INTRODUCCIÓN

Actualmente, la educación en estomatología propone a las instituciones de enseñanza varios retos, lo que implica las capacidades que obtendrá cada estudiante en sus próximos años de estudio ^1). Sin embargo, se ha demostrado que la estructura de la educación clínica no ha cambiado significativamente en los últimos 60 años, a pesar de los importantes desarrollos científicos y tecnológicos de la actualidad ^2). Esto puede deberse a que existen diferencias en los modelos educativos de cada institución y país, según las condiciones económicas y culturales, que se pueden observar en sus licencias, currículos, métodos de enseñanza e instalaciones ^3). Es por ello que los educadores deben saber cómo diseñar una educación basada en evidencia y pedagogías óptimas para el éxito del estudiante en la adquisición de destrezas y habilidades a lo largo de su vida académica y profesional ^4).

El estudiante debe ser capaz de recoger y analizar información para realizar un buen diagnóstico, tener una adecuada capacidad de comunicación, apropiada toma de decisiones, óptima habilidad psicomotriz y saber proporcionar diferentes alternativas de tratamiento ^5). Por ello, es de suma importancia entrenar al estudiante con la mejor estrategia didáctica disponible. En este sentido, y gracias al desarrollo de la tecnología, la simulación clínica, en su modalidad de realidad virtual háptica (RVH), constituye en la actualidad una valiosa herramienta para el desarrollo de estas habilidades y destrezas mediante la ejecución de procedimientos clínicos en un ambiente de alta fidelidad ^6).

En los últimos años se ha demostrado que el entrenamiento preclínico de los estudiantes de Estomatología es muy importante en el desarrollo y la adquisición de habilidades clínicas a futuro. Es por ello que los simuladores clínicos en sus diferentes tipos siempre han sido una importante herramienta como estrategia didáctica, siendo el uso de fantomas el gold standard hasta el momento ^7). Sin embargo, los simuladores virtuales son herramientas que reducen la transición que tienen los estudiantes en su preparación preclínica a clínica, ofreciendo la posibilidad de integrar la teoría con la práctica en un ambiente seguro, tanto para el estudiante como para el paciente, debido a que el estudiante tiene la posibilidad de entrenarse ejecutando más ejercicios y de diversas características con un sistema escalonado de dificultad, antes de realizar un tratamiento en un paciente real ^8-10).

El entrenamiento preclínico en un simulador virtual, en comparación con el entrenamiento tradicional -que refiere al uso de modelos con dientes humanos extraídos o con dientes artificiales, siendo el más conocido el typodont ¹¹ que ofrece procedimientos irreversibles ^12)-, ofrece al estudiante diversas ventajas, como entrenar en un ambiente seguro sin riesgo de contraer alguna enfermedad, un horario más flexible, poder repetir los ejercicios cuantas veces necesite hasta lograr el objetivo, prescindir del gasto de cualquier material consumible en el transcurso de su entrenamiento, reduce el tiempo requerido para la adquisición de una destreza manual específica, combina teoría con práctica, así como brindar una evaluación del desempeño del estudiante en tiempo real y de modo objetivo (retroalimentación en tiempo real) ^13).

La retroalimentación tiene un rol clave en el aprendizaje, ya sea dada por una persona experta o por un equipo especializado. Mejora sin duda el aprendizaje y la adquisición de destreza manual y habilidades motoras. Sin embargo, aún está en debate cuál es la mejor forma de proveerla ^14). Se puede obtener de varias formas: intrínseca, extrínseca, unimodal o multimodal; y se puede dar «en la acción» (durante el entrenamiento) y/o «después de la acción» (al final del entrenamiento). Para ello, el laboratorio de simulación en realidad virtual debe contar con un sistema de comunicación remoto individualizado para cada simulador, esto permite que los docentes puedan dar la retroalimentación remotamente desde la sala de debriefing, o también realizarlo de modo presencial, directamente al estudiante dentro del laboratorio ^{(10, 15-18).}

El objetivo del presente estudio es determinar el efecto de la retroalimentación remota comparada con la retroalimentación presencial en el proceso de adquisición de destreza manual en alumnos de primer año de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), quienes han utilizado un simulador dental háptico de realidad virtual, y saber cuál es la mejor alternativa de retroalimentación para el estudiante y cuáles son sus posibles repercusiones.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, descriptivo, transversal y prospectivo. Se obtuvo la aprobación del Comité Institucional de Ética en Investigación de la UPCH (código de inscripción: 103941) y la autorización del Centro de Simulación en Estomatología de la misma universidad (CSE-UPCH) para realizar el presente estudio con estudiantes de primer año de la Facultad de Estomatología, quienes dieron su consentimiento para participar.

La variable principal del estudio fue determinar el efecto de la retroalimentación remota vs. la retroalimentación presencial en el entrenamiento para la adquisición de destreza manual de los estudiantes en un simulador de RVH (Simodont, MOOG-Nissin). Para ello, se procedió a seleccionar a los participantes que cumplían con los criterios de inclusión: debidamente matriculados en el curso Introducción a la Estomatología; que hayan acudido a la primera sesión en la cual recibieron una instrucción de ergonomía, aprestamiento, bioseguridad y manejo del Simodont mediante un video demostrativo; y el reconocimiento del manejo, funcionamiento, herramientas y controles del simulador, utilizando solamente un caso clínico (figura 1); y, en el transcurso de ello, fueron expuestos sin distinción alguna tanto a la retroalimentación remota como a la presencial. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: alumnos que no entregaron o cometieron errores en su consentimiento informado; aquellos que no otorgaron su consentimiento. También se consideraron otras variables, como el tiempo y los números de intentos realizados.

Figura 1 Ejercicio MAN001 de Simodont. A: barra de desgaste intacta; B: profundidad de la barra; C: desgaste progresivo del ejercicio; D: desgaste total del ejercicio. 

La retroalimentación tanto remota como presencial fue realizada por el mismo instructor, que fue el mismo para cada grupo, quien tuvo en cuenta aspectos ergonómicos y de destreza manual, y cuyo objetivo fue ayudar al alumno a mejorar su rendimiento. Los participantes fueron aleatoriamente divididos en tres grupos: grupo 1 (n = 17) con retroalimentación presencial; grupo 2 (n = 10) con retroalimentación remota; y grupo 3 (n = 10) como grupo control. Se les dio las indicaciones del ejercicio y se procedió a su ejecución (MAN001001). La variable destreza manual fue determinada objetiva y cuantitativamente (0-100 %) por el equipo Simodont (MOOG). El tiempo promedio estimado para el ejercicio de destreza manual duró 15 minutos. Cabe resaltar que los estudiantes tuvieron la indicación de que cada intento que realicen en el ejercicio debían enviarlo para su posterior evaluación. Al finalizar el ejercicio, se les indicó cerrar sus sesiones y retirarse del centro de simulación.

Después se confeccionó una base de datos tomando en cuenta cada intento de los estudiantes de los tres grupos. Se procedió al análisis de los resultados de la base de datos y luego se evaluó de acuerdo a las variables del estudio. Para la evaluación de los resultados y la comparación por grupos, se utilizó T de student, y el nivel de significancia se fijó en un 95 %. El programa estadístico usado fue el SPSS versión 24.0.

RESULTADOS

Este estudio piloto fue realizado en una población de 37 alumnos de primer año de la Facultad de Estomatología de la UPCH, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, y que realizaron prácticas en el Laboratorio de Simulación en realidad virtual. De ellos, el 45,9 % (n = 17) fueron expuestos a la retroalimentación presencial; el 27 % (n = 10), a la retroalimentación remota; y el 27 % (n = 10) fueron el grupo control.

De acuerdo al tiempo que los participantes utilizaron en realizar el ejercicio MAN001001 en el Simodont en cada uno de los grupos expuestos, se pudo demostrar que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos. Según el número de intentos que realizó cada participante del estudio, se pudo evidenciar que tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (tabla 1).

Tabla 1 Efecto de la retroalimentación remota vs. retroalimentación presencial en la adquisición de destreza manual en el Simodont. 

Con respecto al efecto que tuvo cada retroalimentación, se observó que sí existió una diferencia estadísticamente significativa entre los objetivos (targets) que se obtuvieron entre los diferentes grupos que se sometieron a distintas retroalimentaciones. Se encontró diferencia significativa en los grupos de la retroalimentación presencial y remota (p < 0,039) (tabla 1).

La evaluación de la variable de destreza manual se realizó en términos de cantidad de mejora o evolución de desempeño, es decir, cuánto mejoró cada individuo desde su primer intento hasta el último, esto con base en la premisa que los participantes llegan al ejercicio con distintos niveles de destreza.

DISCUSIÓN

En la presente investigación se determinó el efecto que tiene la retroalimentación remota vs. la retroalimentación presencial en el proceso de adquisición de destreza manual en un simulador dental háptico de realidad virtual en estudiantes del primer año de Estomatología de la UPCH.

Después de Brasil y Chile ^{(19, 20),} Perú es el tercer país de Sudamérica en adquirir esta herramienta tecnológica, donde la Facultad de Estomatología de la UPCH posee el centro de simulación virtual más grande de Latinoamérica, cuyo uso es orientado al aprendizaje de los estudiantes y la investigación ^21). En ese sentido, se presentaron algunas limitaciones en la comparación de otros estudios o investigaciones a nivel nacional.

En nuestra investigación se consideraron solo estudiantes sin entrenamiento dental previo, como son los estudiantes de primer año, quienes fueron divididos en tres grupos distintos y recibieron solo retroalimentación remota, presencial y control. De este modo, coincidimos en parte con la investigación realizada por Al-Saud et al. ^18), en 2016, quienes también dividieron en tres grupos una población de estudiantes con las mismas características anteriormente mencionadas (sin entrenamiento dental previo); sin embargo, en lugar de un grupo control, utilizaron un grupo con la combinación de los dos tipos de retroalimentación demostrados en esta investigación.

Una de las mayores ventajas que proporciona el empleo de los simuladores de RVH es que permiten a los estudiantes aumentar el número de horas que utilizan en la práctica sin costo extra y realizar los procedimientos aprendidos en las clases teóricas de manera consciente para llegar a la automatización ^12). Esta automatización de las habilidades manuales es importante en el éxito de su labor como profesionales. A nivel educacional, el ejercicio continuo e intencional de ciertas actividades genera el logro de las competencias propias de cada nivel de estudiante ^10).

El uso de esta tecnología brinda al estudiante la oportunidad de sentir la resistencia de los tejidos bucales, como el esmalte, la dentina, el hueso, entre otros, la sensación táctil del trabajo manual ^21), y la posibilidad de localizar las estructuras anatómicas más relevantes del cráneo ^{(19, 22),} en comparación con otros instrumentos prediseñados y de material plástico. Además, otorga la posibilidad del uso de herramientas de tamaño real, las cuales pueden ser seleccionadas antes de comenzar con la simulación ^10).

Asimismo, reforzar el lado emocional de los alumnos al brindarles herramientas que les permitan la repetición dinámica de ciertos procedimientos ayuda en la construcción de conocimientos y en el afianzamiento de los mismos a manera de refuerzo positivo. Además, facilita la integración de conocimientos de las diversas áreas de la estomatología en procedimientos cada vez más complejos, que luego, al enfrentarse a situaciones reales tanto en asignaturas clínicas como en la práctica profesional, brindará al alumno una visión multidisciplinaria de la carrera ^12). Todos estos factores están presentes en la percepción de la utilidad de esta herramienta por parte de los estudiantes, sobre todo en los jóvenes ^20).

En el presente estudio se ha encontrado que la retroalimentación remota tuvo mayor efecto (target) que la presencial en la adquisición de destreza, a pesar de que la literatura reporta que el proceso de enseñanza-aprendizaje en los escenarios presenciales favorece el trabajo cooperativo interpersonal debido a que cuanto más se interactúa más aumenta el clima de confianza y de seguridad en el estudiante, lo cual es un factor importante en el proceso dinámico ^23). Incluso, al realizar una retroalimentación presencial se impulsa no solo el conocimiento, sino también los valores sociales y morales. Otro aspecto importante de la presencialidad es la habilidad comunicacional entre el educador y el educando, pues el proceso comunicacional favorece el trabajo cooperativo ^24). Sin embargo, estos efectos de la presencialidad son diversos en cada educando, pues cada uno tiene un contexto social, afectivo y académico diferente ^23), por lo que se debería afianzar la base académica para hacer de esta una base común de la población estudiantil.

A pesar de lo reportado en la literatura sobre la importancia de las actividades presenciales, se han registrado resultados parecidos al del presente estudio como el de Larraguibel et al. ^25), quienes encontraron que el 66,6 % de los estudiantes valoró más la retroalimentación remota que la presencial. Estos resultados se pueden explicar por la metodología empleada por los docentes al realizar la retroalimentación. Es importante que los docentes empleen técnicas de acuerdo al grupo poblacional de los alumnos, sus intereses y su contexto.

Si bien a lo largo de los años la práctica en estomatología era predominantemente clínica, lo cual limitaba el número de repeticiones del procedimiento por paciente, ha tenido buenos resultados a nivel regional ^{(19, 20).} Desde hace unos años, con el advenimiento de tecnologías en la enseñanza, y en la actualidad, por las medidas de salubridad ^22), el uso de herramientas virtuales para la enseñanza se ha vuelto un pilar importante en el desarrollo de las actividades y competencias de los estudiantes.

Con el uso del simulador dental háptico de realidad virtual, y teniendo en cuenta los resultados positivos en la adquisición de destrezas de los alumnos, el docente podría proponer estrategias educativas que involucren la incorporación de ejercicios de diversos casos y de imágenes de pacientes reales con la finalidad de crear secuencias de procedimientos ^26), según las competencias solicitadas en cada asignatura. Así como es importante el uso del simulador, la retroalimentación durante la interacción con el sistema es fundamental para dirigir la experiencia, mejorar el rendimiento del estudiante y optimizar el tiempo para la adquisición de la destreza específica ^19).

Es necesario recordar que la tecnología avanza rápidamente. Así, pues, las tecnologías de realidad extendida, como el uso de la realidad mixta, tienen ventajas sobre la realidad virtual, pues recrean posturas corporales y escenas de ambientes clínicos típicos en el entrenamiento que brinda mayor confort y despierta mayor interés en los alumnos a seguir aprendiendo ^27). Este es el futuro no lejano al que espera llegar la institución como parte de la metodología de enseñanza en estomatología.

Se debe tomar en cuenta que el presente estudio fue realizado en alumnos que cursan los primeros semestres de la carrera de Estomatología y, a pesar de una aparente homogeneidad entre ellos, sus respuestas fueron diversas.

Es recomendable realizar este tipo de investigaciones en alumnos de diferentes grupos etarios, tanto de pregrado como de posgrado, y que, además, pueda ser aplicado a un mayor grupo poblacional y en diferentes contextos del educador y del educando.

CONCLUSIÓN

La retroalimentación remota parece tener mayor efectividad en el proceso de adquisición de destreza manual en los alumnos sin experiencia clínica; sin embargo, no reduce el tiempo ni el número de intentos en comparación con la retroalimentación presencial.