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INTRODUCCION
La cirugía para la restauración dental con implantes es un procedimiento cada vez más aceptado, sin embargo, es frecuente observar pacientes que acuden a la consulta con tratamientos implantológicos fracasados, implantes mal posicionados tridimensionalmente dentro del hueso remanente, que imposibilita la rehabilitación protésica, o que una vez rehabilitado no permite que las fuerzas sean dirigidas axialmente al eje del implante lo que ocasiona a la larga la pérdida del implante 1. Para el éxito de dicho tratamiento se requiere un correcto posicionamiento tridimensional del implante en el hueso remanente y las guías quirúrgicas pretenden garantizar dicho posicionamiento 2,3. Actualmente se utilizan tres enfoques quirúrgicos para la colocación de implantes: a mano alzada, cirugía guiada por computadora y con navegación por computadora. En la mayoría de las universidades peruanas se usa la técnica a mano alzada con una guía quirúrgica clásica de laboratorio realizada en resina acrílica que solo nos permite tener control del sitio de ingreso de la primera fresa. Se sabe también que las cirugías guiadas por computadora tienen mayores ventajas que las cirugías tradicionales, pero el costo es elevado, la obligatoriedad de contar con diversos kits para cirugía guiada, aparte de los kit de fresado, equipos de cómputo con los software de simulación de implantes y planificación virtual sobre los datos del TAC 4, la hacen inaccesible para muchos pacientes y profesionales. Esta cirugía guiada por computador tiene también algunas desventajas, como es el recalentamiento óseo y mayor cantidad de polvo de hueso en los lechos implantarios ya que las mismas férulas guías actúan como barrera de la refrigeración y esto puede afectar negativamente la osteointegración 5.
Se propone una nueva guía quirúrgica con modificación del cabezal del micromotor con un aditamento y plataforma guía que esté de acuerdo a la posición tridimensional que el estudio del TAC y la planificación reversa propongan, es económica, restrictiva y permite libre refrigeración de las fresas conformadoras.
Guía propuesta
En este artículo se presenta un nuevo método para elaborar una guía quirúrgica de bajo costo incorporando una predeterminación protésica y un estudio TAC, el plano guía es a nivel del cabezal del micromotor con lo cual no interferirá en la irrigación de la fresa durante la conformación del lecho óseo. Para ello, se debe primero colocar en el cabezal una estructura que haga que las paredes del cabezal tengan ángulos de 90 grados para que se restrinjan los movimientos en la plataforma guía (Figura 1).
Para la programación de la plataforma guía se debe tener las mediciones del reborde dados por la TAC y transferirlas haciendo un mapeo en el reborde edéntulo correspondiente donde se marcará el eje que se requiere para la rehabilitación posterior y con esa dirección se planifica la inclinación de la guía (Figura 2).
Esta plataforma guia se fija a los dientes adyacentes con acrílico de autocurado teniendo el cuidado de que esta permita el deslizamiento del cabezal del micromotor en la dirección tridimensional planificada (Figura 3).
Se evaluaron las desviaciones estándar que tuvieron los implantes a nivel coronal y apical en sentido MD y VP-L encontrándose promedios que van de 0mm a 0,61 mm usando la guia propuesta (Tabla 1). Usando la técnica a mano alzada se encontraron la desviación estandar a nivel coronal y apical en sentido MD y VP-L de 0,58mm a 1,56 mm., (Tabla 2). El análisis estadístico indica que no hay diferencias significativas en ambas técnicas, pero el exito en implantologia se basa en la mayor exactitud que tenga la posición final del implante en relación a lo planificado (Figura 4).
Tabla 1 Medidas descriptivas de los casos con Modificación del Cabezal del Micromotor
| MEDIDAS | Media | Desviación estándar | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| MD_coronal | 0 | 0 | 0 | 0 |
| MD_apical | 0,3286 | 0,56188 | 0 | 1,2 |
| VPL_coronal | 0,4571 | 0,61875 | 0 | 1,4 |
| VPL_apical | 0,4143 | 0,47056 | 0 | 1,2 |
Tabla 2 Medidas descriptivas de los casos a mano alzada
| MEDIDAS | Media | Desviación estándar | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|---|
| MD_coronal | 0,575 | 1,12853 | 0 | 3 |
| MD_apical | 1,9125 | 1,56336 | 0 | 5,2 |
| VPL_coronal | 0,8125 | 0,58904 | 0 | 17 |
| VPL_apical | 1,2 | 0,91496 | 0 | 2.7 |
Se muestra uno de los casos donde se detectó desviación en el sentido mesiodistal a nivel apical de 0,1 mm y en el sentido vestíbulo palatino no se vió desviación con relación a lo planificado (Figura 5).
DISCUSIÓN
La mayoría de las guías quirúrgicas solo enfatizan el sitio de la perforación y no guían todo el camino de la fresa, salvo la guía computarizada CAD_ CAM 6. Di Giacomo et al., verificaron el grado de desplazamiento de los implantes con las guías computarizadas y encontraron desviaciones a nivel coronal que van de 1,45 ± 1,42 mm, y a nivel apical de 2,99 ± 1,77mm 7. Besimo et al., también evaluaron los desplazamientos de las guías computarizadas encontrando desplazamientos de 0,9 a 1mm en apical y con las guías convencionales de acrílico la desviación fue mayor de 1,5 y 2,1mm en apical 8. Tahmseb et al., sobre la cirugía guiada por ordenador encontró un error medio de 0,9 mm a nivel coronal y de 1,2 mm a nivel apical en casos parcialmente edéntulos y de 1,3mm a nivel coronal y de 1,5 mm apical en casos de edéntulos totales 9.
La guía quirúrgica con modificación del cabezal del micromotor muestra valores menores en sus desviaciones a nivel coronal y apical (Figura 6 y Tabla1).
Boyce y Klemons, y Misir et al., encontraron en las guías quirúrgicas computarizadas el aumento de la temperatura intraósea y disminución de la visibilidad por la misma guía, eso no ocurre en la guía propuesta, ya que la fresa está libre porque el plano guía está a la altura del cabezal del micromotor y la refrigeración llega a la fresa adecuadamente 10,11.
CONCLUSIÓN
Esta guía con modificación del cabezal permite tener control mesiodistal y vestibulopalatino/lingual dentro de la predeterminación protésica planificada, con mínimas desviaciones, buena refrigeración y a un precio razonable, no requiere gastos adicionales en kit de guiado y es amigable con todos los sistemas de implantes.
No necesita un software adicional para programar el plano de la guía, sin embargo, podría adecuarse a ser prototipada.
Se requiere un material amigable para el riel guía que permita acondicionarlo a cada paciente por las diversas dimensiones de aperturas bucales de los pacientes. Se puede usar para casos de implantes unitarios o que estén intercalados. No se puede usar en casos de implantes contiguos.
El éxito de esta guía está en la correcta planificación tomográfica y el mapeo en los modelos tomados, las impresiones deben estar precisas y ajustadas al reborde alveolar y la guía tomográfica con un aditamento para que se visualice el hueso y el tejido blando que lo cubre y así tener medidas precisas (Figura 2).
