TRABAJOS DE REVISIÓN 

 

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori asociada a gastritis en niños

 

Carlos Alberto Velasco Benítez¹; Rubén Darío Amorocho Pérez²

 

¹ MD. Pediatra. Gastroenterólogo y Nutriólogo. Profesor asociado. Universidad Industrial de Santander. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Ramón González Valencia. Bucaramanga, Colombia. 
² MD. Año Social Obligatorio. Grupo de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Universidad Industrial de Santander GASTRONUP-UIS. Bucaramanga, Colombia.

 

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RESUMEN

El Helicobacter pylori (Hp), bacteria gram negativa que ha logrado sobrevivir en un medio tan inhóspito como el gástrico; se ha asociado a un número importante de enfermedades en la edad pediátrica y consecuencias posteriores en la edad adulta. La evidencia ha mostrado que para su tratamiento óptimo se requieren esquemas de manejo múltiple, debido a su alta capacidad de producir resistencia. En el presente artículo se ilustran los esquemas más recomendados de tratamiento, así como las tasas de reinfección y resistencia a nivel mundial, analizando además las políticas actuales de erradicación y seguimiento. Finalmente se expone la experiencia en cuanto a prevalencia del Hp en nuestras endoscopias y su tratamiento

Palabras clave: Helicobacter pylori, tratamiento, niños. 

 

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SUMMARY

Helicobacter pylori (Hp) the gram-negative bacteria succeeding in surviving in such an unreceptive medium as the gastric mucosa, has been associated with an important group of diseases in childhood with subsequent consequences in adulthood. 

Evidence has shown that Hp optimum treatment requires multi-drug regime due to its high ability to become resistant. This article presents the most recommended courses of therapy to treat Hp, as well as re-infection and resistance rates worldwide, analyzing the existing policies for Hp eradication and follow-up. Finally, we include our personal experience in prevalence and management of Hp found in endoscopies.

Key words: Helicobacter pylori, treatment, children

 

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INTRODUCCIÓN

Antes de enfocar un tratamiento para la infección por Helicobacter pylori (Hp) hay que tener en mente dos situaciones que hacen difícil su manejo: primero, no hay que olvidar que el hábitat de la bacteria es por debajo del moco, adherida al epitelio gástrico, lo que restringe el acceso de los antibióticos a este sitio, tanto por vía luminal como circulatoria; y segundo, el Hp puede adquirir resistencia a los agentes antibióticos comúnmente usados, como son los 5-nitroimidazoles del tipo metronidazol y los macrólidos como la claritromicina, medicamentos de amplio y libre uso en nuestros países en vía de desarrollo ^(1-6). 

¿Cuándo tratar? 

A pesar del estudio de Perri y colaboradores que demuestra, en un período de seguimiento a dos años, realizado en 85 niños infectados con Hp detectados por medio de la prueba espirada de urea marcada con carbono 13, que puede haber una erradicación espontánea del 19% ⁽⁷⁾, el Consenso de la Sociedades Norteamericana y Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica recomiendan la terapia de erradicación para niños quienes presentan infección activa por Hp y úlceras duodenal ⁽⁸⁾ o gástrica, evidencia patológica de linfoma MALT ^{(9, 10)} y atrofia gástrica con metaplasia intestinal y enfermedad gastrointestinal sintomática ⁽¹¹⁾. Se entiende infección activa por Hp como la identificación del organismo por examen, infección por Hp desde el punto de vista histopatológico o por un cultivo positivo desde la biopsia gástrica endoscópica ⁽¹²⁾. Hay controversia aún si deben ser tratados los niños sin enfermedad ulcero péptica ⁽¹³⁾ y gastritis asociada a Hp ⁽¹⁴⁾, debido a que el tratamiento antibiótico puede dar como resultado reacciones adversas a los medicamentos utilizados, provocar resistencias antibióticas e incrementar los costos del manejo ⁽¹²⁾. Igualmente al día de hoy no hay evidencia que justifique el manejo de niños con infección con Hp y dispepsia no ulcerosa ⁽¹⁵⁾ o dolor abdominal recurrente funcional ⁽⁸⁾, con un miembro de la familia con infección por Hp, úlcera péptica, cáncer gástrico ⁽¹⁶⁾, diarrea persistente ⁽¹⁷⁾ o anemia ferropénica ^{(8, 18-20)}. Con respecto a la asociación entre cáncer gástrico e infección por Hp, a pesar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó al Hp como carcinogénico del grupo 1 para cáncer gástrico, que la infección por Hp es adquirida principalmente en la edad pediátrica, en su mayoría niños asintomáticos, y que solamente un pequeño número de individuos infectados (aproximadamente el 1%) podrían desarrollar cáncer gástrico, se sugiere que no todos los niños con infección por Hp deben ser tratados ⁽²¹⁾. Si bien es cierto, existen pautas específicas para el manejo de la infección por Hp en niños, la baja prevalencia del Helicobacter heilmannii del 0.4% en la edad pediátrica, no permite mayores discernimientos a este respecto ^{(22, 23)}.

¿Cuál es el tratamiento preferido para la infección por Hp? 

El régimen terapéutico óptimo para la erradicación del Hp en niños no ha sido determinado. Se recomienda que el manejo inicial comprenda tres medicamentos administrados dos veces al día, por una o dos semanas, siendo en la primera línea de opción la amoxicilina, la claritromicina, el metronidazol y el omeprazol, los medicamentos a utilizar. En la segunda línea de opción, en niños en quienes el tratamiento inicial falla, además de todos los medicamentos anteriormente mencionados, se puede agregar el subsalicilato de bismuto (Tabla 1) como otra arma terapéutica; sugiriéndose evitar la monoterapia o regímenes de dos medicamentos, debido a que además de ser inefectivos, incrementan la posibilidad de resistencia antibiótica ⁽¹⁶⁾. 

Reinfección

La frecuencia de reinfección del 2.4% en 27 niños entre 5 y 16 años de edad del estudio de Kato y colaboradores es muy baja al ser comparada con la frecuencia del 60.6% en niños menores de 5 años, lo que justifica la tendencia práctica de la terapia de erradicación en estos grupos de niños más que la mejoría en las condiciones higiénicas, partiendo de la posible base de la transmisión fecal-oral ⁽²⁴⁾, esto probablemente para países en vía de desarrollo ⁽²⁵⁾ incluido el nuestro, en donde la seroprevalencia de IgG para Hp en 119 niños entre 3 meses y 14 años es del 32% según Gutiérrez y colaboradores ⁽²⁶⁾ y del 69% según Goodman y colaboradores en niños entre 2 y 9 años ^{(27, 28)}; más no para países desarrollados, en donde más bien los estudios demuestran una disminución de la frecuencia de la infección en Hp, como lo demuestra el estudio de Roosendaal y colaboradores, realizado en 314 muestras de suero de niños suecos entre 6 y 15 años de edad, recogidas entre 1978 y 1993, con una reducción del 21% al 10% ⁽²⁹⁾.

Erradicación

El objetivo final en el manejo de los niños con Hp, es su erradicación, definida como las pruebas negativas para Hp al menos 2 días luego de finalizar la terapia antibiótica, bien sea por biopsia, por prueba espirada de urea marcada con carbono 13 u otros paraclínicos ⁽³⁰⁾. En la tabla 2 se enseñan cuatro estudios realizados en niños entre 1997 y 1999 ^(31-34).

Seguimiento

Rowland y colaboradores, han demostrado que la prueba espirada de urea marcada con Carbono 13, altamente sensible y específica para el diagnóstico de infección por Hp ^{(35, 36)}, fue útil en el seguimiento de 20 niños tratados con subsalicilato de bismuto, amoxicilina y metronidazol por 4 semanas, con una sensibilidad y especificidad del 100%, sin olvidar que esta prueba no reemplaza la endoscopía en la evaluación de niños sintomáticos ⁽³⁷⁾, datos estudiados igualmente por Stringer y colaboradores, quienes en 37 niños entre 7 meses y 16 años de edad con úlceras gástricas o duodenales asociadas a gastritis por Hp, sugieren que estos niños podrían no necesitar de endoscopía de control si ellos están asintomáticos ⁽³⁸⁾. Se requieren de mayores estudios para verificar si lo propuesto por Luzza y colaboradores, quienes en 127 niños entre 6 y 17 años proponen que los niños Hp positivos con IgG positiva contra proteína asociada a la citotoxina para Hp (CagA) sirve como prueba para el seguimiento de niños tratados contra Hp ⁽³⁹⁾. 

 

 

El futuro 

Para concluir, la tarea definitiva para evitar la transmisión por infección por Hp estará enfocada en campañas de salud pública encaminadas a interrumpir su ciclo de vida, tareas nada fáciles en nuestros países en vía de desarrollo, por medio del mejoramiento en las condiciones de vida, en el estado socioeconómico y en la higiene personal ⁽³⁰⁾. La adquisición tan temprana, como antes de los dos primeros años de edad, según lo relata Rothenbacher y colaboradores en su estudio en 180 niños menores de 4 años, obliga a adoptar medidas preventivas, de las que hacen parte la vacunación ⁽⁴⁰⁾. Hay actualmente evidencia que sugiere que la respuesta inflamatoria excesiva dada por el Hp, podría favorecer la producción de citocinas proinflamatorias, la activación de neutrófilos y el desarrollo de inmunidad mediada por células, con la consecuente respuesta que dan como resultado el inicio del daño epitelial, lo que justifica futuros experimentos que conduzcan al desarrollo de una vacuna oral, que logre desarrollar una respuesta de la IgA a antígenos específicos y a inmunidad protectora en asociación con una disminución en el daño tisular ⁽⁴¹⁾. Igualmente es muy precoz buscar respuestas relacionadas con los reportes de lactantes con síndrome de muerte súbita (SMSL) asociados a infección por Hp, ya que la patogénesis del Hp en el SMSL es extremadamente difícil de estudiar dada la definición de caso para esta entidad y que no hay indicadores conocidos para el SMSL antes de la muerte ⁽⁴²⁾. 

Nuestra experiencia 

En 6 años del Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Universidad Industrial de Santander, es decir, entre el 1 de marzo de 1995 y el 28 de febrero de 2001, se han realizado 258 endoscopías de vías digestivas altas en niños entre 1 mes y 16 años de edad, 151 del género masculino y 107 del femenino, siendo la frecuencia a la histopatología del Hp en el estómago del 27.1% y por grupos de edad del 11.9% para menores de 2 años, del 42.9% para preescolares entre los 2 y 5 años y del 44.1% para escolares entre los 5 y 16 años de edad. El manejo de primera opción utilizado por nosotros incluye amoxicilina, claritromicina y omeprazol por 7 días, y para los niños que no logran erradicar el Hp, bien sea porque no responden clínica, paraclínica o endoscópicamente a esta terapéutica instauramos una segunda opción con bismuto, metronidazol, amoxicilina y omeprazol por 14 días (Tabla 3). 

 

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