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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.26 n.3 Lima jul.-set. 2006

 

ARTICULOS ORIGINALES

 

Prevalencia de la infección y factores de riesgo para Hepatitis B en dos grupos de gestantes adolescentes en relación al número de parejas sexuales 

 

Herman Vildózola1; Víctor Bazul2; Emma Cambillo3; Juan Torres4; María Elena Flores5; Elizabeth Ramos5 

1 Profesor Principal de Medicina UNMSM 
2 Profesor Principal de Gineco-obstetricia UNMSM 
3 Profesor Principal de Estadística, Facultad de Matemáticas UNMSM. 
4 Medico Asistente Instituto Materno-Perinatal 
5 Licenciadas en Obstetricia

 


 

RESUMEN 

ANTECEDENTE: La hepatitis B tiene diversas rutas de transmisión y es mantenida en las poblaciones humanas principalmente por la transmisión de persona a persona durante el contacto físico intenso, como ocurre perinatalmente, en las relaciones hetero y homosexuales y contactos físicos no sexuales entre niños y sus madres y hermanos. La migración del interior a las grandes ciudades del país, sumado a los cambios en la conducta social, especialmente en los jóvenes, ha llevado a un incremento de las relaciones sexuales no protegidas con el consiguiente mayor riesgo para el hepatitis B. 
PACIENTES Y MÉTODOS: Se incluyó 1048 mujeres adolescentes entre 14 y 19 años, gestantes aparentemente sanas, que acudieron al Instituto Materno Perinatal entre agosto del 2003 y febrero del 2004. La muestra incluyó 52 gestantes promiscuas con 3 ó más parejas o contactos sexuales; previo consentimiento informado todas completaron una ficha clínico-epidemiológica y se les tomó una muestra de 5 mL de sangre para determinar el anti-HBc IgG, HBsAg, HBeAg y anti-HBe por el método de ELISA de 3ª generación. 
RESULTADOS: El 68,7% tenia mas de 16 años, 29,7% nació fuera de Lima, el 6,1% nació en la selva y el 10,4% vivió en la selva, el 30,1% procedía de San Juan de Lurigancho. El 14,3% refiere haber tenido dos parejas y el 4,3% tres o mas y el 5,4% tres o mas contactos sexuales y el 61,5% refiere que su pareja nunca usó condón. Mas del 98% refiere no haber tenido ictericia, hepatitis A, B ó C. 
El 12,4% de las parejas eran mujeriegos, el 3,1% frecuentaba prostitutas, el 8,4% tiene otra pareja, el 23,3% refiere que le gusta el sexo anal, 3,0% es alcohólico, el 9% consume drogas, el 2% ha estado en la cárcel y el 5,7% tiene antecedentes de transfusión. La prevalencia del anti-HBc IgG fue de 3,53% y del HBsAg 0,67% Se encontró una asociación estadísticamente significativa(p<0.026) entre el riesgo de infección y el haber nacido fuera de Lima, con el antecedente de ictericia(p<0.02) y con haber vivido en la selva(p<0.001) y sorprendentemente con el antecedente de hepatitis A(p<0.074). 
La aplicación del indicador de percepción de la pareja estableció que cuando este tiene tres o mas factores de riesgo de infección comparado con ninguno, había 2,37 veces mas riesgo de hepatitis B. 
CONCLUSIONES: La prevalencia de la infección por el VHB en el IMP se ha incrementado en los últimos 7 años en 18,45% y en 76,31% la tasa de portadoras del HBsAg. Hubo una correlación positiva entre la infección por el VHB y el número de parejas sexuales aunque no alcanzó significación estadística. El indicador de riesgo de la percepción de la conducta sexual de la pareja, representa un marcador de mayor riesgo de infección por el VHB en los catalogados de alto riesgo. 

Palabras Clave: Hepatitis B, Prevalencia, factores de riesgo, gestantes adolescentes

 


 

SUMMARY 

BACKGROUND INFORMATION: Hepatitis B has different routes of transmission and it is maintained in human populations mainly via transmission from person to person during intense physical contact, such as perinatal contact, contact during hetero and homosexual intercourse and non-sexual physical contact between children, their mothers and siblings. Migration from the provinces to the big cities of the country, added to changes in social behavior, specially among young people, have lead to an increase in unprotected sexual encounters, with the resulting greater risk of contracting hepatitis B. 
PATIENTS AND METHODS: We included 1048 adolescent women between the ages of 14 and 19, pregnant and apparently healthy, who came to the Perinatal Maternal Institute (IMP) between August 2003 and February 2004. The sample included 52 promiscuous pregnant young women with 3 or more sexual partners or contacts. After informed consent, they all filled a clinical epidemiological chart and a 5mL blood sample was taken to determine antiHBc IgG, HBsAg, HBeAg and anti-HBe using the third generation ELISA method. 
RESULTS: Sixty eight point seven percent (68.7%) were older than 16 years, 29.7% had not been born in Lima, 6.1% had been born in the jungle and 10.4% had lived in the jungle, 30.1% were from San Juan de Lurigancho. Fourteen point three percent (14.3%) referred having had two partners and 4.3% three or more, 5.4% had three or more sexual contacts and 61.5% said that their partner never used a condom. Over 98% referred that they had not had jaundice or Hepatitis A, B or C. 
Twelve point four percent (12.4%) of the partners were womanizers, 3.1% visited prostitutes, 8.4% had another partner, 23.3% said that they liked anal sex, 3% were alcoholics, 9% used drugs, 2% had been in jail and 5.7% had received blood transfusions. 
The prevalence of anti-HBc IgG was 3.53% and for HBsAg it was 0.67%. 
A statistically significant association (p<0.026) was found between the risk of infection and having been born elsewhere from Lima, with a history of jaundice (p<0.02) and with having lived in the jungle (p<0.001) and, surprisingly, with a history of hepatitis A (p<0.074). 
The application of the partner perception indicator established that when the partner had three or more infection risk factors compared to none, there was a 2.37 times greater risk of hepatitis B. 
CONCLUSIONS: The prevalence of HBV infection at the IMP has increased over the last 7 years by 18.45% and 76.31% the rate of HBsAg carriers. There was a positive correlation between HBV infection and the number of sexual partners, although it did not reach statistical significance. The risk indicator of the perception of the partnersí sexual behavior is a marker of greater risk of HBV infection among those ranked as high risk. 

Key words: Hepatitis B, Prevalence, risk factors, pregnant adolescents 

 


 

INTRODUCCIÓN 

El virus de hepatitis B (VHB) es una causa común de enfermedad hepática en todo el mundo. Se ha estimado que un tercio de la población mundial tiene evidencia serológica de infección pasada, y el virus causa más de un millón de muertes al año.1 La endemicidad de la infección por el VHB, varia grandemente en todo el mundo;2-4 igualmente en el Perú, los datos epidemiológicos de la infección, expresada en portadores del antigeno de superficie del VHB revelan diferentes grados de prevalencia de acuerdo a las regiones o localidades de residencia y a la edad principalmente.5,6 

Las potenciales rutas de transmisión del VHB son determinados por los fluidos corporales, en los cuales se encuentra el virus en los individuos infectados. El VHB se encuentra en altas concentraciones en sangre, suero, exudados serosos y en moderadas concentraciones en semen, fluido vaginal y saliva.7-9 Por lo tanto, la exposición a sangre y el contacto sexual son modos relativamente eficientes de transmisión de la infección. 

Al haberse generalizado el tamizaje de la sangre de los donantes para las transfusiones, prácticamente se ha eliminado esta forma de transmisión de la enfermedad, de modo que se puede afirmar que la hepatitis B es mantenida en las poblaciones humanas de todo el mundo, principalmente por la transmisión de persona a persona durante el contacto físico intimo; sin embargo, esto es un muy amplio común denominador e incluye experiencias tan diversas como el contacto entre la madre infectada y el neonato durante el parto, sexo anal entre homosexuales, relaciones físicas no sexuales entre niños infectados y sus madres y hermanos y una multitud de tipos de contactos “sexuales” entre hombres heterosexuales y mujeres.9 

Por otra parte, en relación a este problema, la gente joven con edades entre diez y veinticuatro años se ha vuelto un grupo de creciente prioridad a través del mundo en décadas recientes; esto es el resultado de múltiples factores. Más del 50% de la población mundial está por debajo de los veinticinco años de edad, y el 80% de ellos viven en los países en vías de desarrollo. Adicionalmente el mundo se está urbanizando rápidamente y ha habido una explosión de las telecomunicaciones con su influencia cultural y gran aumento en los viajes, turismo y migración. Las familias numerosas se están reduciendo en muchos países y el núcleo familiar se está debilitando con un incremento alarmante de los “niños de la calle” sin familia.10 

La menarquia más temprana y el casamiento tardío, con cambios concomitantes en la conducta social, ha llevado a un aumento de las relaciones sexuales no protegidas en la gente joven antes del matrimonio. Las consecuencias de esta conducta son los embarazos no deseados, abortos inducidos, enfermedades transmitidas sexualmente, incluida la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la hepatitis B, todo esto acompañado del uso de tabaco, alcohol y drogas.10 

En las dos últimas décadas del siglo pasado, nuestro país atravesó una de las mayores crisis político-social, con una enorme cuota de violencia y muerte y cuya consecuencia socioeconómica de más impacto, fue un acelerado despoblamiento de las áreas rurales donde el fenómeno violentista era mayor, con su consiguiente masiva migración hacia los centros urbanos más importantes del país, principalmente a la capital de la república. Estos inmigrantes en su gran mayoría provenían de los valles interandinos y de la ceja de selva, precisamente las áreas hiperendémicas de hepatitis B. Este fenómeno, asumimos que podría tener un impacto importante sobre la prevalencia de la hepatitis B en la capital, especialmente en los estratos socioeconómicos bajos, como ya se insinuaba en dos reportes de finales de la década de los ’80.5,6 

La influencia de estos dos fenómenos en todos los cambios sociales en el mundo, y por ello, la migración de decenas de miles de personas del interior del país hacia la capital que hacían prever un cambio en el patrón epidemiológico de la hepatitis B en Lima pasando de endemicidad baja a intermedia, nos ha llevado a pronosticar , un incremento de la prevalencia de la infección por el virus B en adolescentes, y el consiguiente riesgo de transmisión al neonato; además la población adolescente en el año 2003, es en su inmensa mayoría vulnerable a la infección por el VHB, pues las campañas de vacunación contra esta infección que inició el Ministerio de Salud en el año 1996, en los infantes de cero a un año, no alcanzó a los que ahora son adolescentes. Todos estos hechos han motivado nuestro interés en demostrar el incremento de la prevalencia de hepatitis B en este grupo poblacional, así como investigar todos los otros factores de riesgo que puedan contribuir a la transmisión de esta enfermedad. Este es el propósito de esta investigación. 

MATERIAL Y MÉTODOS 

Este es un estudio descriptivo, transversal, analítico, correlacional. 

La población de estudio comprendió mujeres adolescentes entre 14 y 19 años, gestantes aparentemente sanas en cualquier periodo de gestación, que acudieron al Instituto Materno Perinatal a su control prenatal o se encontraban en el periodo post-parto o post-aborto que desearon participar voluntariamente en el presente estudio durante el periodo Agosto del 2003 a Febrero del 2004. 

Se utilizaron las siguientes criterios: 

Criterios de inclusión: 
1. Gestantes adolescentes con edades comprendidas entre 14 y 19 años. 
2. Estar aparentemente sanas (clínicamente). 
3. No haber tenido contacto con personas ictéricas o con hepatitis viral diagnosticada en las seis meses anteriores al estudio. 
4. Participar voluntariamente en el estudio, expresado en un consentimiento informado. 

Criterios de exclusión: 
1. Presentar ictericia. 
2. Presentar enfermedad febril. 
3. Haber sido vacunada contra hepatitis B. 

Muestra 

Tomando en cuenta la prevalencia probable de promiscuidad sexual entre 4 % y 5% de la población de gestantes adolescentes que accedieron al IMPN se incluyeron un total de 1048 gestantes para alcanzar un mínimo muestral de 52 gestantes promiscuas; en el presente estudio se lograron entrevistar 1084 gestantes, descartándose 36 por varias razones como edad menor de 14 años y datos incompletos, volumen de la muestra de sangre insuficiente, vacunación contra la hepatitis B, quedando una muestra total de 1048 gestantes entre 14 y 19 años con un nivel de confianza de 95% y un error de 5%. 

Variables de estudio 

Las variables del estudio son: 

Variable dependiente: seroprevalencia del anticuerpo contra el antígeno core tipo IgG total del virus de la hepatitis B (Anti- HBcIgG). 

Variables intervinientes: edad, procedencia, ocupación. 

Unidad de análisis: todas las gestantes de la muestra 

Variable independiente: consideramos como factores de riesgo: 
- Estado marital. 
- Edad de la primera relación sexual. 
- Historia de ETS (Enfermedades de transmisión sexual). 
- Número de parejas sexuales a lo largo de su vida. 
- Como percibe a su pareja sexual (si ha tenido relaciones sexuales con otras mujeres incluyendo trabajadoras comerciales de sexo). 
- Antecedentes de ictericia o hepatitis. 
- Antecedentes de hepatitis o ictericia de sus parejas. 
- Intervención quirúrgica. 
- Recibió transfusión de sangre. 
- Le han practicado acupuntura. 
- Se ha hecho tatuajes. 
- Ha vivido en la selva. 
- Familiares con hepatitis. 
- Ha recibido atención dental. 
- Ha sido víctima de abuso sexual. 
- Rechazada como donante de sangre. 
- Si su pareja ha tenido ETS. 

Técnica e instrumentos de recoleccion de datos 

Previo consentimiento informado de la gestantes, de su pareja o padres, se llenó una ficha clínico-epidemiológica, en la cual se incluían datos demográficos, antecedentes obstétricos y personales en relación a los factores de riesgo para la transmisión de hepatitis B, así como datos sobre la conducta sexual de su pareja ó parejas. 

A cada participante se le tomó una muestra de 5 mL de sangre por venipunción, por el método de Vacutainer, los cuales se centrifugaron para obtener el suero, el cual fue colocado en tubos de vidrio transparente y esterilizados en autoclave y se rotularon con un número que coinciden con el número de la ficha clínico-epidemiológica, luego se trasladaron al laboratorio Medlab Cantella-Colichon donde se procesaron para determinar el anti-HBc de tipo IgG total del virus de la hepatitis B , a los que resultaron positivos, se les determinó HBsAg y a los que resultaron positivos para este marcador se les determinó el HBeAg/Anti-HBe. Para la determinación de los marcadores se utilizó el método de enzimoinmunoensayo (ELISA) con kits de 3ra generación de los laboratorios Abbott (Illinois-USA). 

Técnica de procedimiento y análisis de datos 

Se diseñó una base de datos en el programa SPSS versión 10 y SPLUS 2000 para realizar los análisis con una estrategia estadística metodológica que se sintetiza en el siguiente esquema. 

 

RESULTADOS 

El número total de adolescentes gestantes que participaron fueron 1 084, de los cuales se excluyeron 36 por diversas razones, quedando aptas para el análisis 1 048 gestantes con edades entre 14 y 19 años y con una edad promedio de 16.5 años 

Dentro de las características más importantes de la muestra se anotan que el 31.3% tenia 16 años ó menos y el 68.7% mayor de 16 años; así mismo, el 70.3% nació en Lima y el 29.7% fuera de Lima; dentro de estos el 6.1% en algún departamento de la selva y el 23.6% nacieron en alguno de otros 16 departamentos; el 30.1% procede del distrito de San Juan de Lurigancho, el 59.4% tiene pareja, el 84.0% tiene educación secundaria completa, la gran mayoría ( 85.4%) se dedica a los quehaceres de la casa (Figura 1 y 2). 

 

Referente a la historia sexual y obstétrica de las adolescentes se obtuvieron los siguientes resultados: El 24% tuvo su menarquia antes de los 11 años de edad, el 69.3% tuvo su primera relación sexual entre 15 y 16 años, y en el 6.0% antes de los 14 años, el 66.4% tuvo por lo menos un parto, el 65.7% tuvo por lo menos 1 hijo vivo, un 13.4% al menos un aborto y un 3% un aborto inducido, el 7.4% fue victima de abuso sexual previo, y el 2.5% manifestó que el embarazo actual es producto de abuso sexual y el 19.8% refiere haber tenido relaciones sexuales con otra persona, un 14.3% haber tenido 2 parejas y tres ó mas parejas el 4.3%; sin embargo, cuando se le interrogó sobre el número de contactos sexuales el 16.4% dijo 2 y el 5.4% dijo haber tenido 3 ó más contactos. En relación al sexo seguro, el 61.5% refiere que su pareja nunca uso condón, el 27.9% lo usa menos de la mitad de las veces, el 9.6% entre la mitad ó más de las veces (Tabla Nº. 1). 

 

En la Figura 3 y 4 se consignan los resultados del cuestionario sobre antecedentes de enfermedad hepática tanto de la gestante como de su pareja, así como los factores de riesgo para infección por el virus de hepatitis B; en este sentido el 98.2%, 98.5%, 99.9%, 99.9% refirió no haber tenido ictericia, hepatitis A ó hepatitis B ó C respectivamente, el 79.5% dijo que su pareja actual no ha tenido hepatitis; pero un 20.4% dice no saber; en el caso de ictericia, refiere que el 57.0% no ha tenido, pero un 42.8% dice no saberlo; las cifras son mas contundentes en relación a no conocer si sus parejas anteriores han tenido hepatitis B ó ictericia, pues el 91.3% y el 95.2% refieren no saberlo; referente a otros factores de riesgo los resultados señalan que el 10.8% refiere haber vivido en la selva, el 19.6% haber sido intervenido quirúrgicamente, el 1% haber recibido una transfusión sanguínea, el 0.1% acupuntura, el 6.5% tatuajes y el 80.0% atención dental, solo el 0.1% fue rechazada como donante de sangre, el 2.6% tiene familiar con hepatitis ó ictericia y también el 2.6% refiere que su pareja ha tenido una enfermedad de transmisión sexual. 

 

Referente a la percepción que la gestante tenia sobre diferentes característica de la conducta sexual de su pareja ó parejas, en la Tabla 2 se consignan los resultados destacando los siguientes, que tienen que ver con el riesgo incrementado de infección con el virus de hepatitis B como son: el 12.4% afirma que es mujeriego y un 11.8% dice no saberlo; 3.1% dice que frecuenta prostitutas y 19.5% dice no saberlo; el 8.4% afirma que tienen otra pareja y el 12.4% no lo sabe; también el 23.3% refiere que a su pareja le gusta el sexo anal; que el 3.0% es alcohólico y el 9.0% consume drogas; sólo un 0.4% dice que le gusta tener sexo con hombres y un 10.8% no sabe; el 2% ha estado en la cárcel, el 5.7% tiene antecedentes de transfusión, el 0.1% diagnostico de SIDA y el 0.2% diagnostico de hepatitis B. (Tabla 2). 

 

De las 1048 gestantes evaluadas, 37 que representa el 3.53% tenían evidencia de infección por el virus de hepatitis B, expresado por la seropositividad del anti – core IgG total; 7 tenían además el antigeno de superficie del virus B (HBsAg) que representa el 0.67%, 4 tenían el anti–e (anti-HBe) positivo (0.38%) y una sola gestante presentó el antigeno e positivo(0.1%) (HBeAg) (Tabla 3). 

 

Asociación de las gestantes anti core IgG positivas con las variables estudiadas 

En las tablas 4, 5, 6 y 7 se presentan los resultados del análisis de asociación de las diferentes variables en relación a las gestantes con evidencia serológica de infección por el virus de hepatitis B, expresado en positividad del anti-core IgG; a fin de mantener un orden en la presentación se ha seguido el mismo esquema que en los resultados descriptivos. 

 

Asimismo en las tablas 4.1, 5.1, 6.1 y 7.1 se presentan los resultados del análisis de la prevalencia de la infección en cada variable, expresada con la positividad del anti-core , además del riesgo relativo (RR) estimado por la razón de prevalencia; a fin de mantener un orden se ha seguido el mismo esquema que en las tablas que muestran los resultados de la asociación de las diferentes variables. 

 

Con relación al primer grupo de variables se observa una asociación estadísticamente significativa en las gestantes cuyo lugar de nacimiento ha sido fuera de Lima, y que no residen en Lima desde el nacimiento; así mismo las gestantes que tienen como ocupación su casa (Tabla 4). 

Con relación a las variables del primer grupo, la prevalencia del anti-core positivo en las adolescentes gestantes que nacieron fuera de Lima es 7,07% y las que nacieron en Lima es de 2,04%; en este caso el riesgo relativo de las adolescentes que nacieron fuera de Lima es 3,48 veces mayor. Igualmente las gestantes que no residen en Lima desde su nacimiento tienen una prevalencia del anti-core de 6,41% y las que residen en Lima desde su nacimiento de 2,31%; en este caso el riesgo relativo es 3,01 para las que no residen en Lima desde su nacimiento; dicho de otra forma, el no residir en Lima desde el nacimiento incrementa el riesgo de la infección por hepatitis B. En lo referente a la condición laboral, las gestantes que trabajan fuera del hogar tienen una prevalencia de 6,62% frente a 3,01% de las que se dedican a los quehaceres de la casa, por lo que el riesgo relativo de las que trabajan es de 2,20, lo que significa que el hecho de trabajar incrementa el riesgo de infección de hepatitis B (tabla 4.1

Por otra parte, no se observó la asociación entre la infección por el virus de hepatitis B y las variables del grupo de conducta sexual e historia obstétrica, incluyendo la promiscuidad sexual, tanto en lo referente a tener tres o más parejas, como del número de contactos sexuales (Tabla 5). 

Este hecho se observa mejor cuando se realiza el análisis de prevalencia de la infección por el virus de hepatitis B (positividad del anti-core) según las diferentes opciones de cada una de las variables mencionadas (tabla 5.1), siendo destacable la ausencia de una mayor prevalencia en las gestantes que refieren tener 3 ó más parejas, ser victimas de abuso sexual y el no uso de condón. (tabla 5.1

En los antecedentes de enfermedad hepática, se encuentra una asociación estadísticamente significativa con el antecedente de ictéricia, el haber tenido hepatitis A y el haber vivido en la selva; también se establece una asociación estadísticamente significativa con la variable de parejas que han tenido hepatitis y sorprendentemente hay una relación estadísticamente significativa con las gestantes que no han tenido atención dental. (Tabla 6). 

Estos hechos se observan mejor cuando se hace el análisis de la prevalencia de infección por el virus de hepatitis B según los antecedentes de enfermedades hepáticas. En las gestantes que tuvieron ictericia fue de 17.65% y mientras que entre las que no han tenido fue de 3,30%, por lo que el riesgo relativo de las que han tenido es de 5.34, lo que significa que el hecho de haber tenido ictericia incrementa el riesgo de la infección por hepatitis B. Otro resultado que llama la atención es el referente al antecedente de hepatitis A, en las que lo presentaron la prevalencia de anti-core fue de 15,38% y entre las que no la tuvieron fue de 3,30%, siendo el riesgo relativo de las que lo tuvieron de 4.54. El hecho de haber tenido hepatitis A incrementa el riesgo de infección de hepatitis B. Otro resultado saltante fue el que al haber un alto número de gestantes que no pudieron confirmar si sus parejas tuvieron antecedentes de ictericia o hepatitis, no fue posible establecer la prevalencia de la infección en ellos. Lo que si fue claro fue la alta prevalencia del anti-core en las gestantes que han vivido en la selva la que alcanzó 9.73% y entre las que no vivieron apenas alcanzó 2.80%, por lo que el riesgo relativo de las adolescentes que han vivido en la selva fue de 3.47, es decir el hecho de haber vivido en la selva incrementa el riesgo de infección de hepatitis B. Un resultado sorprendente ha sido el que la prevalencia de la infección es mayor en las gestantes que no recibieron atención dental (tabla 6.1

Finalmente utilizando el test exacto de Fisher, no se ha podido demostrar ninguna asociación entre las variables incluidas en el grupo de percepción de la pareja y la positividad de la infección por el virus de hepatitis B de la gestante (Tabla 7). 

El análisis de la prevalencia de infección corrobora este hecho, ya que la prevalencia en alguna de las opciones no fue lo suficientemente claro con respecto a las otras como para establecer un incremento del riesgo relativo en alguna de ellas. (tabla 7.1

El método utilizado para la construcción del indicador de percepción de la pareja es el análisis de correspondencia múltiple, el cual a partir de las asociaciones entre un conjunto de variables categóricas reduce la información contenida en una tabla de contingencia en nuevas dimensiones la que resume la mayor información posible contenida en los datos, en este caso es posible reducir a una dimensión la cual se denomina indicador de percepción de la pareja, la que es obtenida a partir de las características de la pareja: es mujeriego, tiene otra pareja, ha estado en la cárcel, es alcohólico, es drogadicto y frecuenta prostitutas, (Tabla 8

 

El indicador obtenido permite cuantificar como la adolescente gestante percibe a su pareja en lo que se refiere a su conducta sexual. Luego de un análisis de la distribución de este indicador se han considerado tres categorías: 

Percibe a su pareja sin riesgo, si la adolescente considera que su pareja no tiene ninguna de las características de riesgo. 

Percibe a su pareja como de riesgo medio, si tiene de una a dos características. 

Percibe a la pareja como de alto riesgo, si la adolescente considera que su pareja presenta más de dos características (Tabla N° 9). 

 

Adicionalmente, es posible realizar análisis conjunto de los factores en la presencia de hepatitis B, mediante el modelo de regresión de Poisson, lo que permite estimar la densidad de incidencia de la enfermedad en la presencia de dichos factores. 

Mediante la aplicación del modelo de regresión se determina que el lugar de procedencia, la edad de la primera relación sexual, el no uso de condón, y si vivió en la selva son factores de riesgo para la presencia de la hepatitis B. 

Respecto al lugar de procedencia, la densidad de incidencia de la enfermedad es 66% más alta en los que proceden de fuera de Lima que los que viven en Lima desde su nacimiento. La densidad de incidencia en los que iniciaron su primera relación con más de 16 años es 25% más que los que iniciaron antes de 15 años. 

Por otro lado, respecto al uso de condón, se observa que la densidad de incidencia de los que nunca usan condón es 49% mayor que los que usan menos de la mitad de las veces, y que la densidad de incidencia de los que usan menos de la mitad de las veces es 50% mayor que los que usan la mitad de veces. 

La densidad de incidencia de las personas que vivieron en la selva es 42% mayor que los que no vivieron en la selva Un hecho contradictorio se observa en lo que respecta a la atención dental, donde aparentemente la densidad de incidencia de los que no recibieron atención dental es 38% mayor que los que si recibieron. 

DISCUSIÓN 

Perú es un país dividido en tres áreas geográficas: costa, sierra y selva, las cuales tienen patrones de endemicidad para la infección por el VHB diferentes, con una incidencia y prevalencia intermedia- alta en la selva y los valles interandinos y prevalencia intermedia-baja en la sierra y costa. Lima es considerada como de endemicidad baja-intermedia.5,6, 11,12 

En el presente estudio se evaluaron 1048 gestantes adolescentes con edades entre 14 y 19 años que procedían de todos los distritos de Lima, pero con una predominancia marcada de San Juan de Lurigancho con 30% de las gestantes estudiadas. 

La prevalencia encontrada para el anti-HBc IgG total como indicador de infección por el VHB fue 3,53% que correspondió a 37 gestantes positivas y una prevalencia de portadoras del antigeno de superficie del virus de hepatitis B (HBsAg) de 0,67%; estas cifras son superiores a las encontradas en un extenso estudio realizado en 2086 gestantes de todas las edades (14-44 años) en el Instituto Materno Perinatal entre febrero de 1996 y febrero de 1997(13) en el cual las edades de las gestantes se encontraban en el percentil 75% = 30 años y con una edad promedio de la muestra de 25,4 años; los resultados encontrados mostraron una prevalencia de anti-HBs de 2,6% y 0,38% para HBsAg lo que representa una prevalencia de la infección de 2,98%. Si bien ambas cifras están por debajo de las tasa de prevalencia tanto de portadores crónicos de HBsAg como de infección por el VHB en la población general, llama la atención algunos hechos en relación a nuestros hallazgos, como el que 7 años después de ese estudio, observamos un incremento de 76,3% en la prevalencia de portadores del HBsAg y un 18,45% en la tasa de infección; esto tiene mas relevancia, porque una diferencia importante entre ambos estudios es que el nuestro sólo incluyó adolescentes de 14 a 19 años, con menos de cuatro años en promedio de actividad sexual, ya que el 6% tuvo su primera relación sexual antes de los 14 años, 69,3% entre 15 y 16 años y 24,5% después de los 16 años y está probado que la infección por este virus se incrementa a medida que aumentan los años de actividad sexual y por lo tanto la edad cronológica, como se demostró en varios estudios14,15,16,17 en los cuales después de 7 años, tanto hombres como mujeres tienen 2-3 veces mas probabilidades de mostrar algún marcador del VHB que aquellos con menos de 8 años de actividad sexual, por lo que en términos reales la diferencia probablemente aun sea mayor de la referida, lo que sugiere la influencia de algún otro factor además de la edad, el genero y los años de actividad sexual. 

Las cifras encontradas aparentemente son inferiores a la reportada anteriormente en población general en Lima, pero hay que considerar que la muestra del presente estudio estuvo constituida exclusivamente por mujeres adolescentes y sabemos que los hombres tienen mas probabilidades que las mujeres en volverse portadores crónicos del VHB18, 19 y también se sabe que la transmisión del hombre infectado a la mujer es aproximadamente tres veces mas eficiente que de la mujer al hombre,20,18 aunque un estudio realizado en Huanuco en 270 escolares de ambos sexos con edades entre 4 y 11 años (30,4 %) y entre 12 y 17 años (69,6%), con 40,7% de la muestra de sexo femenino, no encontró diferencia estadísticamente significativa en portadores del HBsAg e infección por el VHB entre los sexos.21 Por otra parte, Lima es considerada de baja prevalencia para la infección por el VHB (tasa de portadores del HBsAg menor a 2%) y está descrito que en estas áreas la mas alta incidencia de la infección aguda es observada en adolescentes y adultos jóvenes.22 También es conocido que en este grupo de edad, la principal vía de transmisión de la hepatitis B es la relación sexual, principalmente heterosexual, como se demostró en el estudio de Huánuco,21 especialmente cuando la relación es con múltiples parejas.23 Sin embargo, en el presente estudio no se pudo establecer una correlación entre el tener tres o mas parejas sexuales, así como tres ó más contactos sexuales con diferentes parejas por parte de las gestantes y la prevalencia de infección, comparado con las gestantes que tuvieron una sola pareja. 

Respecto de los factores de riesgo para infección por el VHB, en nuestro estudio se confirmaron algunos hallazgos ya reportados en la literatura médica como la asociación estadísticamente significativa con su lugar de nacimiento fuera de Lima, que no residen en Lima desde su nacimiento y que tienen como ocupación un trabajo fuera de su casa (P<0,026); 5, 6,24,13 cuando se analizó el riesgo relativo de estas variables con relación a la prevalencia de la infección también se comprobó que el riesgo estaba incrementando. Lo que si podemos considerar como un hallazgo singular en este estudio, es el hecho de no encontrar asociación de ninguna de las variables del grupo de conducta sexual de la gestante como tener tres o más parejas o contactos sexuales, el abuso sexual previo, tampoco la ausencia de prácticas de sexo seguro como el uso de condón, con el riesgo de infección por el VHB. Igualmente, las variables referidas a la historia obstétrica como el número de embarazos ó abortos, no mostraron asociación estadísticamente significativa. 

No ocurre lo mismo cuando analizamos las variables relacionadas a antecedentes de enfermedad hepática como haber tenido ictericia (P<0,02) y lo más interesante fue la fuerte asociación entre riesgo de infección y haber vivido en la selva (P<0,001). Estas asociaciones corroboran lo encontrado en otros reportes, tanto nacionales como extranjeros;5, 6, 11, 12, 16 igualmente se estableció una relación significativa con el antecedente de hepatitis A (P<0,074), aunque esta asociación no tienen un asidero científico, siendo lo mas probable que lo que la paciente refiere como antecedente de hepatitis A, haya sido en realidad hepatitis B, ya que en nuestro país, no en todos los casos de hepatitis clínica se hace el diagnóstico serológico, mucho más cuando se trata de niños, pues está muy extendido el criterio erróneo de que todas las hepatitis de los niños son del tipo A; también en este grupo de variables se analizó el riesgo relativo estimado por la razón de prevalencia y se demostró que este riesgo estaba incrementado. 

Siendo una de nuestras hipótesis de trabajo el que la conducta sexual de la pareja es un factor de riesgo y quizás el más importante en este grupo de edad, por la libertad y la falta total de medidas protectoras para un sexo seguro, analizamos individualmente las diferentes variables relacionadas a la conducta general y sexual de la pareja tal como era percibida por la gestante adolescente; los resultados nos muestran que existe una asociación entre las variables mujeriego, tiene otra pareja, ha estado en la cárcel, alcoholismo, drogadicción y frecuenta prostitutas. De acuerdo al indicador de percepción de la pareja establecimos que cuando éste tenía tres o más factores de riesgo se consideraba de alto riesgo y si no tenía ninguno como de bajo riesgo, el riesgo intermedio se establecía con la presencia de uno o dos factores. De acuerdo a los resultados obtenidos la prevalencia en los grupos de alto riesgo fue de 6.12% frente al de bajo riesgo que alcanzó el 2.58%, cuando comparamos alto con bajo riesgo había un riesgo relativo de 2.37% lo que fue significativo, por consiguiente en las parejas calificadas como de alto riesgo existe un incremento del riesgo para contraer la infección. 

Este hallazgo, de confirmarse en una muestra mas grande, apoyaría la validez del indicador de percepción de la pareja por la cual la conducta promiscua o de riesgo de la pareja podría ser un factor tan importante como la propia promiscuidad de la gestante; es decir que para que el riesgo de infección esté incrementado no necesariamente la adolescente debe tener tres o más parejas, sino que esta infección se podría producir con una sola pareja que se considere de alto riesgo por su promiscuidad. Este hallazgo representaría el aporte de esta investigación al conocimiento de la epidemiología de esta enfermedad en los adolescentes y adultos jóvenes y que demandaría, considerando la imposibilidad de que se modifique la conducta sexual de la juventud, especialmente en lo referente a la práctica del sexo seguro y la disminución del uso de sustancias tóxicas, aplicar medidas de prevención activa; es decir, vacunación obligatoria para todos los niños antes de cumplir 10 años, considerando que a partir de esa edad en algunas regiones de nuestro país se inicia la actividad sexual, sobre todo en niños de sexo masculino. 

Agradecimiento 

Un agradecimiento especial a Laboratorio Med Lab y al Dr Alejandro Colichon por su invalorable apoyo 

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