivos superiores e inferiores y la protrusión incisiva inferior. Mientras que en mujeres con exodoncias sólo fue significativo la disminución del AII y el ángulo incisivo superior- plano palatino. En ambos aumentó la inclinación y protrusión incisiva, pero en hombres las diferencias fueron mayores. El ANL disminuyó en ambos, pero no de manera significativa (p>0,05), mientras que el PA retrocedió en hombres (2 mm) y en mujeres avanzó (0,23 mm) sin ser estos cambios significativos.

Tabla 3 Medias iniciales y finales, desviación estándar, diferencia promedio, significancia y prueba t entre los valores pre y post tratamiento en pruebas para muestras relacionadas en hombres (n=4) y mujeres (n=11) con exodoncias 

En las tablas 4 A (muestra total), B (con exodoncias) y C (sin exodoncias) se observaron correlaciones de Pearson desde excelentes a mínimas en todas las variables, algunas con significancia estadística. En las tablas 4 A y C se observa que para la muestra total y pacientes sin exodoncias no existieron correlaciones estadísticamente significativas para el PA ni para el ANL. En la tabla 4 B se muestra una tendencia similar exceptuando una correlación negativa entre el ANL y el ángulo del incisivo inferior la cual fue estadísticamente significativa.

Tabla 4 A. Correlación de Pearson entre las variables para muestra total. 

Tabla 4B Correlación de Pearson entre las variables en pacientes con exodoncia. 

Tabla 4C Correlación de Pearson entre las variables en pacientes sin exodoncia. 

DISCUSIÓN

En el post-tratamiento las variables aumento de la inclinación y protrusión incisiva tuvieron cambios significativos (p<0,05), debidos a la mecánica de tratamiento: la inclinación incisiva superior aumentó en promedio 6,06°+/-9,2 menor a lo encontrado por Devreese y cols. ¹¹ donde fue 15,2°. El AII disminuyó (12,52°+/-13,07°) por la inclinación incisiva pudiendo provocar una disminución en el ANL (0,48°+/-11,97) que no fue significativa. La posición del PA, se observó retruida 0,15 mm +/- 2,78 de forma no significativa. Freeman ¹² menciona que las posiciones de los puntos A y B estaban influenciadas por las inclinaciones axiales de los incisivos y Cangialosi y Meistrell ¹³, mostraron que el PA sigue al vértice de los incisivos superiores, sin embargo, hasta la mitad del movimiento del ápice radicular.

Los pacientes de la muestra presentan cambios post-tratamiento no significativos estadísticamente para el ANL y la posición del PA, es decir, pese a la proinclinación incisiva, no se reflejó en los tejidos blandos ni en la base ósea. En ambos grupos, el AII, la protrusión e inclinación incisiva inferior tuvieron cambios altamente significativos, los dos últimos con mayor significancia en casos sin exodoncia. Esto se puede explicar por la falta de espacio para la alineación dental y nivelación de la curva de Spee se compensan con la vestibularización dentaria. En casos sin exodoncia la inclinación incisiva superior no presenta una variación significativa, mientras que en con exodoncias fue ampliamente significativa; sumado a ello el ángulo del incisivo superior - plano palatino no es significativo en casos sin exodoncias y altamente significativo en los casos con exodoncias; esto se puede deber a que, al cerrar espacios, se pudo haber protruido más los dientes para ganar overjet. Lo contrario sucede con la protrusión incisiva superior que, en pacientes con exodoncias no es significativa mientras que en casos sin exodoncias si resultó significativa, ya que al alinear habrá protrusión que dependerá del apiñamiento inicial.

Al dividir según sexo la muestra hubo 12 hombres y 19 mujeres. Al igual que Basdra y cols. ¹⁴, las mujeres superaron a los hombres aproximadamente en 1,5:1. Post-tratamiento ambos varían de forma similar con excepción del PA, el cual en hombres retrocede y en mujeres avanza y el ANL que aumenta en hombres y disminuye en mujeres. Mientras que Chen y cols. ¹⁵ no hallaron diferencias de edad y sexo. Según sexo y tipo de tratamiento, existen cambios altamente significativos en el AII, en hombres con y sin exodoncias y las mujeres con exodoncias. Saelens ¹⁶, encontró que la terapia con extracciones produce retroinclinación de los incisivos y la sin exodoncias mayor proinclinación, especialmente de los incisivos inferiores, lo que produjo disminución del AII. Del mismo modo, la inclinación y protrusión incisiva inferior aumentó significativamente (p<0,05) en el caso de hombres con y sin exodoncias. Los incisivos superiores e inferiores tienden a aumentar su inclinación - posición y disminuir el ANL de forma no significativa. Almeida y cols. ¹⁷ observaron que, en los casos sin extracciones al aumentar la inclinación del incisivo superior y el labio superior, el ANL y la base de la nariz no variaron significativamente, al igual que el perfil.

La correlación de Pearson indica que, si disminuye el AII, aumentan las variables que indican inclinación y protrusión incisiva y hay una relación positiva entre la inclinación y protrusión incisiva tanto superior como inferior, lo cual refleja la mecánica de tratamiento. Todo ello con significancia tanto clínica como estadística en la muestra total, pacientes con y sin exodoncias, exceptuando en éstos últimos donde la protrusión del incisivo superior no tuvo significancia. Además, en estos tres grupos, si aumenta o disminuye el ANL, también lo hace el AII por el sustento que le dan los incisivos al labio superior, sin embargo, hay que considerar que el ANL también está influenciado por el grosor del labio superior y por la nariz. Así mismo, si aumentamos el ángulo incisivo superior aumentará en relación al plano palatino y también lo hará la inclinación del inferior, que puede ser un efecto de la compensación para lograr relaciones intermaxilares correctas. Aunque estos valores no sean estadísticamente significativos, vemos una tendencia clínica y es probable que estén influenciados por otros factores o por el tamaño reducido de la muestra. Además, no se observan correlaciones significativas para el ANL ni para PA, excepto el aumento de la inclinación incisiva inferior con la disminución del ANL en pacientes con exodoncias, la cual se puede deber a una consecuencia de la correlación positiva entre las inclinaciones incisivas. La correlación negativa entre el PA y la protrusión del incisivo superior evidencia que habría una relación que puede no ser significativa por el tamaño muestral reducido; sin embargo, en los sin exodoncias fue positiva.

Se observó que en pacientes Clase II división 2 en población peruana no se producen cambios significativos en tejidos blandos ni en el PA, lo contrario a lo encontrado por Bicakci y cols. ¹⁸, quienes evaluando pacientes entre 13,2 +/- 1,1 años establecieron que la proinclinación de los incisivos superiores mueve posteriormente el PA. Al estudiar pacientes en crecimiento este movimiento pudo cambiar por el crecimiento, lo que no ocurrió en nuestro estudio, donde todos eran mayores de 18 años. Además, nuestra inclinación promedio aumentó 6,06°, la de ellos 17,33°, pudiendo provocar cambios mayores.

Este estudio pretende ser un aporte dado que existe controversia sobre la relación post-tratamiento entre tejidos duros y blandos. Riedel ¹⁹ afirmó que el perfil de tejidos blandos está relacionado íntimamente con las estructuras dentales y esqueléticas. Burstone ²⁰ sugirió que no siempre existe una relación directa debido a la variación del espesor de los tejidos blandos y Stoner y cols. ²¹ concluyeron que el contorneado de los labios ocurre por un gran movimiento de los dientes anteriores.

Debido a la baja prevalencia de la maloclusión y la situación actual condicionada por la pandemia, se hace difícil obtener una muestra más grande. No obstante, se sugiere realizar estudios con tamaños de muestras mayores. Sumado a ello cabe destacar que, las desviaciones estándar mayores que el promedio exhiben poca uniformidad de los valores habiendo efecto, pero sin significancia estadística (puede estar influenciado por el tamaño reducido de la muestra). Nuestra conclusión es que existe una relación entre los cambios que se producen en los incisivos y los cambios en el ANL y PA, sin embargo, la mayoría no son estadísticamente significativos. La gran diferencia entre pacientes con y sin exodoncias es que en los pacientes con exodoncias el ANL disminuyó y el PA retrocedió y en los pacientes sin exodoncias sucedió lo contrario, pero en ambos de forma no significativa. Según sexo varían de forma semejante excepto el PA, el cual en hombres retrocede y en mujeres avanza, y el ANL que aumenta en hombres y disminuye en mujeres. El ANL y el PA no tuvieron correlaciones significativas excepto una negativa entre el ANL y el ángulo incisivo inferior en los casos con exodoncias.