INTRODUCCIÓN

La resorción intracoronal preeruptiva (RIPE) es un hallazgo radiográfico que consiste en una imagen radiolúcida semicircular, bien circunscrita, ubicada en la dentina coronal adyacente a la unión amelodentinaria; tiene localización anteroposterior y profundidad variables y solo es observable en las radiografías de piezas no erupcionadas ¹. La frecuencia de aparición de la RIPE reportada varía entre 2 y 8 % ², siendo los defectos singulares entre el 74 y 88 % de los casos ³. Los primeros premolares inferiores, los segundos y terceros molares son las piezas más frecuentemente afectadas ². Si bien no se ha encontrado asociación de esta afección con respecto al sexo o la raza ⁴, sí se ha reportado una asociación significativa con respecto a la posición ectópica de la pieza afectada ⁵.

La patogénesis de la RIPE no ha sido determinada; sin embargo, en reportes de caso, se han encontrado evidencias histológicas de resorción dental: presencia de células de resorción (osteoclastos, macrófagos y células gigantes multinucleadas) y lagunas de resorción en la dentina afectada ^{(2, 5)}. Se ha hipotetizado que las células de resorción atraviesan el epitelio reducido del órgano del esmalte para luego, a través de microperforaciones del esmalte ⁶, llegar a la dentina ¹; y aunque los mecanismos de activación no han sido determinados, se ha especulado que podrían estar relacionados a la pérdida de integridad del epitelio reducido del órgano del esmalte ¹.

Los defectos de la RIPE solo pueden ser detectados mediante radiografías dentales. Las características radiográficas han sido descritas por Seow et al. ⁷: localización anteroposterior (mesial, oclusal y distal) y profundidad/altura (grados I, II y III); tales características han sido estudiadas en radiografías panorámicas y/o bitewings (Figura 1).

Figura 1 Representación gráfica de la pieza 46. Descripción de la posición anteroposterior y de los grados de profundidad de la RIPE. De izquierda a derecha: distal (D), centro (C) y mesial (M); y grados I, II y III, respectivamente. 

De acuerdo a una revisión sistemática ², la RIPE ha sido más frecuentemente estudiada en radiografías panorámicas (48,3 %), seguido de radiografías periapicales (27,6 %) y radiografías bitewings (24,1 %). Hasta el momento existen pocos reportes que incluyen la evaluación por tomografía de haz cónico (THC); por lo que el objetivo del presente reporte es exponer las características radiográficas y tomográficas de cuatro casos de pacientes con defectos de RIPE.

REPORTE DE CASOS

Las radiografías panorámicas digitales fueron adquiridas en un equipo panorámico-cefalométrico Planmeca Promax SCARA 2 (Planmeca, Helsinki, Finlandia); y las THC fueron adquiridas en un equipo de tomografía Planmeca Promax Classic SCARA 3 (Planmeca, Helsinki, Finlandia). Las tomografías fueron adquiridas con tamaños de vóxeles de 0,2 o 0,15. Las radiografías panorámicas y las THC fueron evaluadas por el software Romexis versión 4.6.2.R (Planmeca, Helsinki, Finlandia).

Caso 1

Se presenta la radiografía panorámica (2016) de una paciente femenina de 7 años de edad con un defecto de RIPE en el germen de la pieza 44, de localización distal y profundidad menor a ⅓ de la altura dentinaria (grado I) (Figura 2). En la THC adquirida en 2022, con un tamaño de vóxel de 0,15 mm, se observó un defecto hipodenso en forma de fosa, localizado en el esmalte y la dentina (grado I) del tercio medio de la superficie distolingual (Figura 3).

Figura 2 Lesión radiolúcida (pieza 44) subyacente a la unión amelodentinaria en distal; la profundidad es menor a ⅓ del ancho dentinario (grado I). 

Figura 3 THC (vóxel 0,15) de la pieza 44, lado izquierdo, plano axial (superior) y sagital (inferior). Se observa (flechas blancas) defecto hipodenso en esmalte y dentina; el compromiso dentinario es menor a ⅓ (grado I). 

Caso 2

Se muestra la radiografía panorámica de una paciente femenina de 8 años de edad. Se observa la presencia de un defecto de RIPE en el germen dentario de la pieza 44, localización mesial y profundidad dentinal de grado I (Figura 4). En la THC adquirida, con un tamaño de vóxel de 0,15 mm, se observó un defecto hipodenso de esmalte y dentina (grado I) ubicado en la vertiente mesial de la cúspide lingual (Figura 5).

Figura 4 Lesión radiolúcida de esmalte y dentina (pieza 44) ubicada en oclusomesial. 

Figura 5 THC (vóxel 0,15) de la pieza 44, plano sagital (superior) y plano coronal (inferior). Se aprecia defecto hipodenso de esmalte y dentina (flechas blancas) en cresta mesial de la cúspide lingual; la profundidad del defecto es menor a ⅓ del ancho dentinario (grado I). 

Caso 3

Se muestra la radiografía panorámica de una paciente femenina de 15 años de edad, en la que se observa la presencia de un defecto de RIPE de forma triangular bajo el esmalte de la cúspide distal de la pieza 38, de localización central y profundidad dentinal grado I (Figura 6). En la THC adquirida, con un tamaño de vóxel de 0,2 mm, se observó un defecto dentinal de forma triangular y de grado I de profundidad, localizado en la cúspide distobucal, además de un defecto hipodenso del esmalte adyacente al defecto (Figura 7).

Figura 6 Lesión radiolúcida de forma triangular de base inferior (pieza 38) en relación con la cúspide distal. 

Figura 7 THC (vóxel 0,2) de la pieza 38, plano sagital (izquierdo) y plano coronal (derecho). Se aprecia el defecto hipodenso en la cúspide distolingual. En el plano sagital se observa la discontinuidad del esmalte de la cúspide distolingual. 

Caso 4

Se tiene la radiografía panorámica de una paciente femenina de 45 años de edad, en la que se observa un defecto de RIPE en la pieza impactada 48, de localización mesial y profundidad dentinal de grado I, y, además, un segundo defecto ubicado en el centro de la corona y de forma alargada, que sería consistente con una fosa vestibular (Figura 8). En la THC adquirida, con un tamaño de vóxel de 0,2 mm, se observó que el aparente defecto de RIPE mesial era, en realidad, la fosa mesiobucal y, además, se encontró un defecto de RIPE, grado I, en la cúspide distolingual asociada a un defecto hipodenso del esmalte adyacente al defecto (Figuras 9, 10 y 11).

Figura 8 Lesión radiolúcida (pieza 48) en la cara mesial. Presencia de imagen radiolúcida central compatible con la fosa profunda vestibular. 

Figura 9 THC (vóxel 0,2) de la pieza 48, plano coronal. Se observan dos defectos hipodensos (flechas blancas). A la derecha, presencia de defecto de esmalte y dentina en cúspide distolingual, profundidad menor a ⅓ del grosor dentinario (grado I); a la izquierda, presencia de defecto hipodenso de esmalte compatible con la fosa vestibular profunda. 

Figura 10 THC (vóxel 0,2) de la pieza 48, plano sagital, cara lingual. Se observa el defecto hipodenso de RIPE en esmalte y dentina en la cúspide distolingual, profundidad grado I. 

Figura 11 THC (vóxel 0,2) de la pieza 48, plano axial. Flechas blancas, lado izquierdo: centro, fosa vestibular profunda; lado derecho: centro, presencia de defecto hipodenso de RIPE en cúspide distolingual. 

DISCUSIÓN

Los casos presentados constan de radiografías panorámicas y de THC, las cuales nos permitieron evaluar las superficies afectadas sin la superposición de estructuras anatómicas. Las radiografías panorámicas y bitewings fueron las técnicas radiográficas más utilizadas en el estudio de las características de la RIPE; la radiografía panorámica muestra en una sola toma todas las piezas erupcionadas y sin erupcionar, aunque las piezas anteriores, las premolares y molares maxilares, no se muestran de una manera adecuada; mientras que la THC puede demostrar la extensión real de los defectos ¹. En todos los casos presentados, la THC ha demostrado la coexistencia del defecto dentinario y el defecto de esmalte; este signo tomográfico debería ser tomado en cuenta para estudios posteriores y en la planificación del tratamiento.

La presencia de defectos de RIPE junto a defectos de esmalte ha sido reportada por McNamara et al. ⁸, Kjær et al. ⁹ y Lenzi et al. ¹⁰. La formación de esmalte es inducida por la dentinogénesis e inicia a nivel de las cúspides, siguiendo una dirección cervical ¹¹; la demostración tomográfica de los defectos de esmalte y dentina en las piezas afectadas por RIPE sugieren que los defectos podrían ser el resultado de la ausencia localizada de formación dentinaria, que determinaría la ausencia de formación de esmalte o el resultado de la migración de células de resorción a través de los defectos de esmalte ^{(5, 6)}.

Al-Batayneh et al. ¹ enfatizaron la importancia del diagnóstico tomográfico de los casos de RIPE. En los casos presentados, la discrepancia encontrada entre la radiografía panorámica y la THC podría ser determinante al momento de la planificación del tratamiento; se podría considerar la ampliación de estudio con THC en los casos confirmados de RIPE, para que se pueda determinar la extensión real del defecto y la decisión de intervención o espera.

En el caso 4, se observó la coexistencia de un defecto de RIPE y una fosa vestibular profunda. Hemos notado que las lesiones de RIPE tienen un mayor componente horizontal, mientras que la fosa vestibular profunda tiene un mayor componente vertical; tales diferencias podrían ser de utilidad al momento del diagnóstico diferencial.

La etiología de la RIPE aún no ha sido determinada. Se han encontrado signos histológicos y marcadores inmunológicos de resorción en reportes de casos ^{(1, 5, 6)}. La presencia de los defectos de esmalte sugiere la posibilidad de que la RIPE sea el resultado de un defecto de desarrollo de la dentina, pero se requiere una mayor evidencia al respecto.

Después de la erupción, los defectos de la RIPE deben ser considerados como lesiones de caries dental ⁵. La presencia de una cavidad dentinaria, sin dentina reparativa ¹ y asociada a un defecto de esmalte, como los casos presentados, representa un factor de riesgo de colonización bacteriana y complicaciones asociadas a lesiones de caries profundas. Es de notar que la detección de los defectos de esmalte es importante para el plan de tratamiento y se debería de considerar la indicación de THC en los pacientes con defectos de RIPE.

CONCLUSIÓN

Las características imaginológicas de los casos presentados demuestran que el diagnóstico y el abordaje de los defectos de RIPE deben ser radiográficos y tomográficos, para así determinar la localización y la extensión exactas de los defectos y planificar adecuadamente el tratamiento de las piezas afectadas.