INTRODUCCIÓN

Dentro de los procedimientos quirúrgicos es inherente considerar la importancia de la pérdida sanguínea intraoperatoria (PSI). La cirugía bucal y maxilofacial (CBMF), se encuentra en una permanente implementación y actualización de técnicas y procedimientos que contribuyen a disminuir tiempos operatorios, con una cirugía planificada (3D) y estructurada ^1,2,3.

La cirugía ortognática (CO) es un procedimiento quirúrgico empleado para la corrección de las deformidades dentofaciales (DDF), cuya finalidad es alcanzar la función y estética a nivel del posicionamiento de los maxilares y la oclusión ¹. Para ello existen diversas técnicas aplicadas a cada maxilar como las osteotomías tipo Le Fort I, II, III, la primera descrita por Bell et al., ⁴ para maxila, osteotomía sagital bilateral de rama (OSBR) descrita por Obwegeser con modificaciones como la de Wolford en 1987 para mandíbula ^5,6 y la mentoplastía ⁷.

La CO es un procedimiento de alta complejidad, que demanda contar con experiencia y habilidad desarrollada durante el periodo de entrenamiento y ulterior a este. Sin embargo, el número de cirugías realizadas durante la etapa de entrenamiento sería un indicador, no existiendo un “patrón de oro”, ni requisitos de las escuelas, en cuanto a si están asociadas a servicios considerados como centros de referencia de CO ⁸.

La literatura refiere que a menor complejidad quirúrgica (número de osteotomías realizadas) existe un menor tiempo operatorio (TO) y una menor PSI ^9,10. Según Lanigan et al. ¹¹⁾ una meticulosa técnica durante la osteotomía y descenso del maxilar superior disminuye la PSI.

Un posible factor asociado a la PSI en CO es el TO, el cual se define como el tiempo transcurrido desde el inicio de la incisión hasta el término de la sutura, este se puede determinar mediante grabación de video o cronómetro ^12,13.

Existen diferentes técnicas para determinar la PSI. Samann ¹⁴ determinó mediante el cálculo del peso de gasas y la resta del volumen de sangre aspirado descontando el volumen de solución irrigante. Dolman et al., lo determinaron mediante técnicas volumétricas y grabación de video ¹². Stehrer et al., lo hicieron mediante una técnica de predicción basada en un algoritmo de reconocimientos de patrones mediante computador (“machine learning”) ¹⁵.

Andersen et al. en el 2016 encontraron que hay una correlación directa en cuanto al incremento de la PSI y TO en relación a los días de hospitalización ¹⁶. El promedio de PSI de sus cirugías bimaxilares fue de 479 ml con un TO de 224 minutos y el de sus cirugías en la maxila únicamente utilizando la técnica de Le Fort I, la PSI fue de 296 ml con un TO de 135 minutos y de sus cirugías unimaxilares en la mandíbula, empleando la técnica de OSBR, la PSI fue de 196 ml con un TO de 101 minutos.

Chen et al., en el 2015 reportaron una PSI de 720 ml en sus cirugías bimaxilares con un TO de 377 minutos, y una PSI de 648,4 ml con un TO de 369 minutos para las cirugías bimaxilares con mentoplastía ¹⁷.

Otro de los factores estudiados en la literatura asociado a la PSI son los instrumentos de corte, dentro de estos es común el uso de fresas quirúrgicas y la sierra reciprocante. En los últimos años se ha utilizado también el piezoeléctrico reportándose un posoperatorio con menor dolor e inflamación, pero con un mayor TO ¹⁸.

El objetivo del presente estudio fue determinar los factores asociados a la PSI en las CO realizadas en el Servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial (SCBMF) de la Clínica Dental Docente (CDD) de la Facultad de Estomatología (FE) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) del 2015 al 2018.

MATERIAL Y MÉTODOS

Es un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y analítico. El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación (CIEI) de la UPCH.

Se revisó la base de datos del SCBMF de la CDD encontrándose registradas en el sistema 120 historias clínicas (HC) correspondientes a todos los pacientes operados de CO desde el año 2015 al 2018. Se aplicaron los criterios de selección: registros completos (filiación, exámenes auxiliares, reporte operatorio, hoja de registro anestesiológico y epicrisis), quedando un total de 60 HC, las que fueron tomadas en su totalidad, por conveniencia (no probabilístico), con el fin de disminuir los sesgos en la selección y reducción del error aleatorio.

Los datos de las variables que se estudiaron fueron registrados por los autores asegurándose la confidencialidad de los registros con una clave de encriptación y codificación de los datos personales.

La variable dependiente fue PSI y las covariables fueron: tipo de CO, Operador: CBMF o un residente del programa en CBMF; instrumentos de corte: fresas quirúrgicas, sierra reciprocante con fresas quirúrgicas o piezoeléctrico), TO, Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de tromboplastina (TTP), Recuento de plaquetas, sexo y edad, todos ellos registrados en las HC.

El procesamiento de los datos se efectuó en el programa estadístico SPSS 4.0 ® para Windows, mediante el cual se aplicaron las pruebas estadísticas ANOVA, t de Student, Rho de Spearman y correlación de Pearson, para lograr los objetivos específicos planteados. Se estableció un grado de significancia de p<0,05 que corresponde a un intervalo de confianza del 95 %.

RESULTADOS

Se tomaron el total de 60 HC, en la tabla 1 se describen las variables las variables analizadas. El promedio de la PSI en las CO unimaxilares fue de 610,00 ml (300-850 ml) con un TO promedio de 273 min (200-345 min); en las bimaxilares la PSI promedio fue de 685,45 ml (200-1250 ml) con un TO promedio de 307,39 min (180-490 min) y para las bimaxilares con mentoplastía, la PSI promedio fue de 636,36 ml (450-800 ml) con un TO promedio de 329,55 min (255-400 min). No se encontraron diferencias significativas entre la PSI y TO con respecto al tipo de CO con un p>0,05 (Tabla 2).

Tabla 1 Descripción de las variables analizadas 

CBMF: Cirujano bucal y maxilofacial.

Al analizar la PSI promedio en relación a la edad y tipo de CO, encontramos que en 9 (15%) de menores de 20 años fue de 583,3 ml en cirugías bimaxilares y 600 ml en cirugías bimaxilares con mentoplastía , en 40 (66,7%) de los de 20 a 29 años fue de 650 ml en cirugías unimaxilares , 697 ml en cirugías bimaxilares y 678.57 ml en cirugías bimaxilares con mentoplastía; en 10 (16,7%) de los de 30 a 39 años fue de 718,75 en cirugías bimaxilares y de 525 ml en cirugías bimaxilares con mentoplastía, finalmente en mayores a 40 años (1,6%) el promedio de la PSI fue de 300 ml en solo una cirugía unimaxilar registrada.

En relación a la PSI, sexo y tipo de CO, se encontró que en hombres el promedio fue de 723,33 ml para cirugías bimaxilares y 650 ml para cirugías bimaxilares con mentoplastía y en mujeres de 550 ml en cirugías unimaxilares, 640 ml para cirugías bimaxilares y 628,57 ml para cirugías bimaxilares con mentoplastía.

El promedio de PSI en las cirugías ejecutadas por residentes del programa de CBMF fue de 746,79 ml con valores de (750 ml para la cirugía unimaxilar, 772 ml en la cirugía bimaxilar y de 613 ml en la cirugía bimaxilar con mentoplastía) y para los CBMF la PSI promedio fue de 603,13 ml, siendo de (400 ml en la cirugía unimaxilar ,607 ml en la cirugía bimaxilar y de650 ml en la cirugía bimaxilar con mentoplastía).Se halla diferencia estadísticamente significativas en la PSI entre CBMF y residentes del programa de CBMF (p<0,005) (Tabla 2 y Tabla 3 y Gráfico 1).

Gráfico 1 Pérdida sanguínea intraoperatoria en ambos grupos de operadores. 

El promedio de PSI para las CO realizadas con sierra reciprocante en combinación con fresas, fue de 669,80 ml, 675,00 ml para piezoeléctrico y 670,00 ml para fresas solas. No se encontró diferencias significativas en la PSI de acuerdo al tipo de instrumento de corte utilizado en la osteotomía con un p>0,05.

El TO promedio del total de cirugías realizadas por residentes del programa de CBMF fue de 345,89 minutos (258 min en la cirugía unimaxilar; 359 min en la cirugía bimaxilar y de 341 min en la cirugía bimaxilar con mentoplastía) y el TO promedio de todas las cirugías realizadas por los CBMF fue de 275,94 minutos (295 min cirugía unimaxilar, 260 min cirugía bimaxilar y de 323 min en cirugía bimaxilar con mentoplastía). Se encuentra una diferencia estadísticamente significativa entre el TO de acuerdo al operador que realizó la cirugía (p<0,001) (Tabla 2 ,Tabla 4 y Gráfico 2).

Gráfico 2 Distribución del tiempo operatorio de acuerdo al operador. 

Se demuestra la existencia de una correlación directa estadísticamente significativa entre el volumen de PSI y el TO (p<0,05) (Tabla 5 y Gráfico 3).

Gráfico 3 Pérdida sanguínea intraoperatoria versus tiempo operatorio. 

No se encontró correlación entre la PSI y los valores de TP y TTP, de acuerdo al tipo de CO con un p>0,05.

Al correlacionar la PSI y el recuento de plaquetas en cada tipo de CO, en la cirugía unimaxilar el promedio de sangrado fue de 610,00 ml y el promedio del recuento de plaquetas fue 264 000 mm3, (p=0,023), existiendo correlación inversa y estadísticamente significativa, sin embargo, en las cirugías bimaxilares y cirugías bimaxilares con mentoplastía no hubo diferencias significativas (p>0,05).

DISCUSIÓN

El estudio se basó en la información registrada correctamente en el total de HC que cumplieron con los criterios de selección. Alcanzándose un número de 60 HC, de las 120 HC registradas. Definitivamente, este número de registros ya es una limitante para poder controlar sesgos y errores de aleatoriedad en los resultados. Es importante que se mejore el control adecuado de los registros, para evitar tener mermas importantes en los futuros estudios que se basen en esta unidad de análisis. Al ser un estudio retrospectivo y descriptivo, nos hemos basado en los registros de cada una de las hojas especializadas que componen la HC del SCBMF, por tanto, no podemos saber las metodologías utilizadas para contabilizar el TO y PSI, pudiendo ser arbitrarias y diferentes en cada CO, por ser diferentes los que participan en cada una de ellas.

Las CO más frecuentemente realizadas fueron las bimaxilares en 44 (73,3 %) de los casos registrados en las HC revisadas. La PSI promedio en estas CO fue de 685,45 ml y el TO promedio fue de 307,39 min. Estos valores son superiores a los reportados en Europa por Andersen et al., quienes encontraron una PSI promedio de 479 ml y TO de 224 min ¹⁶, en este estudio las CO bimaxilares fueron realizadas en un hospital universitario por un CBMF experimentado asistido por un residente, a diferencia del presente estudio donde las CO fueron realizadas ya sea por residentes del programa en CBMF o por CBMF.

Hallamos que la PSI promedio en las cirugías bimaxilares realizadas en hombres, fue superior que en las mujeres, 723,33 ml y 640 ml respectivamente. El mayor volumen de PSI (1250 ml), registrado en nuestro estudio, fue en una CO bimaxilar realizada en un hombre.

En las cirugías bimaxilares con mentoplastía, el promedio de la PSI fue de 636,36 ml con un TO promedio de 329,55 min, estos valores son inferiores al promedio reportado por Chen, et al. ¹⁷ con una pérdida sanguínea de 657 ml y con un TO de 370,6 min, sin embargo, son superiores a los reportados por Posnick, quien describe un TO de 179 min (±32 minutos) ¹³. Es importante mencionar que en los estudios de Chen et al., ¹⁷ y Posnick ¹³ las cirugías fueron realizadas por CBMF experimentados, no incluyeron cirujanos en formación (Residentes de CBMF) como en el presente estudio.

Thastum ⁹ y Jeong ¹⁰ en el 2016 reportaron una asociación directa entre la PSI y TO (p. <0,05), coincidiendo con nuestros hallazgos, sin embargo, en estos dos estudios las CO fueron realizadas únicamente por CBMF.

Uno de los principales aportes del estudio es que analizamos a dos tipos de operadores como covariables, que son CBMF y residentes del programa en CBMF. Nuestros hallazgos muestran que las CO realizadas por los CBMF, tuvieron menor PSI (p<0,005) y un menor TO (p<0,001) promedio. Es un punto importante a discutir y propiciar la realización de futuros estudios que permitan evaluar variables como “experiencia”, tiempo de titulado, cirugías realizadas, complicaciones vividas dentro de los procedimientos quirúrgicos, temple, confianza, destreza, entre muchas más, que podrían contribuir a responder esos resultados, que por supuesto no son nada fáciles de comprobar y requieren de estudios experimentales mixtos prospectivos y muy bien diseñados.

Según Cataneo en el 2015 la cirugía no es una ciencia exacta, por lo que pueden acontecer adversidades de manera inesperada, lo que conlleva a que el cirujano implemente su juicio clínico y creatividad ¹⁵.

El número reducido de CO unimaxilares (5 casos), no permite poder sacar conclusiones sobre el PSI y TO registrado.

Los instrumentos de corte más utilizado en las osteotomías fueron la sierra reciprocante en combinación con fresas en 51 casos (85%). No encontramos diferencias significativas en cuanto a la PSI con respecto al uso de piezoeléctrico y fresas quirúrgicas. Analizando el TO y el instrumento de corte en CO bimaxilares. Rossy et al.,,reporta 229 min cuando se utiliza sierra y 264 min con el piezoeléctrico lo que podría generar mayor PSI ¹⁸, si relacionamos con nuestros resultados, donde obtuvimos una correlación directa y significativa entre la PSI y el TO.

No se encontró asociación entre la PSI con TP y TTP. Para analizar las variables recuento de plaquetas e instrumentos de corte en las osteotomías, se sugiere realizar un estudio prospectivo con una muestra representativa, variables bien controladas y técnicas estandarizadas para encontrar una menor dispersión de la que encontramos en nuestro estudio, por lo que no nos permite sacar conclusiones al respecto.

CONCLUSIONES

El operador y el tiempo operatorio son variables asociadas directamente a la pérdida sanguínea intraoperatoria. No se encontró correlación entre la PSI, tipo de CO, instrumento de corte y el TP, TTP y recuento de plaquetas.