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INTRODUCCIÓN
La exposición gingival excesiva, también conocida como “sonrisa gingival”, representa una preocupación estética habitual por parte de los pacientes, que realizan una búsqueda incesante para solucionar estos problemas estéticos y/o funcionales. Este elemento se asocia adicionalmente con la autosatisfacción y la autoestima por parte de cada paciente 1,2. La etiología de esta condición suele ser multifactorial, por tanto, el preciso diagnóstico es fundamental antes del tratamiento quirúrgico1. La Academia Americana de Periodoncia ha reconocido el exceso gingival como una deformidad mucogingival alrededor de los dientes, destacando que algunos factores locales que la podrían condicionar son las pseudobolsas causadas por gingivitis o el agrandamiento gingival inducido por fármacos 2. Sin embargo, esta alteración también involucra factores etiológicos como la erupción pasiva alterada, una línea labial alta, un labio superior corto o hipermóvil, un exceso vertical/ extrusión dentoalveolar del maxilar o una combinación de estos factores. Por lo tanto, el manejo de la sonrisa gingival obedece a su etiología. Algunas opciones terapéuticas para la sonrisa gingival incluyen al reposicionamiento de labio, la aplicación de toxina botulínica, el alargamiento de corona clínica, la intrusión de ortodoncia y/o la cirugía ortognática 2,3 (Tabla 1). Por consiguiente, el éxito en el manejo de la sonrisa gingival depende de la evaluación de las expectativas del paciente y un exhaustivo examen clínico y radiológico para la comprensión clara de la etiología subyacente que oriente a un adecuado plan de tratamiento 4,5.
Tabla 1 Causas de sonrisa gingival y plan de tratamiento (adaptado de Dym, Harry Pierre, Robert., 2020)
| Causas de sonrisa gingival | Plan de tratamiento |
|---|---|
| Longitud labial corta | Reposicionamiento labial o Cirugía Ortognática |
| Actividad labial hipermóvil/ hiperactiva | Inyección Toxina Botulínica A |
| Corona clínica corta | Alargamiento de corona clínica |
| Erupción pasiva alterada | Alargamiento de corona clínica |
| Exceso maxilar vertical | Cirugía Ortognática |
| Hiperplasia gingival | Gingivectomía |
SONRISA GINGIVAL
En una sonrisa normal, la exposición gingival (desde el margen gingival de las piezas anterosuperiores hasta el borde inferior del labio superior) es de aproximadamente 1-2 mm como máximo. Sin embargo la sobreexposición de encía al sonreír (cuando excede los 3 mm) influye en la percepción estética de la sonrisa por parte de los pacientes 3,6. Por consiguiente, la sonrisa gingival es motivo de consulta y preocupación por parte de ellos, por el impacto psicosocial que este representa en su vida cotidiana 2.
En adición, la etiología de la exposición gingival excesiva (sea de desarrollo o adquirida); podría incluir los siguientes patrones: Un exceso maxilar en sentido vertical, un labio superior corto e hipermóvil, la erupción pasiva alterada, la extrusión dentoalveolar en el sector anterior o la combinación de estas causas 7. Este requerimiento estético se traduce en un desafío que amerita solución clínica por parte del periodoncista 2.
ERUPCIÓN PASIVA ALTERADA
La erupción pasiva alterada (EPA) es una condición del desarrollo que se caracteriza por una relación dentoalveolar anormal en la cual, la posición del margen gingival se encuentra a un nivel más coronal de lo habitual, conduciendo a la formación de pseudobolsas y problemas estéticos. La corrección de esta, se puede lograr con cirugía periodontal 8. En efecto, esta condición representa un riesgo biológico para los tejidos periodontales. Se ha sido evidenciado que la encía de los pacientes con EPA muestran signos de inflamación incluso después de un intervalo de tiempo prolongado en un estudio histológico 9. Incluso, se fundamenta que los pacientes con EPA son más susceptibles a padecer enfermedad periodontal 10. (Tabla 2). Estos criterios biológicos se adicionan a la justificación de tratamiento por el efecto estético de sonrisa gingival.
Tabla 2 Clasificación de la erupción pasiva alterada según la definición de Coslet et al. 1977 (adaptado de Kalsi HJ, Bomfim DI., 2020)
ALARGAMIENTO DE CORONA CLÍNICA
El término "alargamiento de corona clínica" comprende una variedad de técnicas orientadas a exponer mayor cantidad de estructura dental alrededor de uno o varios dientes. La elección de la técnica depende de la etiología de la condición, la historia clínica y la toma de decisión basado en evidencia científica 5. La Academia Americana de Periodoncia (AAP) considera que aproximadamente el 10% de todos los procedimientos quirúrgicos en Periodoncia se realizan con el objetivo de ganar longitud de corona clínica 11. Los factores que determinan el enfoque de tratamiento en salud periodontal son el ancho de encía queratinizada, la posición del margen gingival, la ubicación de la cresta ósea alveolar, la unión mucogingival y la probabilidad de una terapia restauradora 2.
Técnica tradicional
La técnica tradicional para alargamiento de corona clínica consiste en realizar incisiones a bisel interno y sulculares, con el objetivo de remover el tejido gingival excedente. En los sitios de tejido queratinizado insuficiente (<3 mm), se realiza un colgajo de reposicionamiento apical. Para ello se diseña un colgajo mucoperióstico, acompañado o no de recontorneado de hueso alveolar con instrumentos rotatorios. La osteotomía se realiza hasta lograr una distancia de 3 mm desde la cresta ósea alveolar hasta el futuro margen de la restauración protésica o nuevo margen gingival 12.
Los parámetros anatómicos que son fundamentales para realizar la técnica quirúrgica son la posición del margen gingival (MG), el tejido de adherencia supracrestal (espacio biológico), la profundidad al sondaje (PAS), el nivel de inserción o adherencia clínica. (NIC/NAC) y la cantidad de tejido queratinizado de la pieza a tratar 13.
Tipos de alargamiento coronario
La elección del abordaje quirúrgico dependerá de los hallazgos clínicos, especialmente del ancho del tejido queratinizado y de la relación de la cresta ósea alveolar con respecto al margen gingival. Los enfoques se pueden clasificar en:
Gingivectomía (eliminación del exceso de tejido) con o sin gingivoplastía (remodelado / recontorneado gingival).
Colgajo de reposicionamiento apical sin remoción ósea.
Colgajo de reposicionamiento apical con remoción ósea 5.
REPOSICIONAMIENTO DE LABIO SUPERIOR
El reposicionamiento de labio superior es una técnica quirúrgica de enfoque conservador para tratar el exceso de exposición gingival. El objetivo de este procedimiento es limitar la elevación de los labios al sonreír y aumentar la plenitud labial. Esta alternativa se caracteriza por ser más corta, menos agresiva y presentar menos complicaciones postoperatorias en comparación con la cirugía ortognática 6.
El procedimiento consiste en extirpar una porción elíptica de encía y mucosa bucal para suturar los bordes aproximados entre sí 14. En efecto, se reportan resultados satisfactorios y eficaces para el tratamiento de la sonrisa gingival con esta técnica. No obstante, se sugiere la combinación con otros abordajes en cirugía plástica periodontal, procedimientos de restauración o aplicación de toxina botulínica para optimizar los resultados en términos de estabilidad y predictibilidad 15.
TOXINA BOTULÍNICA
La toxina botulínica del tipo A (Botox) representa una opción terapéutica en el campo de la cirugía estética facial. El uso de Botox disminuye eficazmente el movimiento ascendente del labio superior y por lo tanto limita la dinámica labial que conduce a la exposición gingival excesiva. Por consiguiente, alterar el movimiento y la posición de los labios con Botox es una buena opción por la facilidad de uso y baja morbilidad. Los protocolos de aplicación varían según la dosis, y aunque los sitios de inyección también varían, las complicaciones son pocas y la mayoría de veces son temporales 4.
La evidencia científica sustenta la efectividad de la aplicación intramuscular de toxina botulínica en el punto de Yonsei (punto situado en el triángulo conformado por los músculos elevador del labio superior, elevador del labio superior y del ala de la nariz y zigomático menor) Asimismo se le considera una opción de tratamiento predecible y no invasivo para diferentes tipos de sonrisa gingival 14.
Es preciso considerar que la dosis de inyección total va en función al grado de sonrisa gingival. Se recomienda aplicar un máximo de 5 UI x cm2 con reinyección de ser necesario 16. En conclusión, la inyección de Botox resulta ser una alternativa eficaz para pacientes con exposición gingival, que no desean someterse a procedimientos quirúrgicos invasivos 17.
CIRUGÍA ORTOGNÁTICA
La exposición gingival excesiva resultante de deformidades esqueléticas, como aumento de la altura vertical del arco maxilar, generalmente requiere cirugía ortognática 7. La cirugía ortognática mediante la osteotomía Le Fort I es una ruta terapéutica para la sonrisa gingival en pacientes con alteración maxilar o desproporción esqueletal. Asimismo, la sonrisa gingival se reduce satisfactoriamente o incluso se elimina después del tratamiento. Sin embargo, debido a la ausencia de estudios clínicos, la indicación de impactación maxilar requerida para tal mejoría aún no está definida. Se recomienda realizar una planificación individualizada para cada situación clínica a fin de establecer el abordaje adecuado 18.
Los pacientes con exceso vertical maxilar de moderado a severo podrían requerir el abordaje por cirugía ortognática. Sin embargo, muchos pacientes podrían no aceptar esta opción de tratamiento, por lo que se debe presentar alternativas de tratamiento basado en las expectativas de cada paciente 1.
FLUJO DE TRABAJO DIGITAL PARA TRATAMIENTO CORRECTIVO DE SONRISA GINGIVAL
El flujo de trabajo digital para tratar la sonrisa gingival se basa en el alargamiento de corona clínica, utilizando una guía quirúrgica personalizada a partir de un diseño digital. La guía se fabrica con información obtenida de los escaneos intraorales y la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC). Estos archivos se superponen para planificar el alargamiento coronario y diseñar la nueva forma del diente de manera digital, teniendo en consideración la configuración del diagnóstico y del resultado deseado para el paciente 3,19.
La guía se compone de una banda superior (que representa la medida del espacio biológico basado en la futura posición del margen gingival e indica el nivel de la cresta ósea alveolar) y el borde inferior (que indica el nivel de la incisión principal). Esta técnica puede predecir la nueva posición del margen gingival, la forma de la corona, y precisar si requiere o no de remodelado óseo 19. La principal ventaja de este abordaje digital es que disminuye la probabilidad de realizar de modificaciones posquirúrgicas, acortando así la duración del tratamiento 3.
DISCUSIÓN
La exposición gingival excesiva o sonrisa gingival, puede traducirse en una preocupación estética para muchos pacientes. Por consiguiente, el diagnóstico integral es clave para el manejo quirúrgico adecuado que oriente a la resolución de cada caso.
El manejo exitoso consiste en la adecuada selección del caso, la identificación de los factores asociados y la aplicación de técnicas quirúrgicas apropiadas. El tratamiento correctivo de la sonrisa gingival obedece a su etiología, que en algunos casos es multifactorial, por tanto, engloba la ejecución de tratamientos complementarios. Otro aspecto a considerar son las limitaciones que podrían comprometer el éxito o alterar la predictibilidad del abordaje 7. La etiología multifactorial representa un verdadero desafío para el clínico, que requiere diferentes procedimientos para obtener los resultados deseados; tomando en consideración las expectativas estéticas de cada paciente.
La técnica de alargamiento coronario es considerada una alternativa para el tratamiento de la sonrisa gingival, la cual se basa en disminuir el excedente de tejido gingival a expensas del adelgazamiento y remodelado de los tejidos blandos y duros según sea necesario 20. Para establecer el abordaje quirúrgico es fundamental la preservación del ancho de tejido queratinizado, la posición de los cénit y márgenes gingivales, la distancia hacia la cresta ósea bucal; tomando en consideración la opción restauradora definitiva 2. Sin embargo, el crecimiento del tejido blando posterior al alargamiento de corona depende de factores individuales y del tiempo para la colocación de la restauración. Lo recomendable es esperar 3 semanas para iniciar la fase de restauración, y no interferir con el restablecimiento del espacio biológico y el acondicionamiento de los tejidos blandos 20. Por consiguiente; el abordaje para el alargamiento de corona clínica se basa en la disponibilidad de tejido queratinizado (para optar por gingivectomía o reposición apical) y según la distancia de la posición final del margen gingival a la cresta ósea alveolar (para optar o no por remoción ósea).
Existe un enfoque innovador y novedoso para el alargamiento de corona clínica utilizando un flujo de trabajo digital, utilizando un escaneo para realizar el diseño de sonrisa y fabricar la guía quirúrgica para un abordaje conservador 3. Sin embargo, se recomienda estudiar el impacto de los factores que podrían alterar la precisión de estas guías quirúrgicas 19.
En situaciones de sonrisa gingival atribuible a erupción pasiva alterada; el tratamiento dicta un alargamiento de corona clínica (con o sin reducción ósea). Sin embargo, en casos de gran exposición gingival; se debería plantear opciones de tratamiento como la cirugía de reposición labial o cirugía ortognática en caso sea por causa esqueletal 14.
La técnica de reposición labial ha ganado gran posición en el campo de la rehabilitación oral estética y se evidencia como una alternativa eficaz para el tratamiento de sonrisa gingival con resultados satisfactorios y estables hasta los 6 meses. Sin embargo, espera un promedio de 25% de recidiva después de los 12 meses. Por ello la miotomía demuestra ser una modificación adecuada para aumentar los efectos y la estabilidad del tratamiento en mención. Asimismo, se recomienda combinar este procedimiento con otros enfoques como las cirugías plásticas periodontales, los procedimientos de restauración o las inyecciones de toxina botulínica para obtener resultados más predecibles y estables 15.
Por otra parte, la inyección de Toxina Botulínica, a comparación de otros procedimientos quirúrgicos, ha ganado popularidad y aceptabilidad por parte de los pacientes, por ser menos invasiva y requerir menor tiempo a pesar de su efecto a corto plazo para el tratamiento de sonrisa gingival 14. De esta manera, la aplicación de toxina botulínica en el punto de Yonsei (técnica basada en relajar los músculos que retraen el labio) es un tratamiento predecible para los diferentes tipos de sonrisa gingival 16.
En conclusión, el exceso de exposición o sonrisa gingivales ha sido y seguirá siendo un motivo de consulta frecuente por parte de los pacientes a la cita profesional. Aspecto que podría impactar directamente en el desarrollo psicológico y social del paciente. Por ende, requiere atención y capacitación para poder identificar esta alteración, considerar los posibles factores etiológicos; y a través de ello poder establecer las opciones de tratamiento integral.
