INTRODUCCIÓN
La obturación de conductos radiculares se basa en el uso de conos semisólidos de gutapercha acompañados de un sellador endodóntico (SE), ya que dichos conos por sí solos no sellan completamente el sistema de conductos radiculares 1. Los SE son sustancias inertes o terapéuticas que sirven de complemento en la obturación del conducto radicular, fijando y adhiriendo los conos de gutapercha entre sí y a las paredes dentinarias del conducto radicular, con lo cual se eliminan espacios vacíos. El SE, junto con los conos, proporcionan el sellado hermético fundamental especialmente para la zona apical. Los selladores deben ser estables y deben poder ingresar en los conductos laterales, secundarios y accesorios del sistema de conductos donde la gutapercha no logra ingresar 23.
Los SE deberían penetrar también en los túbulos dentinarios, considerándose un resultado deseable, ya que incrementa la interfase entre las paredes del conducto y la gutapercha, mejorando así el sellado hermético 3. Una ventaja significativa de la penetración de los SE es el aislamiento de la fuente de nutrientes a las bacterias viables dentro de los túbulos dentinarios, lo cual favorece sus efectos antibacterianos 45.
Numerosas variables, incluida la existencia de la capa de barro dentinario, la permeabilidad de la dentina, el diámetro de los túbulos dentinarios, las ramas del conducto radicular y las características físicas y químicas del sellador, pueden influir en la profundidad de penetración del SE en los túbulos dentinarios 6.
Se han establecido varias características o requisitos ideales que los SE deben poseer. Grossman 7 menciona los siguientes: brindar buena adhesión entre la gutapercha y las paredes del conducto radicular; tener un sellado hermético; fácil de introducir en el conducto radicular; tiempo de trabajo adecuado; ser estéril o fácil de esterilizar antes de su colocación; ser radiopaco; poseer estabilidad dimensional al fraguar; no pigmentar la pieza dentaria; no sufrir corrosión; ser bacteriostático, o bien no facilitar el crecimiento bacteriano; ser bien tolerado por los tejidos periapicales (biocompatibilidad); ser insoluble en fluidos bucales pero solubles ante un solvente para poder retirarlo en caso de requerirlo. Lioni 8 define que el SE debe ser homogéneo al ser mezclado, a fin de propiciar una mejor adhesividad, ser reabsorbible en caso de sobreobturación, estimular la formación de tejido de reparación, y sin que sea citotóxico, mutagénico ni carcinogénico.
El presente trabajo contribuirá con el conocimiento para identificar qué SE tiene mejor capacidad de penetración en las irregularidades del conducto radicular y en los túbulos dentinarios, a fin de utilizar el adecuado, según el diagnóstico y el plan de tratamiento planteado, para así ayudar el logro del paciente y del profesional. En ese sentido, el propósito de este estudio fue comparar la penetración in vitro, en micrómetros, de tres SE, uno a base de resina epóxica, otro de polidimetilsiloxano y el último de hidróxido de calcio, en los túbulos dentinarios, para lo cual se utilizó un microscopio electrónico de barrido.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio fue in vitro. Se realizó un estudio piloto y con la fórmula de comparación de medias se determinó el tamaño muestral de 12 piezas dentarias premolares unirradiculares por cada grupo de SE. Las piezas tenían que cumplir los siguientes criterios de inclusión: dientes humanos unirradiculares, dientes con conducto completamente desarrollado, dientes con un solo conducto, dientes con una longitud adecuada, que una vez decoronadas quede un mínimo de 15 mm de largo radicular. Y los criterios de exclusión fueron los siguientes: dientes con fracturas coronarias y/o radiculares, dientes con tratamiento endodóntico previo, dientes con conductos calcificados y/o atrésicos, dientes con curvaturas moderadas o severas, dientes con reabsorciones radiculares, y dientes con ápices inmaduros.
Las piezas dentarias se colocaron en un frasco que contenía una solución de hipoclorito de sodio al 1 %, ello por cuatro horas 9. Se utilizó raspadores manuales para retirar cuidadosamente los cálculos o remanentes de tejido blando de la superficie radicular. Posteriormente, las piezas dentarias fueron conservadas en frascos que contenían solución salina a temperatura ambiente hasta el momento de su uso 10. Para confirmar la presencia de un solo conducto, se tomaron radiografías periapicales a las piezas dentarias seleccionadas en sentido vestíbulo-lingual y proximal.
Secuencia de procedimiento
Se cortaron las piezas dentarias a nivel unión cemento esmalte con un disco de carborundum (dentorium) con un motor de baja velocidad LynxTM (EE. UU.). La longitud de la pieza dentaria fue estandarizada a 15 mm. Una lima K número 10 (Maillefer-Dentsply) fue introducida en el conducto radicular hasta que la punta sea visible en el foramen apical. A esta medida se le disminuyó 1 mm para obtener la longitud de trabajo. Con el radiovisiógrafo (RVG) se realizó la conductometría correspondiente con una lima K número 15 y en algunas piezas se utilizó una número 20.
La preparación biomecánica se realizó con limas rotatorias del sistema Mtwo® (VDW, Munich-Germany) según las recomendaciones del fabricante. Se instrumentó hasta una lima 40.04 Mtwo, y se terminó con una de tipo manual ISO 45.02, a una longitud de trabajo de 14 mm. La irrigación se realizó usando agujas NaviTip con 2 mL de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 2,5 % para cada instrumento utilizado. Finalizada la preparación biomecánica, una lima K ISO 15.02 fue extruida a través del foramen apical para tener la seguridad de no haber obstruido el conducto radicular. La irrigación final en los conductos radiculares se realizó con 3 mL de EDTA al 17 % (Biodinámica Química, Brasil) por 3 min, seguido de 3 mL de NaOCl al 2,5 % para remover el barrillo dentinario 1112.
Se conformaron tres grupos de 12 piezas dentarias cada uno para ser obturadas con tres SE diferentes: grupo 1 con SE AH Plus® (Maillefer-Dentsply), grupo 2 con SE Roekoseal® (Coltene-Whaledent) y grupo 3 con SE Apexit plus® (Vivadent-Ivoclar). Para el grupo del SE Roekoseal®, se adicionó a la irrigación final 3 mL de alcohol etílico al 95 % 1013. Se preparó dos piezas dentarias que sirvieron para el control negativo, a los cuales no se realizó la obturación de conductos. A continuación, se secaron los conductos radiculares con conos de papel estériles estandarizados; la conometría se realizó con un cono de gutapercha número 45.02, probado y ajustado a la longitud de trabajo.
La obturación de conductos se realizó con la técnica de compactación lateral con el uso de gutapercha estandarizada y los SE respectivos. La aplicación del SE en el conducto radicular se realizó con el mismo cono maestro de gutapercha elegido número 45.02; para la compactación lateral se utilizó un espaciador digital tamaño B (Maillefer-Dentsply) ingresando 1-2 mm corto de la longitud de trabajo, y se utilizó conos accesorios de gutapercha número 20.02. El exceso de gutapercha se eliminó mediante el uso de un instrumento caliente y se realizó la compactación vertical correspondiente; la parte coronal del conducto fue sellada con cemento Coltosol® F a una profundidad promedio de 4 mm.
Cada espécimen se colocó en un tubo de ensayo respectivo, previamente codificado por cada grupo de SE que contenía solución salina. Luego fueron llevados a una incubadora del laboratorio de microbiología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), por dos semanas a 37 ºC y a 100 % de humedad, para el completo fraguado de los SE 10121415
Posteriormente, los especímenes se cortaron transversalmente a 3 mm y a 7 mm del ápice radicular con un disco de carborundum (dentorium), con un enfriamiento constante de agua a 5 °C, para evitar el calor por fricción 10. Para eliminar todos los restos inorgánicos, producidos durante el corte, se limpiaron todas las muestras con un baño de EDTA al 17 % durante dos minutos y luego con NaOCl al 3 %, también por dos minutos 1115 Los especímenes se dejaron a temperatura ambiente para permitir su secado por un tiempo de 12 horas.
Procesamiento de las muestras
Este se realizó en el laboratorio de equipamiento especializado de posgrado de la Facultad de Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (FCB-UNMSM). Los especímenes fueron llevados para completar el proceso de secado por 1 hora (Beltec Scientific PH - 050A). Seguidamente, fueron colocados en unos discos debidamente codificados por cada grupo de SE, para luego ser llevados a la máquina al vacío (SPI®- module Sputter Coater), para su recubrimiento de oro respectivo durante 4 minutos, quedando listos para su observación y medición en el microscopio electrónico de barrido MEB (Inspect S50, Marca FEI) (Figura 1). La medición fue realizada por un profesional experto en el manejo del software del microscopio electrónico de barrido del mismo laboratorio de equipamiento especializado de posgrado de la FCB-UNMSM, permitiendo así la obtención de datos correctos.

Figura 1: Penetración del sellador endodóntico en los túbulos dentinarios vista en el microscopio electrónico de barrido. A) Sellador AH Plus®; B) Sellador Roekoseal®; C) Sellador Apexit Plus®.
A un aumento de 1000x se ubicó la pared del conducto y a 1500x se midió la profundidad de mayor ingreso del SE en los túbulos dentinarios, teniendo dos puntos de referencia (la pared del conducto radicular y el ingreso más distante en dirección a la superficie externa radicular); dicha profundidad fue medida de forma lineal y expresada en micrómetros, utilizando la herramienta de medición del software XT Microscope Control. Se tomó la microfotografía correspondiente a 1500x para su medición (figura 1).
Para el análisis estadístico, se utilizó el programa Stata v. 11. Se realizó una estadística descriptiva para determinar los valores de media y desviación estándar de la penetración de cada uno de los SE en los túbulos dentinarios. Se analizaron los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas de la variable dependiente. El valor p se estableció en 0,05. Se utilizó la prueba de ANOVA para la comparación de todos los grupos de selladores y la prueba t de Student para determinar si hay diferencia estadísticamente significativa al evaluar la penetración de cada uno de los selladores a los 3 mm y 7 mm. También se realizó la prueba post hoc de Tukey entre los grupos de selladores.
El proyecto se ejecutó con la aprobación del Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (CIE-UPCH), con fecha 9 de junio de 2017 y código SIDISI n.° 100983.
RESULTADOS
Al analizar los tres SE, a los 3 mm se encontró que el sellador AH Plus® obtuvo una media de 127,14 ± 54,55; Roekoseal®, una media de 179,22 ± 43,71; y Apexit Plus®, una media de 132,61 ± 59,24. Y a los 7 mm se observó que el SE AH Plus® obtuvo una media de 173,05 ± 48,37; Roekoseal®, una media de 186,28 ± 71,8; y Apexit Plus®, una media de 155,40 ± 60,29 (Tabla 1).
Tabla 1 Comparación de la penetración (µm) de tres selladores endodónticos en los túbulos dentinarios con microscopía electrónica de barrido.

Comparando los tres SE, solo se encontró diferencias significativas a los 3 mm (p = 0,04), siendo el SE Roekoseal® el que obtuvo los valores más altos. Cuando se evaluó cada uno de los selladores por separado, se observó que el SE AH Plus® mostró una mayor penetración a los 7 mm que a los 3 mm, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,04). Al analizar los grupos de selladores por pares, no se encontró diferencias significativas.
DISCUSIÓN
Para el presente estudio se utilizó el método de microscopía electrónica de barrido por ser uno de los instrumentos principales, confiables y que podría describir mejor la imagen de los SE a la superficie del dientein vitro 111617 que, a su vez, permite visualizar imágenes con efecto 3D, realizar microfotografías con amplios aumentos que van desde 3x hasta 150 000x, y observar las muestras en secciones longitudinales o transversales. La presente evaluación se realizó con cortes transversales a 3 mm y a 7 mm del ápice radicular 1118.
Mamootil y Messer 19, Okşan et al. 20 y Bernardes et al. 21 afirman que una variedad de factores, como la eliminación de la capa de barro, la permeabilidad dentinaria (cantidad y diámetro de los túbulos dentinarios), la dimensión del conducto y el impacto de las características físicas y químicas del SE, como la fluidez, afectan la profundidad con la que los SE penetran en los túbulos dentinarios.
Zhou et al. 22 evaluaron diferentes SE: a base de silicona, de resina epóxica, agregado de trióxido mineral (MTA), óxido de zinc-eugenol y biocerámico, y encontraron mayor fluidez en el SE a base de silicona, con diferencias estadísticamente significativas. Ordinola-Zapata et al. 10 evaluaron la profundidad de penetración en los túbulos dentinarios de los siguientes SE: a base de silicona, hidróxido de calcio y de resina, obteniendo resultados sin diferencias significativas cuando se comparó el SE a base de silicona y el SE a base de resina 10.
Cobankara et al. 23 observaron la capacidad de penetración y sellado de cuatro SE: AH Plus® a base de resina, Roekoseal® a base de silicona, Ketac Endo a base de ionómero de vidrio y Sultan a base de óxido de zinc-eugenol, usando la técnica de compactación lateral; luego de 21 días de obturación, observaron mejores resultados para Roekoseal®, seguido de AH Plus®, Ketac Endo y Sultan, presentando este último menor sellado y mayor filtración en cada una de las muestras.
En el presente estudio, el SE Roekoseal®, a base de silicona polidimetilsiloxano, mostró mayor penetración en los túbulos dentinarios. Contrariamente, Balguerie et al. 11 obtuvieron resultados desfavorables para Roekoseal®, esto puede estar relacionado con la técnica de obturación de gutapercha caliente utilizada en dicho estudio. El fabricante de Roekoseal® refiere que en las técnicas de obturación por calor el tiempo de trabajo se reduce 24. Un aumento de la temperatura podría explicar la menor penetración del SE a nivel de los túbulos dentinarios y presentar un aspecto granular en el microscopio electrónico de barrido. En nuestro estudio, se siguieron las recomendaciones del fabricante, que es utilizar Roekoseal® en técnica de obturación de gutapercha en frío. La mayor penetración en los túbulos dentinarios se puede deber a la alta fluidez que tiene Roekoseal®, como lo mencionan otros autores y el mismo fabricante 2425.
Faira-Júnior et al. 26 evaluaron la fluidez de cinco SE, teniendo como resultado que el SE a base de hidróxido de calcio mostró mayor fluidez en comparación con el SE a base de resina epóxica; el autor menciona que podría deberse a que la fórmula del sellador de resina epóxica fue modificada en su composición por los fabricantes, sustituyendo la metamina con TCD-diamina. En el presente trabajo, el SE a base de resina epóxica AH Plus® presentó mayor penetración en los túbulos dentinarios en comparación con el Apexit Plus®, que es un SE a base de hidróxido de calcio. Es importante indicar que el SE AH Plus®, si bien presentó una menor penetración a los 3 mm del ápice radicular, tuvo una notable mejora a los 7 mm. Bernardes et al. 21 evaluaron la fluidez de tres SE (Sealer 26, AH Plus® y MTA Obtura), refiriendo una mayor capacidad de fluidez para el SE AH Plus®, lo que podría deberse a la concentración de resina epóxica que presenta, a diferencia de los otros SE usados 21.
Chandra et al. 27 demostraron que no hubo diferencias significativas en la profundidad de penetración en el tercio apical entre los SE RoekoSeal® y AH Plus®. En el presente estudio, se encontró una menor penetración para los tres SE evaluados a los 3 mm apicales, lo cual es similar a los estudios de Balguerie et al. 11, Bassem et al. 15, Teixeira et al. 28 y Paqué et al. 29, quienes coinciden en referir que la penetración más pobre de los selladores en los túbulos dentinarios se da en el tercio apical. Esto se puede explicar por el ingreso ineficaz del irrigante en esta región del conducto radicular, por el diámetro y el número reducido de túbulos dentinarios en esta zona y por la mayor presencia de esclerosis tubular.
Siqueira et al. 14 evaluaron la fluidez y el efecto antibacteriano de varios SE, como Kerr pulp canal sealer™ EWT, Grossman®, ThermaSeal, Sealer 26 y AH Plus®, y obtuvieron que AH Plus® y Kerr Pulp canal sealer™ tienen valores de fluidez superiores, y que todos mostraron cierta actividad antimicrobiana, sugiriendo así que estos SE tienen potencial de ayuda en el control microbiano del sistema de conductos radiculares 14. Kwak et al. 30 también refieren que los SE neutralizan la vía de nutrientes de los microorganismos, y que pueden ejercer un efecto contra las bacterias residuales en los túbulos dentinarios, previniendo así la reinfección bacteriana y el aislamiento de los estímulos residuales en el conducto radicular.
Versiani et al. 31 refieren que la capacidad de penetración de los SE aumenta cuando previamente se retira el barrillo dentinario. Kokkas et al. 12 evaluaron la influencia del barrillo dentinario en la penetración de los SE en los túbulos dentinarios, usando AH Plus®, Apexit Plus® y Roth 811, obteniendo resultados favorables para AH Plus® y Apexit Plus®. El presente estudio siguió el mismo protocolo de irrigación final para el retiro del barrillo dentinario utilizado por Kokkas et al. 12 para favorecer la penetración de los SE utilizados.
Una de las limitaciones del estudio pudo ser la estandarización de las muestras conrespecto a la edad de los pacientes al momento que se realizaron las extracciones, ya que podrían tener diferencias en cuanto al tamaño y la densidad de los túbulos dentinarios.
La penetración de los SE en los túbulos dentinarios brinda efectos positivos en nuestro tratamiento de conductos, como una mayor superficie de contacto entre la dentina y el SE, retenciones micromecánicas, un sellado hermético que previene cualquier filtración bacteriana, ya que logra un bloqueo de los microorganismos residuales en los túbulos dentinarios.