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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.24 n.2 Lima abr./jun. 2004

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Cambios histológicos del íleon distal en diarrea crónica asociada con anemia megaloblástica

 

Elizabeth Ayala 1; Oscar Frisancho 1 y Pedro Chacón Yupanqui 1.

1 Departamento del Aparato Digestivo y Departamento de Anatomía Patológica. 
Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”– EsSALUD (Lima – Perú)

 


 

RESUMEN

Este estudio evalúa los cambios histológicos del íleon distal en 13 pacientes con diarrea crónica asociada con Anemia Megaloblástica (AM). La edad promedio de los pacientes fue de 55.6 años (34-74), 7 fueron varones y 6 mujeres, todos tuvieron diagnóstico definido de AM y se recuperaron rápidamente con cianocobalamina y ácido fólico; en el seguimiento no se encontró otra causa asociada con diarrea crónica. Se ingresó al ileon distal con un colonoscopio y se tomaron biopsias dirigidas. Los hallazgos endoscópicos del ileon no fueron significativos, excepto leve palidez o mucosa levemente “despulida”. Las láminas histológicas fueron revisadas, y se encontraron los siguientes cambios: infiltrado inflamatorio crónico 12 (92%), atrofia de las vellosidades intestinales: 8 (62%), erosiones en la superficie de las vellosidades: 6 (46%), ectasia leve de los conductillos linfáticos 6 (46%), aplanamiento de las células epiteliales de la vellosidad 5 (38%) y fibrosis focal: 5 (38%). Los pacientes con diarrea crónica asociada a AM presentan alteraciones importantes de la mucosa intestinal distal (íleon), cambios que probablemente también están presentes en los segmentos proximales; y podrían explicar no solo la diarrea crónica, sino la malabsorción observada en algunos pacientes. La respuesta rápida a la reposición de cobalaminas y folatos indican el rol fundamental de estos elementos en la renovación intestinal.

PALABRAS CLAVE: anemia megaloblástica, diarrea crónica, ileitis, sobrecrecimiento bacteriano intestinal


 

SUMMARY

Histological changes of the distal ileum were evaluated in thirteen (13) patients suffering from chronic diarrhea associated with Megaloblastic Anaemia (MA). The patients were seven (7) men and six (6) women with an average age of 55.6 (34-74). They were all diagnosed with MA and treated with cianocobalamin and folic acid, which resulted in fast recovery. Follow up on the patients did not show any other cause related to chronic diarrhea. Biopsies from the distal ileum were taken by colonoscopy.
Endoscopy findings were not relevant except for a light paleness or slightly-rough mucose. The following changes were found by examining the histological radiographies: chronic inflammatory infiltration 92% (12), intestinal villous atrophy 62% (8), erosions at villous surface 46% (6), slight ectasia of the lymphatics 46% (6), flattening of the epithelium cells of the villous 38% (5), and focal fibrosis 38% (5). The patients suffering chronic diarrhea associated with MA showed significant changes of the distal intestinal mucose (ileum). Those changes are probably also in the surrounding area and could explain not only the chronic diarrhea, but the poor absorption observed on some of the patients. The quick response to cobalamins and folates treatment showed the important role of these elements in intestinal restoration.

KEY WORDS: megaloblastic anaemia, chronic diarrhea, ileitis, intestinal bacterial overgrowth


 

INTRODUCCIÓN

En la evaluación de los pacientes con anemia megaloblástica (AM) habitualmente realizamos un estudio endoscópico alto para tomar biopsias de la mucosa gástrica fúndica. La evaluación microscópica de la mucosa fúndica nos permite definir si existe algún grado de atrofia relacionado con la “anemia perniciosa”.La atrofia de la mucosa fúndica implica la disminución de las células parietales y principales, con la consiguiente disminución de la secreción acidopéptica. Si esta alteración se complementa con el hallazgo de anticuerpos anticélulas parietales y otros, se define como “gastritis tipo A”. En nuestro medio aparentemente esta enfermedad autoinmune (“anemia perniciosa”) es rara.

En nuestra práctica clínica hemos observado muchos pacientes con AM asociada con diarrea crónica; incluso algunos con malabsorción y severa caquexia, que se recuperaron espectacularmente con cianocobalamina y ácido fólico. El déficit de cobalaminas y folatos se ha relacionado con malnutrición o sobrecrecimiento bacteriano intestinal alto (SOBIA) (1) (2). 

En estas formas, creemos que es importante evaluar histológicamente los componentes de la mucosa intestinal (epitelio, la lámina propia, vellosidades) y analizar los cambios desde un punto de vista fisiopatológico. 

En Lima, en pacientes con AM y diarrea crónica se han encontrado alteraciones del duodeno proximal, duodeno distal y yeyuno en 37.5 %, 62.5% y 83.3 % respectivamente (2). 

Disponemos de poca información del estado del ileon distal en pacientes con AM y diarrea crónica, y esta fue la principal motivación por la que nos decidimos a realizar el presente trabajo. 

MATERIAL Y MÉTODOS

El Estudio fue descriptivo y retrospectivo. Los pacientes fueron evaluados en el Servicio de Hospitalización del Departamento del Aparato Digestivo, del Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins””– EsSALUD, de la ciudad de Lima (Perú).

Todos los pacientes tenían diagnóstico bien definido de Anemia Megaloblástica, sustentado en la evaluación y los exámenes realizados por el Servicio de Hematología de nuestro hospital, e incluían la punción medular y biopsia ósea.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

1.- Diarrea crónica definida como 3 o más deposiciones líquidas durante más de 4 semanas.
2.- Pérdida de peso mayor al 5% del basal.
3.- Anemia macrocítica con cambios megaloblásticos en la médula ósea.
4.- Colonoscopía sin alteraciones significativas.
5.- Pacientes con evaluación ileal (endoscópica e histológica).
6.- Cese de la diarrea crónica con la terapia de hidroxicobalamina y ácido fólico.

Las biopsias del ileon distal se revisaron con la ayuda de un patólogo experimentado, y se estudiaron sistemáticamente las siguientes características: epitelio de cubierta de la vellosidad intestinal , epitelio glandular, corion mucoso y morfología de las vellosidades.

RESULTADOS

Se estudiaron 13 pacientes que se ajustaron estrictamente a los criterios de inclusión y exclusión. La edad promedio fue de 55.6 años con un rango de 34 a 74 años; en cuanto al género, 7 fueron del sexo masculino y 6 del femenino.

El cuadro clínico característico fue de diarrea crónica con o sin síndrome espruiforme, asociado a anemia megaloblástica. La evaluación endoscópica del íleon no demostró alteraciones objetivas significativas.

Las alteraciones histológicas, evaluando un solo parámetro fueron: infiltrado inflamatorio crónico (leve a severo) 12 (92%), atrofia de las vellosidades intestinales 8 (62%), erosiones en la superficie de las vellosidades 6 (46%), ectasia leve de los conductillos linfáticos 6 (46%), aplanamiento de las células epiteliales de la vellosidad 5 (38%), y fibrosis focal 5 (38%). Tabla 1.

 

Los pacientes en su mayoría mostraron dos o mas cambios. Todos los pacientes con atrofia de vellosidades, presentaron infiltrado inflamatorio crónico; representando esta asociación la mas frecuente (61% de los casos). Tabla 2.

 

Los pacientes con aplanamiento de células epiteliales, erosión epitelial y fibrosis focal, también mostraron infiltrado inflamatorio crónico. En 4 pacientes (30%) no se demostraron alteraciones de las vellosidades y en 2 (15%) solamente encontramos un cambio histológico.

DISCUSIÓN

En los últimos tiempos ha renacido el interés por la evaluación intestinal de los pacientes con anemia megaloblástica asociada con diarrea crónica.

El intestino delgado humano es una de las vísceras con mayor velocidad de renovación celular, el recambio epitelial total se produce en menos de una semana; y para cumplir estos efectos es imprescindible sintetizar adecuadamente el ADN (2-3).

La cianocobalamina y el ácido fólico participan en la síntesis de un nucleótido pirimidínico denominado Timidina, fundamental en la estructura de las cadenas del ADN. Este rol clave, nos permite entender porqué el déficit de estos elementos afecta rápidamente a los tejidos con rápido recambio celular (3-4)

Los desórdenes de la maduración celular progresivamente originan sustanciales cambios estructurales. La alteración de las microvellosidades y el acortamiento de las vellosidades intestinales disminuyen el área absortiva intestinal, y provocan malabsorción y diarrea (5) (6).

Hemos tenido pacientes sin anemia, moderados cambios de las constantes corpusculares y con deposiciones sueltas -o aún diarrea- que resolvieron totalmente sus molestias con hidroxicobalamina y ácido fólico; estas observaciones nos han llevado a proponer que las alteraciones intestinales precederían a la caida de hemoglobina.

En un estudio anterior se analizaron las alteraciones histológicas del duodeno proximal, duodeno distal y yeyuno, mostrando que son mas frecuentes las anormalidades estructurales en los segmentos mas distales del intestino alto (2). 

Las alteraciones intestinales se iniciarían en los segmentos mas distales, en correspondencia con la mayor vulnerabilidad que tendrían las áreas con mayor cinética de recambio epitelial; en ese sentido hay que tener presente que la velocidad de recambio ileal es de 3 días y la de los segmentos mas proximales 5-6 días (7).

La frecuencia de alteraciones del íleon distal -en el presente trabajo- alcanzó el 92 %, y superó a las reportadas en las áreas mas proximales del intestino; nuestros hallazgos también podrían relacionarse a la fisiología de renovación intestinal.

Nuestro trabajo muestra que la mayoría de pacientes con AM asociada a cambios evacuatorios presentan alteraciones estructurales en el íleon distal, que explican la diarrea crónica y la malabsorción.

Las irregularidades ileales dificultan la absorción de la vitamina B12 (unida al Factor Intrínseco), y generan un círculo vicioso que intensifica el daño intestinal (5-6); en ese sentido la reposición de Vitamina B12 por vía oral no está indicada.

La presencia de Anemia Megaloblástica no asociada a gastritis autoinmune (tipo A) o a malnutrición, estaría relacionada a fenómenos de sobrecrecimiento bacteriano por las enterobacterias contaminantes del fecalismo ambiental (8).

La colonización persistente del intestino delgado, parece responder a fenómenos de adherencia bacteriana, interferencia con el clearence intestinal, alteración de la barrera ácida (hipoclorhidria), supresión de la flora intestinal habitual, etc. (8-9).

Las enterobacterias se unen a la vitamina B12 libre; también las pueden transformar en cobamidas, las que unidas al Factor Intrínseco bloquean los receptores ileales, interfiriendo con la absorción del resto de moléculas de vitamina B12 (10).

Las enterobacterias pueden alterar el borde en cepillo del epitelio, lo que afecta a la enzima folato-conjugasa e impide la absorción de los monoglutamatos (11).

En el glicocalix, existen glicoproteinas y abundancia de iones hidronio, el ácido fólico dentro de este microclima ácido, es convertido en una forma no ionizada para que ingrese a través de la membrana celular fosfolipídica. La menor actividad enzimática de las ATPasas de la membrana celular induce un pH menos ácido en el glicocalix, lo que afecta la absorción del ácido fólico (12).

Finalmente, reiteramos que los cambios descritos en el presente trabajo, se complementan con los hallazgos descritos por otros autores (1) (2) (9) (13-18).

León Barúa en 1962, presentó varios pacientes con «sindrome espruiforme» y anemia macrocitica (13). Perea, el año de 1978 en Arequipa, encontró en niños asintomáticos alteraciones del intestino delgado que las denominó como «Ileoyeyunitis inespecífica» (14).

Trabajos nacionales, demostraron que una proporción apreciable de sujetos asintomáticos de Lima albergaban enterobacterias en el intestino delgado alto: 20-25% versus 0% en países desarrollados (13-19). Leon Barua relacionó estos hallazgos con la diarrea crónica y malabsorción que presentaron algunos pacientes, verificando mejoría con tetraciclina oral (20).

A partir de 1987, en varios centros hospitalarios de Lima, se observó un creciente número de pacientes con AM y diarrea crónica, en su mayoría (60%) sin riesgo para desarrollar este tipo de anemia (21-24). Una investigacion multicéntrica mostró su relacion con el SOBIA, y sugirió que la AM con sindrome espruiforme correspondería al Esprue Tropical de los anglosajones (2).

Nuestra propuesta la sintetizamos con el esquema de la pirámide SOBIA, en donde está dispuesta en la base el sobrecrecimiento bacteriano asintomático, continua la «ileoyeyunitis inespecífica», mas arriba la malabsorción subclínica, cercana a la cima la AM asociada a diarrea crónica, y finalmente en el vértice el Esprue Tropical (25).

Según nuestro criterio, la pirámide SOBIA unifica entidades -aparentemente distintas- que comparten el mismo mecanismo fisiopatogénico y responden a la misma acción terapéutica; en otras palabras, según nuestro criterio, conforman diferentes estadios de evolución de una misma enfermedad. La “enteropatía ambiental” descrita en 1983 por Fagundes-Neto en niños brasileños (26) guarda consonancia con nuestras observaciones.


 

BIBLIOGRAFIA

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