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INTRODUCCIÓN
El uso de sistemas adhesivos ha permitido mejorar los procedimientos restauradores de los dientes haciéndolos cada vez menos invasivos y más previsibles. A lo largo del tiempo se han propuesto distintas cambios en los protocolos empleados con la intención de mejorar la adhesión de los biomateriales al sustrato dentario, con efectos positivos sobre el sellado marginal, reduciendo la micro filtración y alargando la longevidad de las restauraciones 1.
En la literatura se identifica el uso de diversos agentes pre tratamiento de la dentina, cuya intención es eliminar la capa de frotis, que contiene componentes inorgánicos, orgánicos y microorganismos; con la intención de mejorar la adhesión al sustrato. Dentro de ellos se destacan el uso de productos químicos como hipoclorito de sodio, la clorhexidina, el ácido etilenodiaminatetraacético (EDTA), las nanopartículas metálicas y las técnicas mecánicas como la abrasión por aire.
El hipoclorito de sodio es una sal formada por la unión del ácido hipocloroso (HOCl) y el hidróxido de sodio (NaOH) posee un pH mayor a 11, tiene poder antibacteriano y actúa como solvente de matriz orgánica, oxida e hidroliza proteínas y tiene baja toxicidad cuando se emplea a concentraciones bajas 2. Varios estudios han informado que el pre tratamiento de la dentina con NaOCI podría disolver los componentes orgánicos de la capa de frotis, dejando que los cristales inorgánicos actúen como relleno con la capa híbrida 3.
Se ha demostrado que la degradación enzimática de la matriz de colágeno por algunas metaloproteinasas de matriz (MMP) en la dentina humana tiene un papel importante en la destrucción de la interface de unión. Se sabe que algunas sustancias son capaces de inhibir las MMP y uno de los inhibidores más utilizado es la clorhexidina (CHX) 4.
El compuesto orgánico EDTAes un agente quelante suave con 4 grupos de ácido carboxílico, que puede quelar los iones de calcio y eliminar selectivamente la hidroxiapatita sin penetrar profundamente en el túbulo dentinario, manteniendo la estructura de la matriz de colágeno sin desnaturalización del colágeno. La acción quelante del calcio del EDTA da como resultado la eliminación de la capa de frotis, lo que facilitaría la infiltración de los adhesivos en el sustrato de dentina subyacente 5.
Recientemente, se demostró que las nanopartículas de plata (NPAg) poseen una actividad antibacteriana a largo plazo a través de la liberación sostenida de iones (Ag+) y podría tener un efecto positivo al ser usado como pre tratamiento adicional del sustrato dentario para mejorar la fuerza de unión de los adhesivos 6,7.
Alternativamente, el uso de técnicas mecánicas como la abrasión por aire sobre el sustrato puede mejorar la fuerza de unión, mediante la modificación mecánica del sustrato de dentina 8. Se ha sugerido que la abrasión con aire a alta presión puede raspar la superficie del diente, Haciéndola receptiva al adhesivo sin necesidad de grabado ácido, aunque esto sigue siendo un planteamiento controversial 9.
El objetivo del estudio fue realizar una revisión de la literatura sobre el uso de agentes pretratamiento para la mejora de la adhesión a la dentina.
MATERIAL Y MÉTODOS
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Privada de Tacna bajo el registro: 002-2021-UPT/FACSA-D. La estrategia de búsqueda desarrollada para la revisión se realizó en las bases de datos: Pubmed, SciELO y ScienceDirect; empleando las palabras claves: Pretreatment agents AND Dentin, Pretreatment agents AND Dentin AND NaOCL, Pretreatment agents AND Dentin AND EDTA, Pretreatment agents AND Dentin AND, Silver Nanoparticles, Pretreatment agents AND Dentin AND Clorhexidine, se incluyeron artículos originales (estudios in vitro), que evaluaron el uso de acondicionadores pre tratamiento sobre la dentina realizados en los últimos seis años en idioma inglés, español y portugués. La estrategia de búsqueda se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1 Estrategias y términos de búsqueda.
| Bases de datos | Términos de búsqueda |
|---|---|
| PubMed Filtros usados: Artículos del 2014 a 2020; free full text; Dental journals. | (Pretreatment agents) AND (Dentin), (Pretreatment agents) AND (Dentin) AND (NaOCL), (Pretreatment agents) AND (Dentin) AND (EDTA), (Pretreatment agents) AND (Dentin). |
| SciELO Filtros usados: Artículos del 2014 a 2020. | (Pretreatment agents) AND (Dentin),), (Pretreatment agents), (Silver Nanoparticles), (Pretreatment agents) AND (Dentin) AND (Clorhexidine). |
| ScienceDirect Filtros usados: Artículos del 2014 a 2020. | (Pretreatment agents) AND (Dentin) |
RESULTADOS
Al realizar la búsqueda, se obtuvieron un total de 427 artículos relacionados, 94 de Pubmed, 5 de SciELO y 328 de ScienceDirect. Enseguida se realizó un primer filtro, realizando la lectura de los títulos y resúmenes excluyendo artículos repetidos y aquellos que no cuenten con accesos a texto completo, siendo seleccionados 36 artículos. En una segunda etapa se realizó la lectura a texto completo de los artículos, se excluyeron los artículos que no cumplían con el diseño especificado. Finalmente se seleccionaron 20 artículos que fueron incluidos en la revisión (Figura 1).
En la Tabla 2 se muestran los nombres de los autores, año de publicación, diseño de estudio, tipo de agente pre tratamiento evaluado y el tejido dentario sobre el cual se aplicaron los agentes pre tratamiento.
Tabla 2 Análisis bibliográfico.
| Año de publicación | Nombre | Diseño de estudio | Agente pre tratamiento | Tejido dentario |
|---|---|---|---|---|
| 2020 | Gomes et al. (14) | Estudio In Vitro | EDTA | Dentina |
| 2020 | Oliveira et al. (19) | Estudio In Vitro | SNP | Dentina |
| 2020 | Huilcapi et al. (12) | Estudio In Vitro | NaOCI | Esmalte/Dentina |
| 2020 | Shafiei et al. (6) | Estudio In Vitro | SNP | Dentina |
| 2020 | Taweesak et al. (13) | Estudio In Vitro | NaOCI | Dentina |
| 2019 | Calixto et al. (10) | Estudio In Vitro | NaOCI | Dentina |
| 2019 | Khoroushi et al. (3) | Estudio In Vitro | NaOCI | Dentina |
| 2019 | Lorenzetti et al. (15) | Estudio In Vitro | EDTA | Dentina |
| 2019 | Rodrigues et al. (16) | Estudio In Vitro | CHX | Dentina |
| 2019 | Wang et al. (5) | Estudio In Vitro | EDTA | Dentina |
| 2018 | Chandrashekhar et al. (11) | Estudio In Vitro | NaOCI | Dentina |
| 2018 | Galdames et al. (1) | Estudio In Vitro | NaOCI | Dentina |
| 2017 | Bravo et al. (17) | Estudio In Vitro | CHX | Dentina |
| 2017 | Fatemeh et al. (7) | Estudio In Vitro | SNP | Esmalte/dentina |
| 2017 | Poggio et al. (9) | Estudio In Vitro | Abrasión por aire | Dentina |
| 2017 | Sutil et al. (20) | Estudio In Vitro | Abrasión por aire | Dentina |
| 2016 | Carvalho et al. (4) | Estudio In Vitro | CHX | Dentina |
| 2016 | Sinha et al. (18) | Estudio In Vitro | CHX | Dentina |
| 2015 | Anja et al. (8) | Estudio In Vitro | Abrasión por aire | Dentina |
DISCUSIÓN
Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio (NaOCI) tiene un efecto desproteinizador y puede ser una estrategia para optimizar la adhesión al eliminar los elementos orgánicos (capa frotis) de la estructura dentaria 10. Cuando se aumenta el tiempo de grabado y/o se incorpora hipoclorito de sodio al 5% por 1 minuto como agente desproteinizante, los efectos del grabado sobre densidad y diámetro de los túbulos dentinarios son más homogéneos y predecibles 1.
Dado que la composición de la capa de frotis es similar al tejido de origen (50% en volumen de mineral y 30% en volumen de colágeno), la aplicación de NaOCI sobre la dentina cubierta con la capa de frotis eliminaría su fase de colágeno. Sin embargo otros hallazgos indican que los remanentes y subproductos de oxidación del NaOCI pueden producir un efecto negativo sobre la polimerización de los sistemas adhesivos dentales 11. Huilcapi et al., concluyeron que la aplicación de NaOCI disminuyó significativamente la fuerza de unión al esmalte sano 12.
Por otro lado, Khoroushi et al., no observaron disminución en la fuerza de unión de la dentina radicular después de usar NaOCI, este efecto puede deberse a la irrigación final del conducto radicular con agua destilada 3. Calixto et al., concluyeron que el cemento autoadhesivo RelyX U100 asociado al pre tratamiento con NaOCI aplicado sobre la dentina mostró los mejores resultados en la fuerza de unión en comparación con los otros cementos autoadhesivos Variolink II y Maxcem EliteTM 10.
Taweesak et al., concluyeron que la desproteinización de la capa de frotis con NaOCI disminuyó significativamente la resistencia al micro cizallamiento de la dentina afectada por caries a pesar de eliminar la capa de frotis hibridada, sin embargo, la aplicación adicional de sal sódica del ácido p-toluenosulfínico y solución de ácido rosmarínico después de la desproteinización de la capa de frotis con NaOCI podría mejorar la fuerza de unión inicial y a largo plazo de un adhesivo de autograbado a la dentina afectada por caries 13.
EDTA
El EDTA es un ácido débil, que tiene un efecto desinfectante y desmineralizante. Se ha utilizado ampliamente para disolver la fase mineral de la dentina sin alterar la estructura del colágeno 14. Es eficaz entre los iones de calcio y zinc, y también actúa inactivando la actividad enzimática de las MMP y eliminando la capa de frotis que actúa como barrera para la penetración de soluciones de irrigación, fármacos y monómeros adhesivos en los túbulos dentinarios 15. Wang et al., concluyeron que el pre tratamiento con EDTA podría mejorar la fuerza de unión de la dentina esclerótica de los dientes humanos, pero no encontraron ningún efecto importante para la dentina normal 5. Otro estudio realizado por Lorenzetti et al., concluyeron que el pre tratamiento de dentina con EDTA no afectó la fuerza de unión con el uso de sistemas adhesivos autograbantes como Single Bond Universal (SBU), AdheSE (AdheSE) y Clearfil SE Bond (CSEB) 15.
Clorhexidina
La CHX posee un efecto inhibidor de las MMP que mejora la estabilidad de la unión resina-dentina a largo plazo 16. Se ha informado que el uso de CHX al 2% como imprimación terapéutica antes de la infiltración de los monómeros de resina estabiliza la unión resina-dentina debido a la inhibición de la actividad de las MMP 17. Se ha planteado que la CHX al 2% no afecta la fuerza de unión inmediata a la dentina y mejora la unión después de 6 meses en almacenamiento de agua. La CHX al ser un inhibidor sintético de MMP logró mantener la fuerza de unión a largo plazo después de 3 y 6 meses de almacenamiento de agua (p> 0.05) 4. Sinha et al., concluyeron que el uso de CHX, como agente de pre tratamiento a la dentina no tiene ningún efecto adverso sobre la fuerza de unión inmediata al cizallamiento de un grabado en dos pasos 18.
Nanopartículas de plata
Recientemente se ha informado que las NPAg podrían usarse como un potente agente antibacteriano antes de los procedimientos de unión, sin comprometer la fuerza de unión de los adhesivos la dentina 6. Se ha demostrado que la presencia de plata en los materiales de restauración dental es eficaz contra bacterias acidogénicas, como estreptococos y lactobacilos. Sin embargo la decoloración y el cambio de color a un tono gris son problemas comunes en todos los materiales que contienen plata, especialmente en las resinas compuestas 7.
Se ha reportado que la adición de NPAg en la matriz orgánica de los sistemas adhesivos fue capaz de reducir la actividad metabólica y la producción de ácido láctico a partir de Streptococcus mutans, sin causar ningún cambio en los valores de resistencia de unión 19. El pretratamiento con NPAg puede proporcionar una superficie humectada y mejorar la infiltración del adhesivo en la superficie de la dentina y aumentar la fuerza de unión a la dentina coronal 6. Fatemeh et al., teniendo en cuenta los efectos antibacterianos positivos de las NPAg, recomiendan su uso en odontología restauradora, concluyendo que poseen efectos positivos sobre la fuerza de unión de los sistemas adhesivos de grabado y enjuague y de autograbado. Los mejores resultados cuando se empleó las NPAg se obtuvieron con Adper Single Bond y antes del grabado ácido 7.
Técnica de abrasión por aire
La abrasión por aire es una técnica para el tratamiento de las cavidades que implica el uso de polvo de óxido de aluminio, en una fina corriente de aire comprimido. Cuando las partículas chocan con la dentina, se libera la energía cinética de las partículas, lo que resulta en la fractura de fragmentos microscópicos 8, aumenta la rugosidad de la superficie y el área disponible para la adhesión y, por lo tanto, mejora el contacto entre la dentina y el adhesivo. Además, la eliminación de la capa de frotis por abrasión con partículas de óxido de aluminio puede mejorar la infiltración del adhesivo en la dentina, aumentando la fuerza de unión 20.
Anja et al., concluyeron que el pre tratamiento de la dentina con bicarbonato de sodio por abrasión por aire aumenta la fuerza de unión del adhesivo universal, independientemente de si se utiliza la técnica de grabado y enjuague o la técnica de autograbado y que el tratamiento de la dentina mediante abrasión con partículas de óxido de aluminio influye en la adhesión solo cuando se utiliza el modo de aplicación de grabado y enjuague 8. Otro producto empleado es el polvo de glicina, al respecto Poggio et al., concluyeron que el pre tratamiento con glicina aumenta los valores de fuerza de unión del sistema adhesivo G Praemio Bond 9.
CONCLUSIONES
El tratamiento de la superficie de la dentina utilizando los agentes químicos como hipoclorito de sodio, la clorhexidina, el ácido etilenodiaminatetraacético (EDTA), las nanopartículas metálicas y las técnicas mecánicas como la abrasión por aire parecen afectar positivamente la resistencia de la unión al cizallamiento entre los sistemas adhesivos y el sustrato. Es necesario la realización de investigaciones clínicas que apoyen los hallazgos de los modelos in vitro.
