INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo, las mujeres experimentan cambios fisiológicos, como el incremento de los niveles plasmáticos de progesterona y estrógeno. Esta condición puede elevar las fluctuaciones de la flora oral y disminuir la respuesta inmunitaria, lo que, a su vez, incrementa el riesgo de patologías orales, como la movilidad dental y la enfermedad periodontal ^1). Además, se ha asociado este último con el desarrollo de la diabetes mellitus gestacional, el bajo peso al nacer y la preeclampsia ^2). Las náuseas y el reflujo gastroesofágico durante la gestación aumentan el nivel de acidez bucal y la erosión dentaria, los cuales pueden contribuir al posible desarrollo de lesiones de caries dental ^1).

En el curso de la gestación, se recomienda realizar dos controles preventivos o de tratamientos bucodental durante el primer trimestre, y uno adicional durante el segundo o tercer trimestre ^3). Tan pronto como se tenga contacto con la paciente durante el primer trimestre, se debe realizar una evaluación estomatológica, instrucción de higiene bucal, control de placa dental, profilaxis periodontal y tratamientos de emergencia, solo si es necesario. Durante el segundo trimestre, se pueden realizar procedimientos dentoalveolares selectivos, raspado y pulido radicular, curetaje y control de enfermedades activas en caso de ser necesario. Durante el tercer trimestre, se recomienda realizar algunos procedimientos en las primeras semanas; en los siguientes días, deben tomarse ciertas precauciones para la atención estomatológica, como mantener una posición supina y citas cortas ^4). Sin embargo, si existe la necesidad de controlar infecciones periodontales agudas o eliminar focos infecciosos, estos procedimientos deben realizarse en cualquier etapa del embarazo, previa evaluación de riesgos y beneficios materno-fetales ^5).

Un gran número de patologías bucales son de etiología compleja y carácter crónico; por ende, el cuidado de la salud oral debe iniciarse en las primeras etapas de vida para evitar un riesgo acumulativo a lo largo del ciclo vital ⁽⁶). Durante el embarazo, las madres están motivadas y dispuestas a adquirir nuevos conocimientos y hábitos saludables para establecer conductas y actitudes de prevención de enfermedades bucales, las cuales puedan perdurar a lo largo de la vida del niño por nacer ^7). Nuevas y sólidas evidencias reportan un menor riesgo en la transmisión del Streptococcus mutans y menor incidencia de caries en la primera infancia ⁸ si existe un cuidado de la salud oral en los mil primeros días de vida del niño, incluyendo la etapa prenatal y los dos primeros años de vida ^7).

El escaso conocimiento que tienen las gestantes y los profesionales de salud sobre la importancia de la salud bucal ^2), junto con una higiene oral deficiente, una dieta alta en carbohidratos, la presencia de bacterias cariogénicas y un nivel socioeconómico vulnerable ^8), impiden alcanzar una salud oral óptima durante el embarazo. Ante esta situación, en 2004, el Ministerio de Salud (Minsa) publicó la Guía Nacional de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, donde se indica la necesidad de realizar una evaluación odontoestomatológica en la primera cita que la mujer acude al centro de salud, independientemente de la etapa gestacional, en la cual deben realizarse los procedimientos oportunos y, en el caso se requiera el uso anestesia local, esta puede ser postergada hasta el tercer mes de gestación ^9). Por otro lado, la Guía de buenas prácticas del desempeño: Servicio materno infantil, sexual y reproductiva y planificación familiar. Primer nivel de atención, establecida en 2016, recomienda realizar dos evaluaciones odontoestomatológicas: la primera, previa a la semana 14, y la segunda, entre las semanas 22 y 24 ^10).

En el Perú existe un análisis del acceso a servicios de salud oral en niños ¹¹ y adultos mayores ^(12); sin embargo, no existe referencia a la población gestante. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue describir las características de las atenciones preventivas y recuperativas de la salud bucal de mujeres embarazadas que fueron atendidas en los centros de salud públicos del Perú durante el 2017.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue observacional, descriptivo y transversal. Se obtuvo la información de una fuente de datos secundarios, disponible en la sección de salud bucal de la plataforma de la base de datos abiertos del Gobierno del Perú . Estos corresponden a las atenciones odontológicas realizadas en los centros de salud del Minsa a peruanos entre el 1 de enero y el 15 de septiembre de 2017. Se obtuvo 336 482 atenciones preventivas y 97 482 atenciones recuperativas en un rango de edad dicotomizado entre 12-17 años (adolescentes) y 18-29 años (adultos jóvenes).

El contenido de la base de datos y el diccionario de datos fueron descargados en formato de valores separados por comas (CSV, por sus siglas en inglés). Estos son archivos de texto abierto y sin formato que permiten intercambiar, almacenar y editar datos tabulares estructurados; además, pueden ser procesados con scripts o programas ^13). Luego la información fue importada al programa estadístico RStudio versión 4.2.2 (2022-10-31 ucrt) para los respectivos análisis.

Fueron excluidas personas de sexo masculino y mujeres sin la condición actual de embarazo. Se consideraron las variables de trimestre de embarazo, rango de edad materna, procedimiento preventivo, procedimiento de recuperación, región y condición del tratamiento. Los valores de la variable trimestre de embarazo se recategorizaron en primer trimestre (1-3 meses), segundo trimestre (4-6 meses) y tercer trimestre (superior a 7 meses), utilizando la función «car» de la librería «car».

Se realizó un análisis descriptivo según las frecuencias relativas y absolutas con las funciones «table» y «Freq», este último de la librería DescTools. Los resultados se presentaron en tablas elaboradas en el programa Microsoft Excel® para Microsoft 365 MSO (versión 2301, compilación de 16.0.16026.20002) de 64 bits.

RESULTADOS

El estudio empleó una base de datos de acceso libre y dominio público, donde los participantes fueron anónimos, por lo que fue eximido de la evaluación de un comité de ética. En total, se realizaron 35 523 procedimientos estomatológicos de prevención, de los cuales el 37,3 % se desarrolló en el segundo trimestre y el 69,9 % en mujeres de entre 18 y 29 años. Asimismo, se realizaron 4265 procedimientos de recuperación de la salud bucal, de los cuales el 39,0 % se realizó durante el segundo trimestre y el 57,7 % en gestantes de entre 18 y 29 años (tabla 1).

Tabla 1 Frecuencia de mujeres embarazadas entre 12 y 29 años según el tipo de procedimiento estomatológico y trimestre de embarazo. Minsa, 2017. 

Los procedimientos preventivos más frecuentes incluyeron el examen estomatológico (21,8 %), la instrucción de higiene oral (21,7 %) y la asesoría nutricional para el control de enfermedades dentales (21,4 %), los cuales fueron realizados en similar proporción durante los trimestres del embarazo. En contraste, la aplicación de sellantes de fosas y fisuras (0,5 %) y la aplicación de flúor barniz (2,2 %) fueron menos comunes (tabla 2).

Tabla 2 Frecuencia de procedimientos preventivos (n = 35 523) según el trimestre de gestación. Minsa, 2017. 

Las intervenciones preventivas que no se llegaron a completar representan la mayoría (69,3 %), siendo los más frecuentes el examen estomatológico (15,1 %), la instrucción de higiene oral (15,0 %) y la asesoría nutricional (14,9 %); por el contrario, los procedimientos que se concluyeron con relativo éxito fueron el examen estomatológico (6,9 %), la instrucción de higiene oral (6,6 %) y la asesoría nutricional (6,5 %). Las mujeres embarazadas entre 18 y 29 años presentaron mayor frecuencia de examen estomatológico (16,1 %) e instrucción en higiene oral (15,0 %); mientras que, en el grupo de 12 a 17 años, los procedimientos más recurrentes fueron la instrucción de higiene oral (6,7 %) y el examen estomatológico (6,7 %) (tabla 3).

Tabla 3 Frecuencia de procedimientos preventivos (n = 35523) según el estado del tratamiento, la edad de la madre y la región de residencia. Minsa, 2017. 

Las regiones que reportaron mayores terapias preventivas corresponden a Junín (15,50 %), Huánuco (11,44 %), Huancavelica (10,82 %) y Ayacucho (10,18 %); opuestos son los casos de Ucayali (0,01 %), Cajamarca (0,04 %) y Loreto (0,37 %), que presentaron los valores más bajos (tabla 4).

Tabla 4 Frecuencia de procedimientos preventivos (n = 35 523) según la región. Minsa, 2017. 

SD: sin datos

Las intervenciones de recuperación más recurrentes fueron el raspaje dental (53,1 %), la consulta estomatológica (18,9 %) y las restauraciones con resina (18,0 %), que presentaron una mayor frecuencia relativa durante todos los trimestres de embarazo. Por otro lado, la técnica de restauración atraumática (0,7 %) y la exodoncia simple (1,1 %) fueron realizadas con menor frecuencia (tabla 5).

Tabla 5 Frecuencia de procedimientos recuperativos (n = 4265) según el trimestre de gestación. Minsa, 2017. 

El 88,75 % de los procedimientos de recuperación solo llegaron a ser iniciados, siendo los más comunes el raspaje radicular (47,0 %), la consulta estomatológica (19,0 %) y las restauraciones con resina (15,3 %); aquellos que se concluyeron en mayor medida fueron el raspaje dental (6,1 %) y las restauraciones con resina (2,7 %). En el rango de edad entre 18 y 29 años, se presentaron con mayor frecuencia el raspaje dental (40,0 %) y la consulta estomatológica (14,9 %); y en edades de 12 a 17 años, fueron las restauraciones con resina (18,0 %) y el raspaje dental (13,0 %) (tabla 6).

Tabla 6 Frecuencia de procedimientos recuperativos (n = 4265) según el estado del tratamiento, la edad de la madre y la región de residencia. Minsa, 2017. 

Las regiones con una considerable frecuencia de terapias recuperativas de la salud bucal fueron Huánuco (16,25 %), Junín (11,44 %), Lima (9,52 %) y Apurímac (9,45 %); ello en contraste con las regiones como Cajamarca (0,07 %), La Libertad (0,52 %), Loreto (0,77 %) y Madre de Dios (0,82 %) (tabla 7).

Tabla 7 Frecuencia de procedimientos recuperativos (n = 4265) según la región. Minsa, 2017. 

SD: sin datos

DISCUSIÓN

Los cambios fisiológicos e inmunológicos que experimentan las mujeres durante el embarazo generan un mayor riesgo de patologías bucodentales, como la enfermedad periodontal, la movilidad dental, la caries dental, la erosión dentaria, los cambios en el pH salival y los granulomas piógenos ^{(14, 15).} En este estudio, se analizó la distribución de mujeres embarazadas en dos grupos etarios: adolescentes de 12 a 17 años y adultas jóvenes de 18 a 29 años, según procedimientos estomatológicos (preventivos y recuperativos) y trimestres de embarazo.

En el Perú, se observa una mayor frecuencia de atención preventiva que recuperativa de la salud oral de mujeres embarazadas, lo que concuerda con el estudio de Dos Santos et al. ^16), quienes reportaron una atención preventiva de 21,0 % y recuperativa de 16,6 %. Esta situación puede ser explicada por el hecho de que la población de estudio es usuaria de centros de salud públicos, donde los procedimientos preventivos y recuperativos para gestantes son cubiertos por el Seguro Integral de Salud (SIS) ^17); sin embargo, la atención recuperativa está supeditada al gasto personal en el sector privado, debido a la falta de equipamiento de centros odontológicos públicos, la no cobertura de ciertos procedimientos complejos por el seguro de salud público y la falta de profesionales capacitados ^18).

A diferencia de madres en edad adulta, que reconocen la importancia de la atención odontológica periódica durante el embarazo, debido a la vulnerabilidad de su salud ^19), las embarazadas adolescentes (de 12 a 17 años) muestran una menor frecuencia de concurrencia a las atenciones preventivas y recuperativas. Estos hallazgos son contrastados con los de Ayala (20), quien encontró frecuencia de 1,0 % en procedimientos como exámenes odontológicos, instrucción de higiene oral y asesoría nutricional, 0,0 % en raspaje dental, 0,6 % en restauraciones y 0,0 % en exodoncias, todo ello en madres adolescentes ^20).

La falta de atención odontológica también podría ser el reflejo de una problemática de la salud pública en el Perú, donde el 30,1 % de los embarazos corresponde a las adolescentes ^21). Esta situación conlleva graves consecuencias, como problemas emocionales, dificultades económicas, abandono de estudios, conflictos con la pareja y oportunidades limitadas de empleo, que podrían resultar en un inicio tardío de asistencia a los controles prenatales o menor frecuencia de asistencia ^22). Por otro lado, la búsqueda la estética dental en este grupo etario podría ser un estímulo para mejorar esta realidad ^23).

Los procedimientos preventivos más frecuentes son similares a los reportados por Dos Santos et al. ^16), que incluyeron profilaxis dental (19,0 %), cepillado supervisado (15,9 %) y aplicación de flúor (13,1 %). Estos fueron realizados en similar proporción en todos los trimestres de embarazo debido a que no interfieren en la organogénesis y son realizadas con relativa rapidez ^14). El objetivo central de las intervenciones preventivas es mantener la higiene bucal y controlar el biofilm (14) para reducir el riesgo de la aparición de enfermedades periodontales que puedan asociarse con el parto prematuro, la preeclampsia o el bajo peso al nacer (24); además, se quiere evitar la aparición de lesiones cariosas que podrían desencadenar abscesos de origen odontogénico y celulitis en espacios maxilofaciales, favorecidos por la existencia de cambios fisiológicos como el reflujo gastroesofágico y las erosiones dentarias ^{(25, 26).}

Resulta necesario fortalecer la prevención de patologías bucales en este ciclo de vida ^27). Para lograrlo, se deben considerar los determinantes demográficos, socioeconómicos, psicológicos y conductuales ^28); además, resulta importante adoptar un enfoque comunitario y un marco de factores de riesgos comunes con las enfermedades no trasmisibles, con la finalidad de consolidar las conductas de autocuidado de la salud bucal que se traduzcan en la reducción de tratamientos dentales y gastos relacionados ^29).

Si bien los hallazgos en la frecuencia de restauración dentaria (12,2 %), medicación (4,2 %) y extracción dentaria (2,9 %), como procedimientos recuperativos reportados por Dos Santos (1^6), difieren del hallazgo de la presente investigación, que corresponde al tratamiento periodontal de raspaje dental, sí resulta relevante considerar que la mayor parte de la población que accedió a este procedimientos periodontal son personas de regiones rurales, donde existe una significativa prevalencia de enfermedades periodontales ^30). Por lo tanto, los resultados de este estudio podrían guardar coherencia con la situación epidemiológica de estos lugares.

La mayor concentración de procedimientos de recuperación de la salud bucal durante el segundo trimestre fue similar al 60,0 % reportado por Javali et al. ^31). Esta etapa es ideal para la realización de raspaje dental y procedimientos electivos, como endodoncia, extracciones y restauraciones ^14), ya que existe una mejor estabilidad emocional y un menor nivel de ansiedad o estrés ^32). Sin embargo, la existencia de algunas barreras relacionadas con las embarazadas, como el miedo a la anestesia dental y creencias de malformación del feto, y otros asociados a los centros de salud, como la dificultad de conseguir citas, la baja capacidad resolutiva o la consejería errónea de algunos profesionales de la salud ^33), pueden llevar a tasas de abandono de los procedimientos odontológicos de alrededor del 49,5 %, según Bulgareli et al. ^34).

Las restauraciones con resinas o ionómero de vidrio fueron los procedimientos recuperativos de mayor frecuencia, 12,2 % según el reporte de Dos Santos et al. ¹⁶ , pero los factores antes mencionados retrasan o llevan al abandono de estos tratamientos. En respuesta a esta realidad, las técnicas de odontología mínimamente invasivas, como la técnica de restauración atraumática (TRA) y la eliminación químico-mecánica de los tejidos dentarios lesionados con Papacarie-Duo®, son alternativas viables. Estas técnicas no emplean anestésico dental, sino que son realizados con instrumentos manuales y presentan tasas de supervivencia alrededor del 65,2 % en 10 años, 100,0 % de ausencia de dolor en 6 meses y mayor satisfacción del paciente ^35-37).

En cuanto a la distribución de procedimiento por regiones, se aprecia que los ubicados en los Andes (Junín, Huánuco o Huancavelica) presentaron mayor porcentaje de acceso a procedimientos preventivos y recuperativos. El caso opuesto se observa en regiones de la selva peruana (Loreto, Madre de Dios y Ucayali). Este hallazgo en regiones andinas es consistente con Azañedo et al. ^11), quienes encontraron un acceso a centros odontológicos del 36,62 %, favorecidos por el mayor acceso a programas sociales como JUNTOS, donde las madres gestantes en situación de pobreza o extrema pobreza deben acudir a los centros de salud a realizarse exámenes estomatológicos, revisiones de rutina, fluorización, curaciones y exodoncia a cambio de un incentivo económico. Por el contrario, las regiones amazónicas presentaron menor frecuencia de acceso a centros odontológicos de solo el 26,57 % ^11), afectados por la existencia de factores limitantes, como las condiciones geográficas, las costumbres étnicas o la escasez de profesionales ^38).

Finalmente, debemos mencionar algunas limitaciones propias de un estudio basado en una fuente de datos secundarios, como la disponibilidad de los valores de edad dicotomizados (12-17 y 28-29 años) y el tiempo de embarazo solo en meses. No obstante, la importancia de este estudio radica en visibilizar los procedimientos realizados a favor de este grupo poblacional y las posibles mejoras que pueden realizarse a partir de estos hallazgos. Otros factores importantes descritos en la literatura, como la gratuidad, el costo de los servicios o la atención por referencia de otro personal de salud como médico y obstetra ³⁹, deberán ser respondidos en futuros estudios.

CONCLUSIONES

En mujeres embarazadas que recibieron atención en servicios odontológicos públicos, se evidenció un mayor acceso a procedimientos preventivos en comparación con los tratamientos de recuperación de la salud bucal. Las terapias preventivas más habituales incluyeron los exámenes estomatológicos, las instrucciones de higiene oral y las asesorías nutricionales; mientras que las intervenciones de recuperación más frecuentes fueron los raspados dentales, las consultas estomatológicas y las restauraciones con resina. Asimismo, se encontró que el manejo recuperativo tuvo una tasa de abandono más alta; además, las madres jóvenes adultas accedieron con mayor frecuencia a ambos tipos de manejo. Por último, se observó que ambos tipos de intervenciones fueron más habituales en regiones altoandinas y menos frecuentes en las zonas de la selva peruana.