INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que para el carcinoma epidermoide o también llamado carcinoma de células escamosas o espinocelular, es un carcinoma con diferenciación escamosa que surge del epitelio de la mucosa oral, más frecuente en la quinta y sexta décadas de la vida y típicamente asociado con factores de riesgo como tabaquismo y el consumo de alcohol ¹.

El tabaquismo es un factor de riesgo independiente en comparación con los no fumadores, los fumadores tienen de seis a ocho veces más probabilidades de desarrollar cáncer de cavidad oral ². Aproximadamente el 75 % de todos los pacientes que desarrollan cáncer oral consumen alcohol en algún nivel. Además, la sinergia del alcohol y el tabaquismo hace aumenta el riesgo relativo de 22,1 % en comparación con un riesgo relativo de 6,5 % por solo fumar ³.

Se han sugerido diferentes virus humanos como agentes etiológicos el cáncer de la cavidad oral a través de su transformación del ADN humano. Varios autores que han informado sobre el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y los virus del papiloma humano (VPH) utilizaron parámetros inmunológicos y encontraron que el VHS-1 y el tabaquismo se asocian con el desarrollo del cáncer oral ^{(2, 4)}.

El carcinoma epidermoide se ubica en cualquier sitio de la cavidad oral, aunque es más frecuente en lengua, piso de boca y encía. La detección del cáncer oral se efectúa mediante inspección visual y palpación, seguido de una biopsia y un examen histopatológico la exploración del cuello en busca de metástasis linfática regional es importante para la estadificación y el plan de tratamiento de estos pacientes ^{(1, 5)}.

La presentación clínica es variada y puede ir desde una lesión blanca, eritematosa o mixta, nodular hasta ulceras que no cicatrizan, lo cual es dato de malignidad, ya que son tumores infiltrantes con superficie blanca ¹.

La clasificación histopatológica del carcinoma epidermoide se basa en su diferenciación, de modo que este puede ser: bien diferenciado, moderadamente diferenciado y poco diferenciado. El carcinoma bien diferenciado se caracteriza por islas de células largas con citoplasma rosa, puentes intercelulares prominentes y núcleos redondos (los cuales no se encuentran evidentemente hipercromáticos), células con disqueratosis, células escamosas prominentes y pleomorfismo celular y nuclear. En carcinoma poco diferenciado la diferenciación escamosa es mínima o ausente, por lo que se requiere confirmación inmunohistoquimica mediante los marcadores tumorales AE1/AE3, CK 5/6, p63 y p40. En los tumores poco diferenciados se observa invasion perineural y linfovascular ¹.

El pronóstico de los pacientes depende de la diferenciación y el estadio de la enfermedad, que se basa en la estadificación TNM para los tumores de cabeza y cuello ⁶.

El cáncer en reborde alveolar o trígono retromolar tiene bastante proximidad con el periostio y gran importancia para invasión ósea. La tomografía computarizada ha sido usada en el diagnóstico de invasión ósea, y la resonancia magnética ha reportado una exactitud del 87 % de la afección en hueso medular. El tratamiento en el cáncer epidermoide incluye resección ósea en muchos casos; si el tumor afecta el periostio, esta indicada una resección marginal, pero si se observa invasión al espacio medular lo recomendable es una resección segmentaria ⁵.

El manejo de la disección ganglionar es aconsejable en cáncer de cabeza y cuello, debido a la metástasis linforregional que se presenta en el carcinoma epidermoide, hasta ahora se efectúan cuatro tipos de disección de cuello: disección radical de cuello clásica, disección extendida, disección radical modificada y disección selectiva ⁷.

Una vez realizada la resección quirúrgica, es importante la reconstrucción de los tejidos duros y blandos, en este caso vascularizado miocutáneo de pectoral mayor. A pesar de la llegada de injertos de tejido libres vascularizados, el colgajo pectoral mayor miocutáneo (pectoralis major myocutaneous, PMMC) sigue siendo un colgajo pediculado ampliamente utilizado para la reconstrucción de defectos de tejidos blandos en la región oral y maxilofacial. Los colgajos de PMMC se desarrollaron originalmente en 1947 para la reconstrucción de defectos del tejido cardiotorácico ⁸.

El arco de rotación se extiende de forma oblicua desde la cabeza lateral de la clavícula hasta el proceso xifoides. La paleta de la piel, si se desea, debe colocarse en las dos terceras partes inferiores de la línea de incisión, para capturar las arterias cuarto a sexto perforadores mamarios internos. El arco de rotación se puede aumentar mediante la disección del músculo pectoral de la cabeza del húmero ⁹.

Las contraindicaciones para realizar un colgajo pectoral abarcan la obesidad mórbida, ya que pacientes con esta enfermedad podrían tener una paleta de piel no viable y demasiado volumen de tejido blando para la reconstruccion funcional. Otra contraindicación es la carencia congénita del músculo pectoral, como en pacientes con síndrome de Poland, con traumatismo previo o con cirugía en la pared del tórax ya que esto podrían comprometer la vascularidad del músculo y llevar a una fuente deficiente del tejido del donante ⁸.

Caso Clínico

Paciente masculino de 73 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, sin alergias a medicamentos, el cual es referido al Hospital Regional General Ignacio Zaragoza ISSSTE CDMX, con aumento de volumen en región mandibular del lado izquierdo (Figura 1 (A)) con limitación de la apertura oral, edentulismo parcial, úlcera crónica de dos años de evolucion en encía de reborde alveolar posterior del lado izquierdo (figura 2 (A)). En los estudios de imagen se observa una lesión osteolítica infiltrante a hueso medular, con bordes irregulares de aproximadamente 4 cm x 2 cm y destrucción de corticales que deja únicamente borde basal en cuerpo mandibular del lado izquierdo (figura 3 (A y B)). Tras el diagnostico por biopsia incisional de carcinoma epidermoide, se decide en conjunto con el servicio de oncología quirúrgica efectuar resección de tumor con márgenes de seguridad, disección selectiva de cuello y reconstrucción mandibular mediante placa de reconstrucción 2.4 con cóndilo y rotación de colgajo miocutáneo de pectoral mayor.

Figura 1 Paciente masculino de 73 años de edad, con aumento de volumen en región mandibular de lado izquierdo.Mismo paciente, a los seis meses de control postoperatorio, adecuado proceso de cicatrización sin dehiscencias; linfaedema secundario a radioterapia. 

Figura 2 Lesión en region de trígono retromolar izquierdo, ulcerada con bordes indurados, contenido fibrótico. Injerto cutaneo a cinco meses postquirúrgicos, con adecuado proceso de cicatrización. 

Figura 3 Ortopantomografía que muestra lesión osteolítica, radiolúcida en región de cuerpo mandibular izquierdo. Reconstrucción en 3D de TC prequirúrgica, en la que se observa destrucción ósea a nivel de cuerpo mandibular.Reconstrucción 3D de TC postquirúrgica. Se observa placa de reconstrucción en posición y función. 

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general balanceada con intubación nasotraqueal, asepsia y antisepsia, campos colocados de manera protocolaria e infiltracion de lidocaina con epinefrina al 2 % se practica la incisión submandibular con descarga labial, incidiendo todo el espesor del labio y submandibular hasta la fascia cervical superficial, exponiendo tumor mandibular y disecando hueso mandibular sano; se realiza osteotomía mandibular con sierra reciprocante a nivel de canino mandibular del lado izquierdo. Posteriormente, se lleva a cabo la hemimandibulectomia del lado izquierdo disecando rama mandibular y desarticulando cóndilo (Figura 4 (A)), para obtener cuerpo y cóndilo mandibular con tumor. Una vez concluida la hemostasia de lecho quirúrgico, se procede al marcaje de colgajo pectoral; la longitud y el ancho de la paleta cutánea deben correlacionarse con el tamaño del defecto en la región de la cabeza y el cuello (figura 5 (A)). La clavícula y el borde lateral del esternón están delineados. El pedículo vascular se extiende verticalmente a lo largo de una línea que va del acromion al proceso xifoides. La paleta de piel debe marcarse en la porción inferomedial del colgajo correspondiente al tamaño del defecto. Se crea una incisión a través de la piel y del tejido subcutáneo hasta la fascia del pectoral que rodea la paleta de la piel. Luego de identificar el músculo, se diseca hasta el aspecto inferolateral del colgajo muscular y se introduce el plano entre el pectoral mayor y el menor, asi se obtiene un colgajo de base amplia para asegurar una buena captura de los vasos perforantes del colgajo del músculo pectoral (Figura 6 (A)). La disección se efectúa medialmente en la cara lateral del esternón, manteniendo un plano submuscular de disección a la clavícula. El pedículo vascular se encuentra en la porción lateral superior del colgajo. Una vez que el colgajo está elevado (Figura 6(B)), se crea un túnel ancho en el plano subcutáneo para permitir que el colgajo pase al cuello (Figura 5 (A)). El colgajo se tuneliza posteriormente a través del plano subcutáneo creado con la paleta de piel orientada para evitar el torsión del pedículo (figura 7 (A)). La paleta de la piel del colgajo se sutura al piso de boca (Figura 7 (B)); a continuacion se coloca placa de reconstrucción sistema 2.4 con cóndilo (Figura 4 (B)), que cubre con parte del colgajo pectoral y cierre con vicryl 3-0, asimismo, se colocan drenajes a presión negativa en el colgajo pectoral y drenajes penrose en cuello, cierre de abordajes con vicryl 3-0 para planos profundos y nylon 3-0 y 4-0 para piel (Figura 5 (B)).

Figura 4 A) Defecto tras la hemimandibuelectomía izquierda. B) Placa de reconstruección fija, con el colgajo medial a ella y con la paleta cutánea suturada a piso de boca. C) Sutura de la paleta cutánea intraoralmente y puntos de referencia en vermellon de labio y region mentoniana. 

Figura 5 A)Marcaje transoperatorio de colgajo de pectoral mayor con paleta cutánea. B)Cierre de heridas faciales, cervicales y torácicas en el postquirúrgico inmediato. 

Figura 6 A)Espesor del colgajo, respetando la vascularidad del mismo. B)Longitud de la rotación del colgajo, asegurando la extensión necesaria 

Figura 7 A)Colgajo del musculo pectoral mayor disecado con su paleta cutánea y tunelización cervical. B) Se observa cómo el colgajo es pasado a través del tunal cutáneo y es presentado en el defecto mandibular. 

Posterior a la cirugía se envía a tratamiento coadyuvante con radioterapia.

En el control postquirúrgico a seis meses, el paciente cuenta con adecuada cicatrización sin datos de fístula ni recidiva de la lesión. Se observa linfaedema secundario a radioterapia (figura 1 (B)) y adecuada integración de la paleta cutánea al piso de boca (Figura 2 (B)); la tomografía computarizada muestra placa de reconstrucción en adecuada posición y cóndilo articular dentro de fosa glenoidea sin datos de recidiva ósea (Figura 3 (C)).

DISCUSIÓN

El manejo del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello es variado, siendo el más usado la resección quirúrgica, con márgenes quirúrgicos. El colgajo miocutáneo de pectoral mayor es una opción confiable y práctica para la reconstrucción de defectos de tejidos blandos en la cavidad oral y la cara. En la actualiadd, el uso del colgajo de PMMC se indica principalemente para el cierre de defectos de cabeza y cuello, incluyendo defectos de la cavidad oral, orofaríngeos, faringoesofágicos y de la base del cráneo. La complicación más común asociada con el colgajo miocutáneo de pectoral mayor es la necrosis parcial o total del colgajo durante el desarrollo del colgajo. Las paletas de piel más grandes generan una mayor captura de los vasos perforantes, lo que reduce la pérdida de la paleta de la piel en comparación con las paletas de la piel más pequeñas que conducen a la insuficiencia vascular. Además, la sutura de la paleta de la piel hacia el músculo evita el corte de las perforadoras y, por lo tanto, evita la pérdida de la paleta de la piel.

CONCLUSIÓN

El uso de los colgajos miocutáneos de pectoral mayor es ideal para la reconstrucción de los defectos generados por la resección de tumores de cabeza y cuello.

El colgajo pectoral es ideal en la reconstrucción debido al aporte vascular y por ser pacientes sometidos a radiación existe mayor riesgo de fracaso de injerto de otro tipo.

El manejo del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello debe ser manejado de manera multidisciplinaria, por el oncólogo quirúrgico, oncólogo médico, radio oncólogo, cirujano maxilofacial y prótesis maxilofacial.