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INTRODUCCIÓN
La mandíbula se origina del primer arco braquial, tiene una osificación mixta y su crecimiento es con dirección hacia abajo y adelante 1). El nervio dentario inferior ingresa a la mandíbula a través del foramen mandibular hacia el conducto dentario inferior (CDI). Se ramifica en dos nervios, el nervio incisivo que continúa por el conducto incisivo y el nervio mentoniano que emerge por el foramen mentoniano (FM) dando suministro sensorial al mentón, labio inferior y encía vestibular de los dientes anteriores del mismo lado de la mandíbula (2, 3,4).
La posición del FM depende del origen étnico de los pacientes 5 y varía en relación con la edad. En los niños, antes que ocurra la erupción de los dientes, se ubica cerca de la cresta alveolar; en los adultos se ubica entre 13 - 15 mm por encima de la basal mandibular; y en personas con reabsorción ósea se encuentra más cerca a la cresta alveolar, pudiendo ubicarse sobre la misma; esto debe tomarse en consideración en los tratamientos de prótesis 1).
Es posible también encontrar más forámenes, a éstas foraminas adicionales se les denomina foramen mentoniano accesorio (FMA). Es importante distinguir entre un FMA y un foramen nutricio 2). Un FMA verdadero parte del CDI, mientras que un foramen nutricio, si bien aporta nutrientes a la mandíbula, no tiene comunicación con el CDI 6).
La identificación del FM es importante para evitar injuriar el paquete vasculonervioso durante cualquier procedimiento invasivo realizado en esta región 7), produciendo daños vasculares 5 y/o daño temporal o permanente de la percepción sensorial, táctil o térmica 8).
La posición del FM ha sido estudiada por muchos autores, se encuentran estudios macroscópicos en mandíbulas secas 9 y estudios mediante diferentes técnicas imagenológicas como: radiografías panorámicas 10), radiografías periapicales, resonancia magnética, tomografía espiral multicorte, ecografía y más recientemente mediante tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) 11).
En los estudios que usan radiografías, la superposición de estructuras hace difícil identificar las relaciones tridimensionales entre el FM y los ápices radiculares (3, 12).
La TCHC ofrece muchos beneficios a la evaluación radiológica. Las imágenes de los cortes axiales, sagitales y coronales pueden ayudar a determinar de una forma precisa la posición del FM. Usa menos radiación y es menos costosa que la tomografía espiral multicorte (TEM). Gracias a su vóxel isotrópico provee imágenes con mayor resolución que la TEM 13).
La TCHC es útil en el diagnóstico de las variaciones anatómicas del FM (2), ya que los FMA pueden emerger de conductos independientes al conducto mentoniano, como también emerger de conductos secundarios que nacen de él (14). Estudios en población peruana muestran un mayor porcentaje de aparición de los FMA (14% - 55.5%). Esto puede deberse a que en dichos estudios no se hace la diferenciación entre FMA y foramen nutricio (1, 15).
También se pueden encontrar pequeñas foraminas en la superficie lingual de la mandíbula; según su localización éstas se pueden clasificar en foramina lingual medial, si se encuentra en la línea media o cerca a ésta, y foramina lingual lateral (FLL), si se encuentra lateral a la línea media (16, 17). A través de la FFL ingresan ramas de la arteria sublingual, submental 16 y ramas del nervio milohioideo y lingual (18). Su estudio no puede realizarse mediante radiografías, se recomienda usar TCHC y visualizar el FLL en cortes axiales y transaxiales 18 para verificar su comunicación con el CDI 17).
El objetivo del estudio fue evaluar la posición, forma y variantes anatómicas del foramen mentoniano evaluadas mediante Tomografía Computarizada de Haz Cónico.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal. La selección de la población fue por conveniencia e incluyó todos los estudios con TCHC de pacientes atendidos en el servicio de radiología dental del Hospital Cayetano Heredia, durante el periodo 2017 - 2020, y que cumplieron con los criterios de selección (117 volúmenes tomográficos). Los criterios de inclusión fueron: estudios de TCHC de todos los pacientes que cuenten con el canino, primer premolar, segundo premolar y primer molar inferior del mismo lado presentes en boca con desarrollo apical completo. Los criterios de exclusión fueron: estudios de TCHC de pacientes que presenten patologías tumorales o quísticas, trauma, fracturas o secuelas quirúrgicas en la zona de interés, distorsión de imagen por movimiento y/o artefacto y estudios de TCHC que no abarquen la región de interés. La calibración en el análisis de la TCHC fue con una especialista en radiología bucal y maxilofacial con más de 10 años de experiencia. Se obtuvo un Kappa interobservador de 0,975.
Las TCHC del Servicio de Radiología Dental del Hospital Cayetano Heredia se obtuvieron con una unidad Rotograph EVO 3D (Villa Sistemi Medicali S.p.A.) utilizando los parámetros de exposición recomendados por el fabricante: 60-86 kV, 6-12 mA; FOV, 8,5x8,5 cm; tamaño del vóxel de 0,25 mm, tiempo de exposición de 20 segundos para una dentición completa (19). El método utilizado fue la observación visual, realizando pequeñas pausas de 20 segundos de duración por cada 20 minutos de trabajo para evitar el cansancio visual 20).
El estudio de la posición horizontal del FM se realizó en la reformación tridimensional y mediante la clasificación de Al Jasser & Nwoku tomada de Rodríguez-Cárdenas 11), ésta clasificación consiste en un esquema de 6 posiciones que puede tomar el FM en relación de las piezas inferiores (Figura 1).
El estudio de la posición vertical del FM se realizó en la reformación tridimensional ubicándolo en relación con una línea imaginaria que une los ápices de los dos premolares inferiores tomada de Zmyslowska-Polakowska 5 (Figura 2).
El análisis de la forma del FM se obtuvo al dividir entre sí los valores máximos que representen el diámetro horizontal y vertical del foramen, medidos en mm 5), evaluados en el corte axial y transaxial respectivamente. El valor resultante de esta división se ubicó dentro de 3 posibles rangos, los cuales nos indicaron la forma del foramen. Los 3 posibles rangos son:
Valor mayor a 1,24, indica que el FM es de forma ovalada con predominio horizontal.
Valor menor a 0,76, indica que el FM es de forma ovalada con predominio vertical.
Valor comprendido entre 0,76 y 1,24, indica que el FM es de forma redondeada.
La observación de las variantes anatómicas se realizó en los cortes axiales y transaxiales y se anotó la presencia o ausencia de éstas.
Se obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CIE-UPCH), de la Oficina de Docencia e Investigación del Hospital Cayetano Heredia y de la Jefatura del Departamento de Odontoestomatología de dicho nosocomio.
RESULTADOS
Se evaluó un total de 117 volúmenes de TCHC, de los cuales 43 (36,75%) fueron del sexo masculino y 74 (63,25%) del sexo femenino. Se estudió un total de 209 FM, 102 (48,80%) del lado derecho y 107 (51,20%) del lado izquierdo. La distribución por edades fue heterogénea, se evaluaron 33 pacientes en el grupo etario de 11 a 20 años (28,21%), 23 en el grupo de 21 a 30 años (19,66%), 20 en el grupo de 31 a 40 años (17,09%), 23 en el grupo de 41 a 50 años (19,66%), 7 en el grupo de 51 a 60 años (5,98%), 8 en el grupo de 61 a 70 años (6,84%), 2 en el grupo de 71 a 80 años (1,71%) y 1 paciente en el grupo de 81 a 90 años (0,85%). La posición horizontal del FM más frecuente fue la posición 3 (entre el primer y segundo premolar), no se encontraron forámenes en la posición 1 y 6 en ningún caso. En cuanto a la posición vertical del FM, la posición 3 (por debajo de la línea imaginaria entre los ápices de los premolares) fue la más común, no encontrándose ninguno en la posición 1 (Tabla 1). En relación a la posición horizontal tanto para el lado derecho e izquierdo, en el sexo masculino y femenino, la más frecuente fue la posición 3 (Tabla 2). Al relacionar la posición vertical, en ambos sexos y tanto para el lado derecho e izquierdo, la más común fue la posición 3 (Tabla 2). En cuanto a la relación de la posición horizontal del lado derecho y la edad, la posición 4 fue la más común en la mayoría de grupos etarios. En el lado izquierdo, la posición 3 fue la más frecuente en la mayoría de grupos (Tabla 3). En relación con la posición vertical y la edad, tanto para el lado derecho e izquierdo, la posición 3 fue la más frecuente en todos los grupos etarios (Tabla 3). Según la frecuencia de la posición horizontal y el lado, tanto en el lado derecho como el izquierdo, la más frecuente fue la posición 3. En la frecuencia de la posición vertical y el lado, la posición 3 fue la más común tanto para el lado derecho e izquierdo (Tabla 4). Al evaluar la forma del FM del lado derecho con el sexo, la más frecuente tanto para el sexo masculino y femenino fue la forma redondeada. En el lado izquierdo, la más frecuente para el sexo masculino fue la forma ovalada con predominio horizontal y para el sexo femenino, la más frecuente fue la forma redondeada (Tabla 5). En relación con la forma del FM del lado derecho y la edad, la forma redondeada fue la más frecuente en la mayoría de grupos etarios. En el lado izquierdo, la forma ovalada con predominio horizontal fue la más común en la mayoría de grupos (Tabla 6). Según la frecuencia de la forma del FM y el lado, en el lado derecho la más frecuente fue la forma redondeada. Para el lado izquierdo, las formas más frecuentes fueron la ovalada con predominio horizontal y la redondeada (Tabla 7). En cuanto a las variantes anatómicas, en el lado derecho e izquierdo y tanto para el sexo masculino y femenino, la más frecuente fue la presencia del FLL (Tabla 8). Al estudiar las variantes anatómicas del lado derecho y la edad, el FLL fue la más común en la mayoría de grupos etarios, lo mismo que se repitió en el lado izquierdo (Tabla 9). Según la frecuencia de las variantes anatómicas y el lado, en el lado derecho e izquierdo la más frecuente fue el FLL (Tabla 10).
Tabla 2 Frecuencias y porcentajes de la posición horizontal y vertical del foramen mentoniano según lado y sexo
* Chi cuadrado
Tabla 3 Frecuencias y porcentajes de la posición horizontal y vertical del foramen mentoniano según lado y edad
* Chi cuadrado
Tabla 5 Frecuencias y porcentajes de la forma del foramen mentoniano según lado y sexo
* Chi cuadrado
Tabla 6 Frecuencias y porcentajes de la forma del foramen mentoniano según lado y edad
* Chi cuadrado
Tabla 8 Frecuencias y porcentajes de la variante anatómica del foramen mentoniano según lado y sexo
* Chi cuadrado
Tabla 9 Frecuencias y porcentajes de la variante anatómica del foramen mentoniano según lado y edad
* Chi cuadrado
DISCUSIÓN
El FM es un hito anatómico a través del cual emergen el nervio mentoniano y su paquete vascular, su posición y forma varían mucho en la literatura 1,5). Es posible encontrar más forámenes en la zona, estos se llamarán FMA si se comprueba su continuidad con el conducto mentoniano o con el CDI, y se llamarán FLL si emergen en la superficie lingual distal a la zona de caninos y se continúan con el CDI. Si estos forámenes extras no presentan una continuidad con el CDI o con el conducto mentoniano, se les denominará foramen nutricio (14, 16). Su detección es de gran importancia en el planeamiento de diversos tratamientos para evitar disturbios sensoriales y accidentes, ya que la injuria de un foramen con más de 1 mm de diámetro puede causar una hemorragia importante 16,17), por ello el propósito de este estudio fue evaluar la posición, forma y variantes anatómicas del foramen mentoniano.
En la presente investigación se analizaron 117 volúmenes de TCHC, los cuales pertenecieron en su mayoría al sexo femenino. La distribución de la muestra fue similar a la investigación de Carruth 7), Delgadillo Ávila 15 y Krishnan 17), quienes evaluaron 106, 100 y 109 volúmenes de TCHC respectivamente, correspondiendo en su mayoría también a mujeres en un 71,7%, 52% y 52,3% respectivamente. Esto puede deberse a que las mujeres acuden al servicio de odontología prioritariamente por estética.
La posición horizontal del FM más frecuente fue la posición 3 en ambos sexos, tanto para el lado derecho como para el lado izquierdo, esto a diferencia de la mayoría de estudios, como los de Cabanillas Padilla 1), Zhang 3), Zaman 4), Alam 8), Rodríguez Cárdenas et al., 11 y Delgadillo Avila 15), quienes encontraron que la posición más común era la posición 4, sin embargo este estudio coincide con los hallazgos de Zmyslowska-Polakowska 5), Krishnan 17 y de Voljevica 9), quienes obtuvieron que la posición más común en el lado izquierdo era también entre el primer y segundo premolar y con Gungor 12), quien encontró que era la posición más frecuente en el sexo femenino. Esta variedad de resultados puede deberse a la diversidad étnica presente en las muestras de los estudios señalados.
En cuanto a la posición vertical del FM, en todos los grupos etarios, ambos sexos y lados, se halló en mayor porcentaje la posición 3, coincidiendo con lo encontrado en los estudios de Zhang 3), Zaman 4), Zmyslowska-Polakowska 5 y Alam 8).
En el presente estudio, la forma del FM tuvo porcentajes muy parecidos entre la ovalada con predominio horizontal y la redondeada, siendo esto similar a lo visto por Zhang 3 y Zmyslowska- Polakowska 5). Cabe resaltar que la metodología utilizada fue la misma que la de los mencionados autores. A diferencia de lo expuesto por Cabanillas Padilla 1 y Sánchez Mateus 13), quienes obtuvieron un alto porcentaje para la forma ovalada y por Alam 8), quien expuso una mayor ocurrencia de la forma redondeada. Esto podría deberse a que la clasificación de la forma del FM que ellos realizaron fue por observación visual.
En los trabajos de Wei 16 y Krishnan 17), la variante anatómica que se observó con mayor frecuencia tanto en el lado derecho como izquierdo fue el FLL (Figura 3), esto en concordancia con los resultados del presente estudio, lo que se repitió en todos los grupos etáreos. Trost 18 señaló que fueron los varones quienes presentaron mayor número de FLL en comparación a las mujeres, sin embargo, la presente investigación encontró su frecuencia en mayor porcentaje en el sexo femenino, esto podría deberse a que representaban la mayoría de la muestra. Se encontró casos con la presencia de FLL doble, no se ha hallado bibliografía que haga referencia a este tipo de variante anatómica (Figura 4).
La frecuencia de los FMA reportada en la literatura varía mucho, desde 1,76% 13 hasta 55% 1), además de la diversidad étnica, esta variación puede deberse a diferencias en la metodología y en la definición de los FMA. El uso de las imágenes renderizadas no es metodológicamente correcto para el estudio de los FMA, ya que un foramen menor de 1.3 mm2 no se detectará fácilmente 6), además que no nos permiten descartar que se trate realmente de un foramen nutricio 2,6,14,16), sin embargo, este método fue utilizado en las investigaciones de Cabanillas Padilla 1 y Alam 8). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia del FMA con el sexo, ni con el lado, lo que coincide con los hallazgos de Aytugar 2), Lam 6 y Xiao 14 (Figura 5).
No hay mucha evidencia científica que refiera una presencia simultánea de FMA y FLL, Krishnan 17 encontró una asociación entre la presencia de ambas variantes anatómicas. En su estudio el 42,9% de los casos que presentaba FLL tenía también un FMA, este hallazgo es similar a la distribución observada en el presente trabajo (Figura 6). En la muestra de este estudio se pudo encontrar combinaciones de variantes anatómicas no descritas en otras publicaciones, como la presencia de foramen doble y FLL doble en 3 casos y la relación de foramen triple y FLL encontrada en un caso (Figura 7 y figura 8).
La limitación que se encontró en el presente estudio fue la cantidad de muestra, debido a que la mayoría de pacientes que acuden al Departamento de Odontoestomatología del Hospital Cayetano Heredia escapan de los criterios de inclusión. Se sugieren estudios con una mayor cantidad de muestra, ya que en nuestro caso la distribución etárea y según el sexo fue heterogénea.
El presente estudio tiene relevancia para el conocimiento sobre la posición, forma y variantes anatómicas del FM, coincidiendo con los hallazgos de otras investigaciones. Es importante señalar que no se ha hallado antecedentes que analicen la presencia del foramen lingual lateral en población peruana, motivo por el cual el presente trabajo suma relevancia en proporcionar conocimiento nuevo y abre el camino a futuros investigadores.
En conclusión, la posición horizontal del foramen mentoniano más frecuente fue entre el primer y segundo premolar. La posición vertical del foramen mentoniano más común fue por debajo de la línea imaginaria de los premolares. Las formas ovaladas con predominio horizontal y redondeada fueron las de mayor porcentaje. El foramen lingual lateral fue la variante anatómica que se encontró en mayor número. No se encontró asociación estadísticamente significativa según el sexo, edad y lado con ninguna de las variables.
