INTRODUCCIÓN

El foramen mentoniano (FM) es una apertura en forma de embudo localizada en la región lateral de la mandíbula. Es un punto de referencia importante a través del cual emergen el nervio mentoniano y su paquete vascular ¹.

La identificación del FM es crítica para evitar dañar el paquete vásculonervioso. Procedimientos quirúrgicos en la zona posterior mandibular como microcirugía endodóntica, colocación de implantes y genioplastia requieren atención y cuidado de las estructuras anatómicas incluyendo al foramen mentoniano. Cualquier procedimiento invasivo realizado en esta región puede producir daños vasculares y/o daño temporal o permanente de la percepción sensorial, táctil o térmica ².

Hay diversas variantes anatómicas que pueden complicar la intervención de la región del FM, como la presencia de foraminas adicionales o la ausencia del foramen mentoniano uni o bilateral ³.

A las foraminas adicionales se les denomina foramen mentoniano accesorio (FMA) si se encuentran en la cara lateral de la mandíbula, y foramina lingual lateral (FLL) si se encuentra en la cara medial de la mandíbula ⁴.

Foramen mentoniano accesorio

La formación de los FMA se atribuye a la ramificación del nervio mentoniano previa a la formación del FM ⁵. Es importante distinguir entre un FMA y un foramen nutricio ⁶.

Un FMA verdadero parte del conducto dentario inferior, mientras que un foramen nutricio, si bien aporta nutrientes a la mandíbula, no tiene comunicación con el conducto dentario inferior ⁷.

Los FMA pueden emerger de conductos independientes al conducto mentoniano, como también emerger de conductos secundarios que nacen de él ⁸.

Los FMA se clasifican en dos tipos ⁵ dependiendo de dónde se encuentre la comunicación del conductillo del que emergen con el conducto dentario inferior: (Figura 1)

Tipo I: Si el conductillo del que emergen los FMA se origina del conducto mentoniano o del bucle mentoniano. Es el tipo que más se presenta y el origen del bucle mentoniano es el más común.

Tipo II: Si el conductillo del que emergen los FMA se origina del conducto dentario inferior.

Figura 1 (Adaptado de Li et al (4)) Se grafica los FMA tipo 1 y 2 y al FLL.  

Los forámenes accesorios que emergen del conducto incisivo no son considerados FMA (5). Si no detectamos un FMA durante la planificación de una neurectomía del nervio mentoniano para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, la neuralgia continuaría ⁵.

Iwanaga et al, analizaron el riesgo que conllevaría dañar un FMA no detectado ⁸. El riesgo depende de si la relación entre el FMA y el FM es mayor o menor al 30% y de su posición en relación con el FM (Figura 2). La posible complicación es un disturbio sensorial del labio inferior.

Figura 2 (Adaptado de Iwanaga et al (8)) Evaluación de riesgo del FMA 

Foramina lingual lateral

Algunos pacientes pueden presentar pequeñas foraminas en la superficie lingual de la mandíbula; según su localización éstas se pueden clasificar en foramina lingual medial, si se encuentra en la línea media o cerca a ésta, y foramina lingual lateral (FLL), si se encuentran lateral a la línea media, en la zona comprendida entre los caninos y las terceras molares ^4,9,10, es ésta última la que se toma en cuenta dentro del estudio de las variaciones anatómicas de la región del foramen mentoniano.

A través de la FLL ingresan ramas de la arteria sublingual y submental ¹⁰, adicionalmente a vasos sanguíneos, el nervio milohioideo y nervio lingual pueden también ingresar a la mandíbula a través del foramen lingual lateral ¹¹. La evaluación de riesgo del FLL depende de si su diámetro es mayor a 1 mm y de su posición según la línea milohioidea (en el espacio sublingual si se ubica superior a la línea milohioidea, y en el espacio submandibular si se ubica por debajo de ésta) (Figura 3). La posible complicación es hemorragia, ya que es posible perder hasta 420 ml de sangre en 30 minutos si se daña una arteria cuyo diámetro varíe entre 1 y 2 mm.

Figura 3 (Adaptado de Iwanaga et al (8)) Evaluación de riesgo de FLL. 

Por esto es importante el correcto diagnóstico de las variantes anatómicas. Las variantes anatómicas pueden no ser visibles en las radiografías panorámicas, debido a un posicionamiento erróneo o por movimiento del paciente durante la toma. Un foramen mentoniano pequeño puede no ser visto por el radiólogo en la radiografía panorámica, incluso en caso de ser divisado, sus bordes y la distancia entre éste y las estructuras circundantes puede no ser determinada fácilmente ¹².

Los FMA raramente son detectados en radiografías debido a la superposición de las estructuras anatómicas vecinas. La tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) es útil en el diagnóstico de las variantes anatómicas como ésta ⁶.

El estudio de la FLL tampoco puede realizarse mediante radiografías, se recomienda usar TCHC y visualizar el foramen lingual lateral en cortes axiales y transaxiales para verificar su comunicación con el conducto dentario inferior ¹¹.

La TCHC ofrece muchos beneficios a la evaluación radiológica. Las imágenes de los cortes axiales, sagitales y coronales pueden ayudar a determinar de una forma precisa tanto la posición de los FMA y de los FLL, como su distancia a las estructuras anatómicas circundantes. (Figura 4 y 5) Además presenta niveles muy bajos de dosis de radiación al paciente que siempre son conformes al principio ALARA, es decir tan bajo como sea razonablemente posible ¹³ y es menos costosa que la tomografía espiral multicorte. Un vóxel isotrópico provee imágenes con mayor resolución que la tomografía espiral multicorte. Debido a que la TCHC ofrece imágenes tridimensionales, su interpretación es más precisa si la comparamos con radiografías ¹⁴.

Figura 4 Vista transaxial, foramen mentoniano accesorio 

Figura 5 Vista axial, foramen lingual lateral 

Los autores concluyen que la forma correcta de evaluar el FMA es mediante la reformación multiplanar y no mediante las imágenes renderizadas ⁷.

DISCUSIÓN

Muchos autores han estudiado la frecuencia del FMA en diversas poblaciones:

Sekerci et al, hicieron un estudio en Turquía en el año 2013 usando 550 TCCH del departamento de radiología de la Universidad de Erciyes. Sólo se registraron FMA en un 2% de los casos ¹⁶.

Cantekin et al, en el año 2014, llevaron a cabo un análisis de 275 TCHC en población pediátrica, con pacientes de la Universidad de Kayseri, Turquía. La edad promedio estuvo entre los 2 y 15 años y contó con 139 niños y 126 niñas. Encontraron 21 FMA en 18 pacientes (6,5%), 6 fueron bilaterales y 15 unilaterales ¹⁷.

Carruth et al, ejecutaron en Estados Unidos un estudio en el año 2015 empleando 106 TCHC del sistema Carestream CS9000 obtenidas de la Escuela de Odontología de la Universidad de Baylor de Texas y de un consultorio privado de la ciudad de Dallas. Se encontró un FMA en 6 pacientes (5,7%) y 2 foraminas accesorias en 1 paciente (0,9%) ².

Zhang et al, elaboraron un estudio en China en el año 2015 sirviéndose para ello de 172 TCHC del Hospital de Estomatología del Oeste de China. Encontraron un FMA en 5,81% de los casos ¹.

Aytugar et al, hicieron un estudio en Turquía en el 2019 para estudiar la frecuencia y ubicación de los forámenes mentonianos accesorios. Utilizaron TCHC de 1005 pacientes de la Universidad Izmir Katip Celebi. Encontraron 149 FMA en 123 pacientes (12,23%), la prevalencia fue de 13.7% en los varones y 10.7% en las mujeres. La localización más común fue póstero - inferior (35%) con respecto al foramen mentoniano ⁵.

Lam et al, estudió la frecuencia del FMA en Australia en el 2019, utilizando 4000 TCHC de pacientes de la Universidad de Western. Los autores recalcaron la necesidad de diferenciar entre un FMA y un foramen nutricio. La presencia del FMA se observó en 254 casos (6,4%). En 232 casos (5,8%) el FMA fue unilateral, 12 casos (0,3%) tuvieron FMA bilateral. Se encontró 2 FMA en 11 casos (0,3%) ⁶.

Estudios en población peruana muestran un mayor porcentaje de aparición de los FMA, 14% en una muestra de 100 TCHC según Delgadillo et al en el 2018 ¹⁸ y de 55,5% en una muestra de 180 TCHC según Cabanillas et al en el 2014 ¹⁹. Esto puede deberse a que en dichos estudios no se hace la diferenciación entre FMA y foramen nutricio.

La frecuencia de las FMA reportada en la literatura varía mucho, además de la variedad étnica, esta variación puede deberse a diferencias en la metodología y en la definición de las FMA ⁵.

Hay pocos estudios que evalúan la frecuencia del FLL:

Sanomiya et al, en el año 2016 revisaron 100 TCHC en población brasilera, comprendida por 34 hombres y 66 mujeres, en donde se encontró FLL en 39% de la muestra. De los 39 casos, 16 presentaron FLL en el lado derecho, 10 en el izquierdo y 13 bilateral. Su posición más frecuente fue en la zona del segundo premolar ¹⁰.

Wei et al, realizaron un estudio en el año 2019 sobre la frecuencia del FMA y el FLL en 306 TCHC de pacientes del Hospital de Estomatología en Guangzhou, China. Encontraron la presencia de FMA en el 10,5% de los casos, ubicándose pósterosuperior al foramen mentoniano en la mayoría de las veces. El FLL se presentó en el 69,9% de los pacientes, en su mayoría en una posición inferior al foramen mentoniano, cercanos a la basal mandibular ⁹.

Trost et al, realizaron un estudio en el año 2020 en población alemana usando 460 TCHC (273 mujeres y 186 varones), el FLL estuvo presente en el 38,9% de los pacientes. Los varones mostraron mayor cantidad de FLL en comparación con las mujeres ¹¹.

No hay muchos reportes de agenesia del foramen mentoniano, sin embargo, da Silva et al, reportaron en el año 2011 dos casos en Brasil, sobre una madre e hija con ausencia e hipoplasia del foramen mentoniano comprobados por examen con TCHC. La hija de 27 años tenía el foramen mentoniano del lado izquierdo hipoplásico y el del lado derecho estaba ausente, la madre de 63 años presentaba el FM derecho hipoplásico y el del lado izquierdo presentaba tamaño normal. Ninguna de las dos presentaba ningún desorden sensorial en la zona ²⁰.

Rusu et al, en el año 2020 publicaron un reporte de caso sobre un paciente masculino de 56 años, en el cual confirmaron mediante evaluación con TCHC la presencia de un FIM en el lado izquierdo. En los cortes tomográficos se evidenciaba la presencia de dos forámenes en la cara vestibular del cuerpo mandibular del lado izquierdo. Los dos forámenes estaban dispuestos uno frente al otro, el foramen distal tenía su apertura hacia mesial y el foramen medial tenía su apertura hacia distal. El conducto dentario inferior se continuaba con el foramen distal, el verdadero FM, y el foramen mesial servía de entrada al conducto incisivo, siendo éste el FIM ¹⁵.

CONCLUSIÓN

Por todo lo descrito, se concluye que es muy importante conocer las posibles variantes anatómicas que podemos encontrar en la región del foramen mentoniano, a fin de planificar un correcto tratamiento y evitar posibles complicaciones neurovasculares.