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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.24 n.3 Lima jul./set. 2004

 

TRABAJOS ORIGINALES

 

Morbilidad post operatoria y mortalidad intra-hospitalaria de la gastrectomía por adenocarcinoma gástrico: análisis de 50 años

 

Eloy Ruiz1; Carlos Payet2; Juan Antonio Montalbetti2; Juan Celis3; Eduardo Payet1; Francisco Berrospi1; Iván Chávez1; Frank Young1

1 Médico asistente 
2 Consultor del Departamento de Abdomen.
3 Jefe de Departamento de Abdomen. 
Departamento de Abdomen de Instituto de Enfermedades Neoplásicas Lima-Perú

 


 

RESUMEN

Con la finalidad de determinar la morbilidad post-operatoria y la mortalidad intra- hospitalaria de la gastrectomía por cáncer gástrico se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes incidentes con diagnóstico histológicamente comprobado de adenocarcinoma del estómago que entre enero de 1950 y diciembre de 1999 tuvieron una gastrectomía en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. 

En este periodo se realizaron 2033 gastrectomías de las cuales 503 fueron gastrectomías totales y 1447 gastrectomías sub-totales distales. 

La morbilidad post-operatoria de la gastrectomía total y gastrectomía sub-total distal disminuyó de 23.7% y 14.3% en la década del 50 a 19.8% y 7.4% en la década del 90 respectivamente, la mortalidad intra-hospitalaria de la gastrectomía total y gastrectomía sub-total disminuyó de 28.9% y 19.4% en los años 50 a 4.4% y 2.2 % en los 90. 

Las complicaciones más frecuentes fueron las fístulas esófago-yeyunal, gastro-yeyunal y duodenal, las infecciones respiratorias, los abscesos intra-abdominales, la fístula pancreática, la obstrucción intestinal temprana, la hemorragia de la anastomosis y la infección de herida operatoria. 

Por análisis de regresión logística multivariado los factores de riesgo para mortalidad intra-hospitalaria de la gastrectomía total fueron la hipo albuminemía, la transfusión sanguínea intra operatoria y la reoperación ( OR de 2.4, 5.9 y 17.4 respectivamente). Para la gastrectomía sub-total distal los factores de riesgo para mortalidad intra- hospitalaria fueron la hipo-albuminemía, la transfusión sanguínea intra-operatoria , la extirpación del bazo y la reoperación (OR de 2.6, 2.46, 2.42 y 6.3 respectivamente.)

Según nuestros resultados el riesgo de mortalidad intra-hospitalaria depende mas de las variables peri-operatorias (hipoalbuminemía, transfusión sanguínea intra-operatoria, esplenectomia y reoperación) que de las variables peri-operatorias que el cirujano no puede controlar (edad, sexo, estadio clínico , etc). 

Palabras claves: Adenocarcinoma gástrico, Gastrectomía, Morbilidad post operatoria, Mortalidad intra-hospitalaria


 

SUMMARY

Objective: Determine the postoperative morbidity and in-hospital mortality of gastrectomy due to gastric cancer. 

Method: The study involved the review of the clinical records of all patients with histologically confirmed diagnostic of gastric adenocarcinoma, which underwent a gastrectomy at the Peruvian Institute of Neoplastic Diseases between January 1950 and December 1999. During that period, 2,033 gastrectomies were performed, 503 of which were total gastrectomies and 1,447 were distal subtotal gastrectomies.

Postoperative morbidity of total and distal subtotal gastrectomy dropped from 23.7% and 14.3% during the 1950 decade, to 19.8% and 7.4% during the 1990 decade,respectively, while the in-hospital mortality of total and subtotal gastrectomy dropped from 28.9% and 19.4% during the 50s to 4.4% and 2.2% during the 90s.

The most common complications were the esophagojejunal, gastrojejunal and duodenal fistulas, respiratory infections, intra-abdominal abscesses, pancreatic fistula, early intestinal obstruction, hemorrhage from the anastomosis site and surgical site infection.

Results:Multivariatelogisticsregressionanalysisshowedthattheriskfactorsforin-hospital mortality of total gastrectomy were hypoalbuminemia, intraoperative blood transfusion and re-resection (OR: 2.4, 5.9 and 1.7, respectively). For distal subtotal gastrectomy, the risk factors for in-hospital mortality were hypoalbuminemia, intraoperative blood transfusion, splenectomy and re-resection (OR: 2.6, 2.46, 2.42 and 6.3, respectively).

Conclusions: Based on our results, the in-hospital mortality risk depends on the postoperative variables (hypoalbuminemia, intraoperative blood transfusion, splenectomy and re-resection) more than on the pre-operative variables, beyond the surgeon’s control (age, sex, clinical stage, etc.).

Key words: Gastric adenocarcinoma, gastrectomy, postoperative morbidity, In hospital mortality.


 

INTRODUCCIÓN

Para el adenocarcinoma gástrico localizado (precoz o avanzado) la extirpación completa del tumor sin dejar enfermedad residual es el tratamiento de elección; Para cumplir este objetivo se debe necesariamente obtener bordes de sección libres de neoplasia y resecar todos los grupos ganglionares potencialmente comprometidos. (1-5) 

Respecto a los bordes de sección, de acuerdo a la experiencia acumulada por los Japoneses (4) la distancia mínima entre el borde macroscópico del tumor y la línea de sección debe ser de 2 cm para el carcinoma precoz, 3 cm para el cáncer localizado (Borrmann I y II) y mayor de 5 cm para el carcinoma infiltrativo (Borrmann III y IV).

En relación a la disección ganglionar se recomienda realizar al menos una linfadenectomía ‘D2’ lo cual implica de acuerdo a las reglas dictadas por la sociedad Japonesa para el estudio del cáncer gástrico (5) la extirpación completa de los grupos ganglionares de la primera y segunda estación. 

Dependiendo de la localización, tamaño y profundidad de invasión del tumor (T) ambos objetivos pueden lograrse mediante una gastrectomía total D2, una gastrectomía sub-total distal D2 o una gastrectomía sub-total proximal D2. 

A pesar de las mejoras en los cuidados peri-operatorios, suturas y técnica quirúrgica, la mortalidad post-operatoria de la gastrectomía en series occidentales de la última década es aun elevada (4% a 11.4% ) (22), sin embargo en publicaciones japonesas, la mortalidad post operatoria es inferior al 2% (8) (9) (12), inclusive se ha reportado 1000 gastrectomías consecutivas sin mortalidad post-operatoria (10).

En el Perú el cáncer gástrico es la neoplasia maligna más frecuente en varones y la tercera en mujeres (18). Un porcentaje importante de estos pacientes han sido tratados en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), entidad que desde su creación en 1950 lleva un cuidadoso archivo de las historias clínicas de todos los pacientes que tuvieron gastrectomía por esta neoplasia. 
En este trabajo se analizarán las historias de los pacientes que tuvieron gastrectomía por cáncer gástrico en el INEN entre 1950 y 1999 con el propósito de:

-Determinar las tasas, tipo y tendencias de la morbilidad post-operatoria
-Determinar las tasas, tipo y tendencias de la mortalidad intra-hospitalaria 
-Identificar cuales son los factores de riesgo asociados a la mortalidad por gastrectomía. 

MATERIAL Y METODOS

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con adenocarcinoma gástrico admitidos al INEN entre enero de 1950 y diciembre de 1999, seleccionándose aquellas que correspondían a pacientes que tuvieron una gastrectomía total o sub total distal. 

De las historias clínicas seleccionadas se obtuvo información respecto a: edad, sexo, hemoglobina y albúmina pre-operatorias, fecha de la intervención, tipo de gastrectomía, total de ganglios resecados, hemotransfusión intra-operatoria, extirpación de bazo y/o páncreas, resección en bloque de órganos adyacentes infiltrados por tumor, enfermedad residual, tipo de sutura empleado en la anastomosis esófago-yeyunal, tiempo operatorio, TNMp, tipo de morbilidad post-operatoria, causa de mortalidad por gastrectomía y fecha de alta o muerte.

Los datos obtenidos fueron codificados y transferidos a una base de datos confeccionada en Foxpro 2.6 

Definición operacional.
 
-Gastrectomía sub-total distal: Si se extirpo los dos tercios dístales del estómago (antro y cuerpo).
-Gastrectomía total: Si se reseco todo el estómago. 
-Extensión de la disección linfática de acuerdo a las reglas de la sociedad japonesa para el estudio del cáncer gástrico (5).

D0: Si no se resecó ningún grupo ganglionar.
D1: Si se resecó completamente la primera estación ganglionar.
D2: Si se resecó completamente la primera y segunda estación ganglionar.

-Resección en bloque: Cuando para poder obtener bordes de sección libres se resecó en conjunto con el estómago los órganos adyacentes infiltrados por la neoplasia. (p.e.: colon, páncreas, hígado, etc.) 
-Enfermedad residual (R) de acuerdo la clasificación de la UICC (12) en:

RO: Ausencia de enfermedad residual. 
R1: Enfermedad residual microscópica.
R2: Enfermedad residual macroscópica 

-Tiempo operatorio: Tiempo en horas transcurrido entre la inducción de la anestesia y el término de la cirugía. 
-TNMp: TNM obtenido de la integración de los hallazgos operatorios y el informe de patología (12). 
-Estancia hospitalaria post-operatoria: El tiempo en días transcurrido entre la fecha de la cirugía y la fecha de alta o muerte del paciente. 
-Morbilidad post-operatoria: Todos los casos de complicaciones post operatorias intermedias y mayores. 
Complicación intermedia: Aquella que prolongó la estancia hospitalaria post-operatoria pero no constituyó amenaza para la vida del paciente.

Complicación mayor: La que prolongó la estancia hospitalaria post-operatoria, puso en riesgo la vida del paciente o produjo su muerte. 

Convencionalmente la morbi-mortalidad post-operatoria fue agrupada en: 

a) Complicaciones directamente relacionadas al procedimiento quirúrgico p.e.: Fístulas, abscesos intra-abdominales, pancreatitis, etc. 
b) Complicaciones médicas relacionadas a la cirugía p.e.: Neumonías, infección del tracto urinario, etc. 

-Mortalidad intra-hospitalaria: la muerte producida por complicaciones quirúrgicas, independiente del tiempo en que ocurra (30 días<= muerte > 30 días). 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO 

Se evaluó el efecto de las variables clínico patológicas en la ocurrencia de la morbilidad post operatoria y mortalidad intra hospitalaria mediante las pruebas del Chi cuadrado (variables discretas), T de Students (variables continuas) y/o log rank test. (análisis univariado para series temporales)

Las variables clínico-patológicas que en el análisis univariado tuvieron efecto significativo (p<0.05) fueron comparadas en conjunto mediante análisis multivariado de regresión logística. (13)

Para la confrontación de variables se utilizo SPSS 11.

RESULTADOS

Entre enero de 1950 y diciembre de 1999, 6270 pacientes incidentes con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico fueron admitidos al Departamento de Abdomen del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de Lima - Perú.

De este total, al momento del diagnostico, 2544 pacientes tuvieron un cáncer gástrico diseminado y fueron considerados inoperables, 1693 pacientes tuvieron un tumor irresecable y 2033 pacientes un tumor resecable. 

En los pacientes con tumor resecable se realizaron: 1448 gastrectomías sub-totales distases, 503 gastrectomías totales y 51 gastrectomías proximales, en 32 pacientes no se pudo precisar el tipo gastrectomía. 

La distribución del número de gastrectomías por década se muestra en la tabla 1.

 

 

De los 1447 p. sometidos a Gastrectomía sub-total distal un paciente falleció por paro cardiaco intra operatorio por lo cual ha sido excluido del análisis, en lo sucesivo el número de gastrectomías sub-totales distales será de 1446 .

En estas 5 décadas tanto para la gastrectomía total como para la gastrectomía sub total distal el promedio de edad no ha variado significativamente. Han disminuido el tiempo operatorio, el número de unidades de sangre transfundidas en el intra-operatorio, la estancia hospitalaria y la tasa de reoperación. Asimismo se ha incrementado significativamente el número de ganglios resecados (Tabla 2

 

 

La morbilidad post-operatoria de la gastrectomía total y gastrectomía distal disminuyen de 23.7% y 14.3% en la década de los años 50 a 19.8% y 7.4% en la década de los 90 (Tabla 3).

 

 

Las complicaciones post operatorias (directamente relacionadas a la cirugía y medicas) se muestran en las tablas 4 y 5.

 

 

 

La mortalidad intra-hospitalaria de la gastrectomía total y gastrectomía sub-total han disminuido de 28.9% y 19.4% en la década de los años 50 a 4.4% y 2.2% en los años 90 respectivamente (Tabla 6).

 

 

Las causas de mortalidad intra-hospitalaria de la gastrectomía total y sub-total se muestran en la Tabla 7.

 

 

Para la gastrectomía total según análisis de regresión logística multivariado la hipo-albuminemía pre operatoria, la transfusión sanguínea intra-operatoria y la reoperación fueron factores de riesgo para mortalidad intra-hospitalaria, mientras que para la gastrectomía sub-total distal se asocia a los factores ya descritos la esplenectomia. Tabla 8.

 

 

DISCUSIÓN 

La gastrectomía por cáncer es una operación compleja que históricamente ha tenido una alta morbi-mortalidad (14) (15). Los primeros pacientes que fueron sometidos a este procedimiento en 1879 y 1880 por Jules Pean y Rydygier respectivamente, fallecieron en el post-operatorio inmediato.

El 29 de Enero de 1881 Theodor Billroth realizó en Therese Heller, quien tenia un tumor pilórico, la primera gastrectomía con sobreviva post operatoria, para restituir el transito intestinal se anastomoso el estómago remanente al duodeno, reconstrucción que actualmente se conoce como ‘Billroth I’. la paciente falleció 4 meses después por metástasis hepática. (16).

En 1885 luego de realizar una resección más amplia Billroth cerró el muñón duodenal y anastomosó el yeyuno al muñón gástrico, (reconstrucción tipo Billrtoh II). Para 1897 este brillante cirujano y sus pupilos habían realizado 46 resecciones gástricas con una mortalidad post operatoria de 35% (16).

La primera gastrectomía total con sobreviva post-operatoria fue efectuada por Karl Schlatter en 1897 (16), posteriormente la gastrectomía por cáncer gástrico fue aceptada por la comunidad médica y su uso se difundió a los demás países europeos y al continente americano.

En el Perú, según la tesis Doctoral del Dr. Sánchez Huaco (17) la primera gastrectomía sub-total distal con sobreviva post operatoria fue realizada en 1904 por el Dr. Juvenal Denegri; posteriormente en 1950 el Dr. L. Gurmendi (17) realiza la primera gastrectomía total con sobreviva post operatoria. 

En el INEN la primera gastrectomía sub-total fue realizada el 10 de mayo de 1950 por los doctores Luis Esteves y R. Mazzetti, posteriormente el 15 de octubre de 1952 los Drs. Carlos Payet G. y Alberto Sabogal ejecutaron la primera gastrectomía total, ambos pacientes sobrevivieron al post operatorio pero fallecieron por progresión de la enfermedad.

Entre 1950 y 1999 en el INEN se han realizado dos mil treinta y tres gastrectomías, lamentablemente esta cifra representa sólo el 32.42 % de todos los pacientes admitidos por cáncer gástrico

De estas 2033 gastrectomías sólo analizamos 1950 casos (503 gastrectomías totales y 1447 gastrectomías sub-totales distales), no incluimos las gastrectomías sub-totales proximales y aquellas en las que no se pudo precisar el tipo. 

En estas 5 décadas de estudio se observan claramente dos tendencias:

1. Aumento constante del número de gastrectomías.
2. Disminución significativa de la morbilidad post-operatoria y de la mortalidad intra-hospitalaria 

El incremento en el número de gastrectomías por década pese a que la incidencia del cáncer gástrico ha disminuido desde 1968 en 40% y 27% para hombres y mujeres respectivamente (18) (19), se debe probablemente al incremento de la población nacional, en 1950 el Perú tenia 7’633,000 habitantes cifra que aumento a 26 millones en 1999 (19).

Nuestras cifras de morbilidad son semejantes a las publicadas por otros autores, pero al tratar de contrastarlas nos hemos encontrado con la dificultad que no se especifica con claridad la definición de morbilidad y no se estratifica en función del tipo de gastrectomía (Total y Sub total) pese a ser operaciones de diferente riesgo operatorio y complejidad.

Encontramos la misma dificultad al tratar de contrastar nuestra mortalidad a consecuencia de una gastrectomía, la mayoría de series publicadas agrupa la mortalidad de la gastrectomía total y gastrectomía sub-total distal en un sólo resultado, con el inconveniente adicional de que no hay una definición consensual de mortalidad debido a gastrectomía. Las definiciones encontradas incluyen: ‘muerte hasta los 30 días’, ‘muerte intra hospitalaria’, ‘fallecimiento como resultado directo de la operación’ y ‘muerte hasta 3 meses’. (15)

En nuestro estudio hemos adoptado la definición de ‘mortalidad intra-hospitalaria’ la cual considera como muerte debida a la cirugía a cualquier fallecimiento secundario a complicaciones de la gastrectomía, independiente del tiempo en que ocurra.

La mortalidad intra- hospitalaria puede ser hasta un 50% más alta que la mortalidad a 30 días (22), pero es definitivamente una medida más exacta. En la definición de ‘mortalidad a los 30 días’, si un paciente fallece en el trigésimo primer día, esta muerte no se reporta como debida a la cirugía. Por ejemplo en nuestra serie entre 1980 y 1989 la mortalidad post operatoria (30 días) de la gastrectomía total fue de 0% pero la mortalidad intra-hospitalaria fue de 11.1 % (Tabla 6 ).

Esclarecidos estos aspectos y con la finalidad de poder comparar nuestros resultados con la literatura mundial, hemos agrupados las series que hemos revisado en aquellas cerradas antes de 1970, 1980, 1990 y 2003, de cada serie revisada se consigna el autor, el país , el número de casos, el tipo de gastrectomía, la tasa de mortalidad y su definición. (Tablas 9, 10, 11,12). Es necesario tener en cuenta que las series analizadas reportan estudios que se iniciaron y terminaron en años diferentes, pero al agruparlas por el año de cierre nos permite indirectamente obtener información de la mortalidad de la década.

 

 

 

 

 

La Tabla 12 abarca hasta el año 2003 debido a que existen tres importantes trabajos (10) (65) (22) que terminaron el 2002.

En las Tablas 9,10,11,12 se aprecia que la tasa de mortalidad luego de una gastrectomía tiene un rango muy amplio. Por ejemplo va de 3.8% a 28.7% para series anteriores a 1970, de 1.5% a 37.2% para series anteriores a 1980, de 0% a 30.7% para series anteriores a 1990 y de 0% a 11.4% para series anteriores al 2003.

Con la finalidad de tener una tasa que nos indique indirectamente la mortalidad post- operatoria global de las series de cada periodo, ordenamos las series de cada tabla en forma ascendente respecto a la mortalidad, pudiendo de esta forma obtener la mediana y el promedio de dicho lapso de tiempo tal como lo sugiere Macintyre (15) 

En general se observa una disminución progresiva de la mortalidad post operatoria de un promedio de 15.3% para los estudios publicados antes de 1970 a un 5.2% para las series publicadas antes del 2003. Las cifras de mortalidad del INEN a partir de los años 70 esta por debajo del promedio del periodo pese a ser mortalidad intra-hospitalaria. (tabla13)

 

 

Nuestros resultados sin embargo son inferiores a los reportados en las series japonesas las cuales se caracterizan por un gran número de casos y su mortalidad cercana a cero, esta diferencia respecto a la series occidentales ha sido siempre tan grande que se ha postulado que la biología y la historia natural del cáncer gástrico en Japón es diferente, pero es más probable que esta diferencia se deba a la alta proporción de cáncer temprano y a que los pacientes japoneses tienen en promedio 10 años menos de edad que los pacientes occidentales y por lo tanto tienen una baja incidencia de enfermedades coronarias, cerebro-vasculares y pulmonares. (15)

Por análisis de regresión logística encontramos que los factores de riesgo para mortalidad intra-hospitalaria de la gastrectomía total fueron la hipo-albuminemia, la transfusión sanguínea intra-operatoria y la reoperación, mientras que para la gastrectomía sub-total distal se adiciona a los factores ya mencionados la esplenectomía

Otros estudios que también emplean análisis de regresión logística para determinar los factores de riesgo de la mortalidad post-operatoria reportan resultados diferentes. Wu (66) por ejemplo en 474 gastrectomías encuentra que son factores de riesgo la edad, la extensión de la cirugía, la resección combinada de órganos, la localización del tumor, la enfermedad respiratoria, el tiempo operatorio y la perdida sanguínea intra-operatoria.

Sasako (69) en un estudio prospectivo randomizado en 711 pacientes que compara disección ganglionar D1 vs. disección ganglionar D2 halla que la extensión de la disección, la esplenectomía, el sexo y la edad están relacionados con la mortalidad post-operatoria. 

Díaz (71) en 203 pacientes sometidos a gastrectomía total reporta que la dehiscencia de la anastomosis esófago-yeyunal, los abscesos intra-abdominales y la reoperación estuvieron asociados con un incremento de la mortalidad post-operatoria 

Estas discrepancias pueden ser explicadas por que tanto Wu (66) como Sasako (69) agrupan la mortalidad de la gastrectomía total y gastrectomía sub-total distal pese a ser operaciones con riesgos y técnicas diferentes, ambos consideran que la edad es uno de los factores de riesgo más importantes, sin embargo análisis recientes (7) a similitud nuestra serie muestran que la mortalidad post operatoria de la gastrectomía no esta influida por la edad, esto corrobora lo encontrado en un estudio previo (72) en el que hallamos que mortalidad intra- hospitalaria de los pacientes mayores de 70 años sometidos a gastrectomía total no difiere de la mortalidad intra-hospitalaria de los pacientes jóvenes (4.6% vs. 2,2 respectivamente; p>0.05). 

Aunque no se ha demostrado convincentemente el beneficio de la disección ganglionar en la sobrevida a 5 años, la mayoría de los cirujanos considera la gastrectomía tipo D2 (Remoción completa de los ganglios de la primera y segunda estación) como el tratamiento estándar, inclusive se ha establecido en 25 ganglios el número mínimo de ganglios linfáticos que deben ser resecados para que una gastrectomía sea considerada como D2. (52) (65) (87) (88)

Según los controles de calidad (Número de ganglios reportados en el informe anátomo patológico), en el INEN la gastrectomía D2 se viene realizando desde 1970, en la última década se ha resecado en promedio 54.3 y 40.6 ganglios para la gastrectomía total y gastrectomía sub-total distal respectivamente, lo que certifica que en nuestra institución se realiza actualmente una disección ganglionar D2 ya que el número de ganglios resecados es mayor al mínimo requerido (25 ganglios) (52). 

La disección ganglionar D2 no aumenta la mortalidad intra-hospitalaria ni constituye, a diferencia de lo reportado por Wu (66) y Sasako (69) un factor de riesgo para muerte post-operatoria. Según nuestros resultados desde 1970 a pesar de un aumento en el número de ganglios resecados a consecuencia de una linfadenectomía mas radical no se observa un aumento de la mortalidad intra-hospitalaria, por en contrario hay una disminución de la misma. Recientemente Degiuli (65) ha publicado el primer estudio prospectivo randomizado realizado en occidente en el que la mortalidad de la disección D2 no difiere de la disección D1. 

La reoperación es el factor de riesgo para mortalidad intra-hospitalaria más importante, sin embargo pese a la elevada mortalidad la reoperación no tiene una contraindicación absoluta ya que es la única posibilidad de recuperar al paciente complicado en quien las medidas médicas no han dado resultado.
Debido a que la tasa de mortalidad de la reoperación es de 10 a 40% si un órgano esta en falla, de 53% si se trata de 2 órganos y de 79 a 100% si son 3 los órganos o sistemas en falla (73), se debe reoperar precozmente a los pacientes que así lo requieran (pacientes con necrosis del muñón gástrico, hemorragia intra abdominal masiva o peritonitis, etc.) para evitar que el paciente entre al quirófano en falla orgánica multi-sistémica. (82) (83), pero evidentemente es más importante prevenir y evitar las complicaciones que conlleven a una reintervención. 

Las fístulas son las complicaciones más frecuentes relacionadas directamente con la cirugía, de estas la fístula esófago-yeyunal se presenta hasta en el 15% de las gastrectomías totales (10) (74), 6% en nuestra serie. Su manejo es complejo, prolongado y usualmente implica el uso de nutrición parenteral total. La anastomosis esófago yeyunal tiene un alto riesgo de fístula por que se realiza en un campo operatorio profundo y estrecho que limita la maniobrabilidad del cirujano. Con la finalidad de facilitar la ejecución de la anastomosis y disminuir el riego de dehiscencia desde 1980 se emplean grapadoras mecánicas (Staplers) como una alternativa a la sutura manual. 

Los estudios que comparan ambas técnicas son controversiales, mientras que algunos autores señalan que la introducción de las grapadoras fue el factor más importante en la reducción de la tasa de fístula esófago yeyunal, otros señalan que su incidencia es similar en ambas técnicas y cuestionan el uso de la sutura mecánica por su elevado costo y la mayor tasa de estenosis postoperatoria (10) (74).

En el INEN la primera anastomosis esófago-yeyunal con sutura mecánica fue realizada en enero de 1986, desde entonces esta anastomosis se ha hecho indistintamente en forma manual o mecánica. En un análisis publicado (75) encontramos que la tasa global de fístula esófago-yeyunal no difirió significativamente entre ambas técnicas (4.1 % para sutura mecánica en 197 pacientes vs. 2.4 % para sutura manual en 170 pacientes), cuando se analizó la tasa de fístula esófago-yeyunal por periodos hallamos que entre 1986 y 1989 el 15% de las anastomosis mecánicas y el 11% de las anastomosis manuales tuvieron dehiscencia, pero para el periodo 1995-1999 la incidencia de fístula esófago-yeyunal había disminuido a 0.7% para sutura mecánica y a 1.9% para sutura manual. 

La mortalidad a consecuencia de una fístula esófago-yeyunal en nuestra serie es del 33%, para el mismo periodo otros autores reportan una mortalidad que varia desde un 36.4% (76) hasta un 52% (78). Reportes últimos muestran que la mortalidad a consecuencia de la fístula esófago yeyunal ha disminuido a 7.2% (74). 

La fístula gastro-yeyunal tiene una mortalidad de 56.6%, fue frecuente entre 1950 y 1970, pero en la década del 90 ningún paciente presentó esta complicación, probablemente a consecuencia de un mejor dominio de la técnica y mejores suturas. 

La fístula duodenal generalmente se presenta en pacientes en quienes por infiltración del píloro o duodeno fue necesario ampliar el borde de sección distal, quedando un muñón duodenal corto difícil de cerrar, su manejo requiere NPT y análogos de la sandostatina, esta fístula se puede evitar realizando un cuidadoso afrontamiento de los bordes del duodeno o en caso de muñón difícil recurriendo al uso de grapadoras metálicas.

La fístula de la yeyunostomía es una complicación infrecuente pero grave y tiene una mortalidad de 25%, ocurre cuando el catéter se retira antes de que se haya formado un trayecto fistuloso entre el intestino y la pared abdominal. Puede prevenirse fijando el asa yeyunal a la pared abdominal y retirando el catéter después de las 4 semanas, actualmente el uso de la yeyunostomía para alimentación post-operatoria es discutible y se tiende a reemplazarla por sondas nasoyeyunales. 

Independiente del tipo de anastomosis el riesgo de dehiscencia disminuye si se expone adecuadamente el campo operatorio para poder aproximar delicadamente los tejidos sin tensión ni torsión, si se comprueba que existe un riego sanguíneo adecuado pero sin sangrado de los bordes de corte, si se evita la contaminación , si la anastomosis queda impermeable pero con lumen adecuado para evitar estenosis, si adicionalmente se cierran los defectos mesentéricos, se drenan las colecciones peri anastomóticas y se comprueba que no existe obstrucción distal que incremente la presión intra-luminal. (79) (87) (88) (90). 

Los abscesos intra-abdominales y sub-frénicos se forman por contaminación de la cavidad peritoneal durante el transoperatorio o por el escape de contenido intestinal a través de una fístula. Su incidencia disminuye si se usa antibiótico profilaxis, si se toman medidas para prevenir la contaminación durante la cirugía, si se lava prolijamente la cavidad abdominal y si se drenan los espacios sub frénicos, la zona perianastomótica, el área pancreática y obviamente si las anastomosis se realizan correctamente para evitar las dehiscencias. Los drenes no deben ser extraídos antes de la resolución total del absceso, ya que cuando se retiran precozmente el orificio de la pared abdominal cicatriza y evita que la pus residual drene propiciando la formación de nuevos abscesos. (79) 

La fístula pancreática se produce por escape de jugo pancreático y se debe principalmente a lesión del páncreas durante la pancreato-esplenectomía, operación en la cual se reseca en bloque la arteria esplénica, vena esplénica, el cuerpo y cola del páncreas así como el bazo (8). 

La pancreato-esplenectomía se realiza porque las neoplasias del cuerpo y/o fondo del estómago tienen una incidencia de metástasis linfática hacia el páncreas e hilio esplénico (grupos 11 y 10) de 18 al 20% (8) (80) (81) . 

La fístula pancreática es difícil de manejar, prolonga la estancia hospitalaria post operatoria requiere del uso de nutrición parenteral total y análogos de la sandostatina. Con la finalidad de evitar esta complicación Maruyama (80) e Iwanaga (81) diseñaron la ‘gastrectomía con preservación de páncreas’ operación en la cual se resecan en bloque los grupos ganglionares 10 y 11 junto con la arteria esplénica y el bazo pero preservando todo el páncreas y la vena esplénica; ambos autores (80) (81) indican la factibilidad y bajo riesgo operatorio de esta técnica comparada con una pancreato-esplenectomía De la morbilidad no relacionada directamente con la cirugía, la neumonía es la complicación más frecuente tanto en la gastrectomía total como en la gastrectomía sub-total distal. Su frecuencia a través de las décadas se mantiene sin variación significativa aunque en los últimos años existe una tendencia decreciente.

En concordancia con otros autores, nuestros resultados nos permiten afirmar que el riesgo de mortalidad intra-hospitalaria depende más de las variables peri-operatorias como la hipoalbuminemia, transfusión sanguínea intra-operatoria; esplenectomía (gastrectomía sub total distal) y reoperación que de las variables pre-operatorias que el cirujano no puede controlar (edad, sexo, estadio clínico , etc.). 

 

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