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INTRODUCCIÓN
Las restauraciones compuestas dentales están expuestas a diferentes factores que generan pigmentación dentro de la cavidad oral, como la humedad, comida, temperatura y el tabaco 1. La estabilidad de color está ligada a dos tipos de factores: exógenos y endógenos. Los factores exógenos principales son las bebidas como el café, té y el vino tinto, la radiación UV, la absorción de agua y absorción de los colorantes de las comidas. 2 Los factores endógenos incluyen a los sistemas foto-iniciadores, tiempo de polimerización, composición de la matriz orgánica, tamaño de las partículas de relleno, dureza y oxidación de enlaces dobles de carbono que no polimerizaron 2.
Entre los factores extrínsecos más importantes, tenemos el té, considerado la segunda bebida de mayor consumo en el mundo después del agua, y el café que es la bebida con mayor consumo en América Latina 3.
Entre los factores intrínsecos o endógenos principales encontramos la canforoquinona (CQ), una foto iniciador presente en algunas resinas compuestas, este posee aminas con dobles enlaces, que absorben luz visible, creando moléculas con altos niveles de energía. Cuando la reacción de polimerización se da en presencia de oxígeno o con otros grupos aromáticos, se crean monómeros no activados que forman centros de color o cromóforos, los cuales incrementan la absorción de la luz, especialmente la luz de onda azul (420-490nm), lo que causa que el material restaurador se torne amarillo,una alternativa a este foto iniciador es el óxido de acilfosfina el cual no requiere un co-iniciador para iniciar la foto polimerización, reduciendo la pigmentación amarillenta de la restauración a largo tiempo causada por la oxidación de las aminas terciarias 4,5.
Se ha demostrado que las resinas con una matriz de Silorano tienden a ser más estables cromáticamente debido a sus dos compuestos: el Siloxano, un material hidrófobo el cual le da la estabilidad óptica al material, y el Oxirano, agente de foto polimerización 6.
El uso de sellantes de superficies es una alternativa ante la pigmentación de las resinas compuestas, estos materiales contienen monómeros de bajo peso molecular como el monómero UDMA que tienden a ser hidrófobo y no absorber agua y colorantes 7.
Actualmente, no se cuenta con literatura concluyente que revise las principales causas que producen pigmentación en las resinas compuestas dentales, motivo por el cual los clínicos no tienen criterios claros basados en evidencia a la hora de escoger el composite tipo de composite que cuenta con mejor estabilidad de color a largo plazo.
El objetivo de este estudio fue revisar y analizar la literatura disponible que responda a la pregunta de investigación ¿Cuáles son los factores extrínsecos con mayor influencia en la pigmentación de las resinas compuestas?
Estrategia de búsqueda
Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura sin límites de fechas enfocados en identificar los factores extrínsecos que generan pigmentación de reinas compuestas. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, Scielo y Google Scholar.
No se aplicó ningún filtro relacionado al idioma.
Las palabras claves utilizadas para identificar los artículos fueron:
Resinas compuestas, pigmentación de resinas compuestas, pulido de resinas compuestas, factores extrínsecos, factores intrínsecos, matriz orgánica, foto iniciadores.
Los criterios de búsqueda de artículos se basaron en artículos que hablen sobre la pigmentación de las resinas, factores extrínsecos e intrínsecos causantes de pigmentación de las resinas compuestas, matrices orgánicas susceptibles a la pigmentación, pulido de resinas compuestas.
De esta forma se seleccionaron 59 publicaciones científicas y 2 libros relacionados con el tema.
El 23,7 % de los artículos fueron publicados en los últimos 5 años y se incluyó publicaciones previas sobre este tema para realizar comparaciones de técnicas clásicas que aún persisten en las tendencias actuales.
Se usó por otro lado literatura gris, en este caso se revisaron tesis de distintas Universidades del Ecuador, como la Universidad de Cuenca, Universidad de Guayaquil, Universidad San Francisco de Quito y Universidad Regional Autónoma de los Andes, de igual manera de universidades extranjeras como la Universidad Santo Tomas de Bucaramanga y la Universidad Cesar Vallejo de Piura.
RESULTADOS
Un total de 62 artículos fueron seleccionados para esta revisión de la literatura, se realizó la búsqueda en las siguientes bibliotecas virtuales como PubMed, Scielo y Google Schoolar, de igual manera se seleccionaron 2 libros y se utilizó tesis de grados de diferentes universidades nacionales e internaciones.
La metodología de la revisión arrojó 55 publicaciones de experimentación in vitro, 5 revisiones sistemática, 1 publicación de caso clínico y 1 libro relacionado al tema.
Este estudio evidencia que en las publicaciones analizadas el material más empleado fueron las resinas compuestas de la marca 3M Espe entre estas tenemos la Filtek Supreme, Filtek P60, Filtek Z250, Filtek Z350 y Filtek Silorane (tabla 1).
Tabla 1 Resinas compuestas utilizadas en los estudios revisados.
La Filtek Silorane fue la que mostro los mejores resultados en dos estudios 15.
Entre los protocolos de inmersión encontrados en la presente revisión las bebidas más utilizadas el vino tinto, café y té, otras bebida que se presente en otros estudios con poca frecuencia fue el jugo de naranja y bebidas carbonatadas (Coca cola y Pepsi).
DISCUSIÓN
Tipos de resinas
Varlam et al., indican que las resinas nano híbridas son más estables que las micro híbridas debido a la calidad del pulido de la superficie, esto asegura una mayor estabilidad de color en contraposición a las resinas micro hibridas las cuales tienen una superficie que presentan mejores cualidades mecánicas en términos de dureza Vickers y rugosidad superficial (8).
Villalta et al., en su estudio tuvieron resultados diferentes, ellos encuentran que las resinas nano hibridas absorben más pigmentos sobre todo cuando son sumergidas en café o vino tinto en comparación con las resinas micro hibridas 10. Esto explica la principal causa de inconformidad de los pacientes, el promedio de decoloración de estas suscitan alrededor de los 3 años. Dichas pigmentaciones, aparecen debido sobre todo a absorción de los pigmentos debido a la porosidad de la matriz orgánica o como resultado de los componentes fundamentales de las mismas, sobre todo las aminas terciarias 8.
Cartagena añade en su estudio que las restauraciones con resina deben cambiarse cada 5 años debido a la pigmentación de las mismas, explica que si después de los 2 años de edad de la restauración existe un cambio de coloración esto es causada por la mala técnica manipulación de la resina por parte del odontólogo 11.
Tipos de matriz
El grado de decoloración varía según la higiene oral, la dieta alimenticia y si el paciente es fumador o no. El cambio de color externo de la restauración puede ser eliminado mediante pulido de la superficie, siempre y cuando el colorante no haya ingresado a capas más profundas de la misma causando así una pigmentación intrínseca difícil de remover con el pulido 12,13.
El tipo y característica de la matriz orgánica de los composites influyen directamente sobre la calidad de la restauración, así como la susceptibilidad de la misma a que factores extrínsecos penetren dentro de ella, alterando su color 7.
Estudios afirman que la matriz orgánica participa de manera directa en la absorción de líquidos, ya que afecta la integridad del polímero destruyendo los enlaces de silano causando micro fisuras, así permitiendo la entrada de los pigmentos y la modificación del color. Las irregularidades y micro fisuras en la superficie de las restauraciones se debe al tamaño de las partículas de relleno inorgánico que se pierden después del pulido.13 Estos defectos e irregularidades inducen a la pigmentación de la capa superior de la resina compuesta gracias a que alteran la rugosidad de la superficie 7.
Pulido
El pulido se debe considerar como parte importante en el acabado de una restauración ya que evita el acumulo de placa y la impregnación de los colorantes en su superficie. Cova explica que el pulido va de la mano con la clase de relleno orgánico de las resinas, la forma, tamaño y cantidad de las partículas de relleno, ya que esto ayuda a un buen mantenimiento del pulido de la superficie así como la estabilidad de color a largo tiempo de las restauraciones 9.
En otros estudios como el de Zafra afirma que el pulido afecta la superficie de la resina, así como su color 13. En la literatura existen estudios que discrepan de esta afirmación, ellos hipotetizan que el pulido es una parte fundamental para evitar el acumulo de colorantes sobre la resina, siendo parte fundamental al momento de buscar resultados duraderos para mantener el color original de la resina, aclarando que en una superficie rugosa es más propensa a la pigmentación.
Tipo de monómeros
De acuerdo con Arocha y col. los composites que contienen UDMA tienen mayor estabilidad de color en comparación a los composites que contienen Bis- GMA. Debido a que el monómero UDMA tiene baja absorción de agua, baja viscosidad y solubilidad, esto contribuye a que estos composite no absorban mucha agua ayudando a mantener la estabilidad del color 1.
Arocha explica que la presencia de matrices orgánicas como el Bis-GMA y el UDMA tienen efecto directo en la pigmentación de las resinas debido a las propiedades físicas-mecánicas de estas partículas, ya que las reinas con Bis-GMA son más propensas a la pigmentación debido a su alta capacidad para absorber agua y colorantes en comparación a la matriz orgánica compuesta por UDMA 1.
Ertas et al., corroboran esta información en su estudio demostrando que las resinas con UDMA presentan mayor estabilidad que las que tienen Bis- GMA, esto debido a su baja capacidad de absorción de agua. Se evidencio en el estudio que las resinas que tiene Bis-GMA tienen un mayor grado de absorción de agua del 3%-6% en comparación a las resinas con TEGDMA que solo absorben entre el 0%-1% de agua 14.
Arocha y col. Karaman y col. concuerda en que los materiales hidrófobos tienen un bajo grado de pigmentación en comparación a los materiales hidrófilos, esto explicado por la baja absorción de agua. Siendo el UDMA una partícula de relleno fundamental con bajo grado de absorción de agua 1,6.
Resinas con base de Silorano
Ardu y col. en su estudio demostraron que las resinas que contienen una matriz de Silorano no fueron afectadas por los colorantes del café y té, demostrando un excelente comportamiento, lo cual apoya el estudio de Karaman sobre la estabilidad de color de las reinas con matriz orgánica a base de Silorano 6,15.
Rodríguez y col. concuerdan con Ardu, en su trabajo y aceptan al silorano como una matriz orgánica más estable cromáticamente en comparación con el metacrilato esto debido a su propiedad hidrofóbica ya que sus componentes químicos son los siloxanos (propiedad hidrófoba) y oxiranos. Estas resinas al tener los siloxanos absorben mucha menos agua del medio bucal, mejorando sus propiedades cromáticas y físicas, siendo así menos susceptibles a la pigmentación por factores exógenos 15,16.
Bebidas pigmentantes y colorantes amarillos
Entre los principales factores extrínsecos causantes de la pigmentación de las resinas compuestas tenemos como ejemplo el estudio experimental de Ertas y col en donde la bebida que causo mayor índice de decoloración fue el vino tinto, seguido por el café 14.
Karaman y col. en su estudio plantea que el café es la bebida que tiene mayor efecto sobre el color de las resinas compuestas y también afecta las estructuras naturales del diente. La absorción y adsorción de colorantes amarillos en el café afecta la fase orgánica de resinas compuestas, siendo la causante de esta severa decoloración 6.
Los colorantes amarillos son sustancias que contienen estas bebidas, estos tienen dos tipos de polaridad. El té tiene un alto grado de polaridad, la pigmentación de esta bebida responde a la adsorción del colorante, esto solo sucede en la superficie de la resina, por lo que con un simple cepillado de dientes se lo puede eliminar 6.
Karaman explica que la cola o bebidas gaseosas pese a tener un bajo Ph no presenta una pigmentación significativa o que genere daños en la integridad de la superficie debido a su PH bajo causando más pigmentación que el café. Este resultado puede relacionarse con la falta de colorantes amarillos en su contenido 6.
La pigmentación causada por el vino tinto es explicada por Guzmán en donde manifiesta que el vino tiene 2 tipos de ácidos en su composición, el ácido málico el cual proviene de las hojas de la Uva, pero este no causa pigmentación de las resinas, el ácido tartárico es el encargado de dar aroma y sabor al mismo, además es el que da el Ph al vino. Al ser una parte importante de la composición del vino y estar en mayor cantidad que el ácido málico, este tiene mayor probabilidad de penetrar a la matriz orgánica de la resina causando la pigmentación, el vino al ser más oscuro y menos translucido que el café, y tener la presencia del alcohol influye directamente en la absorción de los pigmentos por parte de la resina 17.
Sarafianou y col indica que la pigmentación causada por el café es debido a la absorción y adsorción del colorante amarillo en la superficie de la resina; esta penetración de los colorantes a la matriz orgánica de la resina es explicada por varios autores ya que existe la compatibilidad de unión entre los polímeros de la matriz orgánica y los colorantes amarillos 12.
Foto iniciadores y tiempo de curación
Los foto iniciadores como la canforoquinona CQ, causan una coloración amarillenta a la resina. Oliveira y col en su estudio explican que la canforoquinona es el fotoinicador más utilizado, la pigmentación amarillenta que genera es causada por dos agentes: el color amarillo natural de la canforoquinona y por las aminas terciarias que son usadas como agentes de reducción que inducen a la polimerización 4.
Oliveria en su estudio comparativo de diferentes foto iniciadores concluye que existe un empate: esto puede ser explicado en que las resinas con Canforoquinona si se tornan más amarillentas que las resinas que contienen otro tipo de foto iniciadores como BAPO y TPO (foto iniciadores), por los compuestos químicos de esta. De otro modo las resinas con canforoquinona tienen más estabilidad de color debido a que estas resinas tienen un 18fotocurado más efectivo que las que tiene BAPO y TPO 18.
Oliveira es apoyado por Dionysopoulos y col, quienes corroboran en sus estudios de estabilidad de color de resinas según el tiempo de foto polimerización en resinas de nanorelleno, que mientras mayor tiempo de foto polimerización se obtendrá una mayor profundidad de curado, esto ayuda a mejorar las propiedades físicas y cromáticas de las resinas 19.
Selladores de superficie
Como se mencionó previamente sobre los selladores de superficie como una alternativa para proteger las restauraciones; Aguirre y col concluyen en su estudio que los sellantes de superficie no causan cambios en la pigmentación de las resinas en su estudio, esto se explica debido a que los sellantes ayudan a no acumular placa en su superficie, gracias a su buen pulido, esto evita la impregnación de colorantes y ayuda a una mejor limpieza de la restauración 20.
Por otro lado Muhittin y col discrepan ya que en su estudio se encontró que la pigmentación de las resinas con sellantes se debe a un efecto colateral de los sellantes y esto se puede atribuir a las partículas de relleno orgánico que tienen los mismos (Bis-GMA, UDMA, y TEGDMA) 8.
CONCLUSIONES
Podemos concluir tras la presente revisión bibliográfica que el vino tinto, el té y café son los principales factores extrínsecos que causan pigmentación de las resinas compuestas, esto es debido a las sustancias orgánicas características presentes en estas bebidas, en el vino tinto tenemos el ácido tartárico y el mismo alcohol que son los causantes de la pigmentación, en el té y el café los causantes son los colorantes amarillos y la cafeína.
Las resinas con una matriz orgánica con UDMA, resinas nanohibridas, resinas compuestas que alcanzan una rugosidad superficial, resinas que no contengan un alto nivel de aminas terciarias son la mejor opción para restauraciones en el sector anterior ya que estas son menos propensas a la pigmentación.
Las resinas con una matriz a base de silorano son consideradas la mejor opción frente a las pigmentaciones debido a sus compuestos.
