ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Resultados a corto y largo plazo de la Resección Hepática por Hepatocarcinoma. Análisis de 232 Resecciones Consecutivas

Short and long-term results of liver resection for hepatocarcinoma in peru: a peruvian single center experience on 232 cases

 

Eloy Ruiz¹; Juvenal Sanchez²; Juan Celis¹; Eduardo Payet¹; Francisco Berrospi¹; Ivan Chavez¹; Frank Young¹

¹ Departamento de Abdomen. Instituto Especializado de Enfermedades Neoplasicas ‘Eduardo Caceres Graziani’.
² Departamento de Patología. Instituto Especializado de Enfermedades Neoplasicas ‘Eduardo Caceres Graziani’. 
  eruiz@inen.sld.pe

 

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RESUMEN

ANTECEDENTES: Para evaluar la morbilidad, mortalidad post operatoria sobrevida y recurrencia luego de las resecciones hepáticas por carcinoma hepatocelular (HCC) se realizó un análisis en 232 pacientes consecutivos con HCC resecados entre enero de 1990 y Diciembre del 2006 en el departamento de abdomen del Instituto de Enfermedades Neoplasicas (INEN).
MÉTODOS: La sobrevida global y libre de enfermedad fue calculada por el metodo de Kaplan-Meier, los factores pronósticos fueron evaluados utilizando análisis univariado y multivariado (Cox).
RESULTADOS: La media de edad fue 36 años, 44.2 tuvieron infección por virus de la hepatitis, solo el 16.3% tuvo cirrosis. La media de AFP fue de 5,467 ng/ml. la mediana del tamaño del HCC fue 15 cms.
La mayoría de pacientes tuvo una resección hepática mayor (74.2% tuvo 4 o más segmentos resecados).
La morbilidad y mortalidad post operatoria fue de 13.7% y 5.3% respectivamente. Después de una media de seguimiento de 40 meses el 53.3% de los pacientes presentó recurrencia.
La sobrevida global a 1, 3 y 5 años fue de 66.5%, 38.7% y 26.7% respectivamente. La sobrevida libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años fue de 53.7%, 27.6% y 19.9%.
En análisis multivariado, la presencia de múltiples nódulos (p<0.000), la cirrosis (p<0.001) y la invasión vascular macroscopica (p<0.001) fueron factores independientes asociados a una pobre sobrevida.
CONCLUSIÓN: La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el hepatocarcinoma y puede realizarse en el Departamento de Abdomen del INEN con baja morbi-mortalidad y adecuada sobrevida.

PALABRAS CLAVES: Resección hepática, Morbilidad Mortalidad post operatoria, sobrevida global, sobrevida libre de enfermedad, factores pronósticos.

 

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SUMMARY

BACKGROUND: To evaluate the short and long term outcome of liver resections for hepatocellular carcinoma a retrospective analysis was performed on 232 consecutive patients with hepatocellular carcinoma resected between January 1990 and December 2006 at the Department of Abdomen of the Instituto de Enfermedades Neoplasicas of Lima Peru.
METHODS: Disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) were determined by Kaplan- Meier method, Prognostic factors were evaluated using univariate and multivariate analysis
RESULTS: The median age was 36 years. 44.2% were associated with hepatitis B, only 16.3% had cirrhosis. The median size of the tumors was 15 cm. The median value of AFP was 5,467 ng/ml. The majority of patients underwent a major hepatectomy (74.2 % had four or more segments resected)
Overall morbidity and mortality were 13.7% and 5.3% respectively. After a median followup of 40 months, tumour recurrence appeared in 53.3% of the patients. The 1, 3, and 5 year overall survival rates were 66.5%, 38.7% and 26.7%respectively. The 1, 3, and 5 year disease-free survival rates were 53.7%, 27.6%, and 19.9%. On multivariate analysis, presence of multiple nodules (p<0.000), cirrhosis (p=0.001), and macroscopic vascular invasion (p=0.001) were found to be independent prognostic factors related to a worse long-term survival.
CONCLUSIONS: Surgical resection is the optimal therapy for large HCC and can be safely performed with a reasonable long-term survival.

KEYWORDS: Liver resection. Postoperative complications, survival, prognostic factors.

 

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INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular (HCC) es la neoplasia maligna que se origina en los hepatocitos maduros, es el sexto cáncer mas común en el mundo, el tercer cáncer digestivo y la tercera causa de muerte por cáncer, Cada año se diagnostican aproximadamente 626,000 casos nuevos, debido a su pésimo pronóstico el numero de muertes (598,000) es casi igual a la incidencia. El 82 % de los casos se presenta en países en vías de desarrollo, donde la tasa de incidencia es de hasta 37.9 por 100,0000 (China), La incidencia es baja en los países desarrollados (3.4 x100,00 en el Norte de Europa) (1) (2)

El factor de más alto riesgo para HCC es la infección con virus de la hepatitis B y C (países de alta y baja incidencia respectivamente) (3)

Al momento del diagnóstico el HCC puede ser agrupado en 3 categorías, el HCC localizado resecable (cuando no hay enfermedad extra hepática y el tumor puede ser extirpado en su totalidad con bordes de sección libres de neoplasia), el HCC localizado irresecable (si el tumor no puede resecarse, existe hipertensión portal o la función del hígado remanente es inadecuada) y el HCC diseminado (cuando hay enfermedad metastásica a distancia) .

El HCC localizado irresecable y el diseminado no tienen opción de curación y son tratados paliativamente con Quimioterapia y/o Radioterapia.(3) El HCC localizado resecable es el único potencialmente curable, dependiendo del tamaño puede ser tratado con una hepatectomía total y transplante hepático, hepatectomía parcial, ablación con radiofrecuencia o etanolizacion. De todos estos métodos, la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección. (3)

El HCC en el Perú no es infrecuente, Lima es la ciudad que tiene la incidencia más alta del continente americano (4.78 x 100,000) (4), además desde que el factor de riesgo más importante para HCC en nuestro país, es el estado de portador crónico del virus de la hepatitis B (5) y esta infección es endémica en muchos departamentos (6) (7) (8) es probable que la incidencia de esta neoplasia sea aun mayor.

El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), como centro de referencia a nivel nacional del Ministerio de Salud, atiende cada año un promedio de 70 pacientes nuevos con HCC.

Todos los pacientes con HCC localizado admitidos al Departamento de Abdomen del INEN son tratados con resección hepática independientemente del tamaño del tumor siempre y cuando la función del futuro hígado remanente sea la adecuada y no haya hipertensión portal. Debido a que no hay un tratamiento efectivo se ha resecado inclusive en presencia de trombo vascular macroscopico o de metástasis linfática regional. Ocasionalmente se han realizado resecciones paliativas por ruptura de tumor, dolor o hipoglicemia severa.

El presente estudio tiene por finalidad principal evaluar la morbilidad y mortalidad post operatoria, la sobrevida, el patrón de recurrencia y los factores pronósticos que influyen en la sobrevida del HCC resecado en nuestra institución.

MATERIAL Y METODOS

Desde 1989 en el Departamento de Abdomen del Instituto de Enfermedades Neoplásicas todos los pacientes sometidos a resección hepática son incluidos en una base de datos prospectiva (Visual Fox) en la que se consigna información sobre:

• Evaluación pre operatoria (examen físico, bioquímica hepática, tiempo de protombina, graduación según Child-Pugh, Riesgo Quirúrgico)
• Marcadores tumorales
• Antecedentes de infección por virus de la hepatitis B y C
• Hallazgos operatorios
• Tipo de resección hepática
• Sangrado intra operatorio y transfusión peri operatoria.
• Tiempo operatorio
• Hallazgos anatomo patológicos
• Estadios TNM-AJCC
• Morbilidad y mortalidad post operatorias y causa de muerte
• Recurrencia, Tratamiento de la recurrenicia
• Seguimiento ELOY RUIZ Y COL.

De esta base de datos se seleccionaron los archivos de los pacientes con HCC que tuvieron resección hepática entre Enero de 1990 y Diciembre del 2006.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Todos los datos continuos (AFP, edad, tamaño del tumor, estancia hospitalaria, tiempo operatorio, número de unidades de sangre transfundida) fueron expresados como mediana o promedio (+ desviación estándar) y comparados con el t test para datos no apareados.

Las variables categóricas fueron comparadas usando el chi cuadrado o F de Fisher.

La sobrevida global y libre de enfermedad se calculó por el método de Kaplan Meir, para evaluar las diferencias entre grupos se uso el Log-rank test.(9)

Las muertes hospitalarias fueron incluidas en el análisis de sobrevida global pero fueron excluidas en el análisis de sobrevida libre de enfermedad.

Las variables clínico patológicas de potencial valor pronostico fueron dicotomizadas y analizadas mediante el Long rank test para medir su efecto en la sobrevida. Para identifi car los factores pronósticos independientes, todas las variables que en el análisis univariado estuvieron signifi - cativamente asociadas con la sobrevida fueron incluidas en un análisis multivariado usando el modelo proporcional de Cox. (10) Las diferencias fueron consideradas signifi cativas si el valor de p fue menor de 0.05.

Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete SPSS (Versión 11.0, SPS inc, Chicago, IL)

 

 

Resección con intención curativa ó Resección R0: cuando se logró la remoción quirúrgica completa del HCC con un margen de hígado libre de infiltración neoplásica.

Resección Paliativa ó Resección R2: si luego de la resección del HCC quedó enfermedad residual macroscópica en el hígado remanente.

Morbilidad y mortalidad post operatoria: Todas las complicaciones y muertes dentro de 30 días de la cirugía o durante la misma estancia hospitalaria después de la resección hepática.

Técnica quirúrgica.

La operación se realiza a través de una incisión sub costal bilateral con extensión hacia el apéndice xifoides, en ningún caso se extendió la incisión hacia el tórax.

Luego de explorar prolijamente la cavidad abdominal para descartar enfermedad extra hepática se evalúo la localización del tumor, el tamaño y calidad del futuro hígado remanente, desde el 2000 se complementa el examen con ecografía hepática intra operatoria.

Si el tumor es resecable se realiza la maniobra de Pringle por 15 minutos para pre-acondicionamiento y luego se procede a realizar control del flujo sanguíneo aferente y eferente para lo cual se desprende la placa hiliar, se disecan las estructuras del hilio hepático y se controla a las venas supra hepáticas fuera del hígado. Con la finalidad de evitar una posible embolia tumoral desde el 2001 empleamos el abordaje anterior(11) con o sin maniobra de Hanging.(12) FIG 1, 2 , 3, 4.

 

 

 

 

 

La hepatectomía anatómica es el procedimiento de elección, se han realizado resecciones no anatómicas o hepatectomías parciales si el tumor es pediculado o el paciente tiene cirrosis.

La sección del parénquima hepático se efectúa por Kelly-clasia cauterizando y/o ligando los vasos sanguíneos y conductos biliares expuestos.(13)

Luego de extraer la pieza operatoria se revisa la hemostasia, se cauteriza el lecho cruento del hígado con coagulador de argon o tissue link y se deja un sistema de drenaje cerrado.

El paciente es monitorizado durante toda su estancia hospitalaria, el dren se retira cuando se descarta fístula biliar.

Seguimiento

Luego del alta, el paciente es evaluado cada semana durante el primer mes, cada 2 meses durante el primer año y cada cuatro meses a partir del tercer año.

Treinta días después de la operación se solicita AFP, pruebas de función hepática y tomografía helicoidal para evaluar la regeneración hepática. En cada evolución posterior se solicita AFP y ecografía abdominal.

Si los niveles de AFP están sobre el límite superior se busca recurrencia con tomografía helicoidal, ecografía, Rx. de pulmones y gamma grafía ósea, si la recurrencia es intra hepática y es factible la re-resección esta se efectúa en el menor tiempo posible, si no es factible se trata con ablación por radiofrecuencia (ARF), inyección percutanea de etanol o quimio embolizacion intra arterial.

En caso de metástasis pulmonar única se intenta la resección quirúrgica, las metástasis óseas son tratadas con radioterapia, el tratamiento de las recurrencias con quimioterapia no es rutinario.

No utilizamos quimio embolización intra arterial neo adyuvante, no se administra rutinariamente quimioterapia adyuvante excepto en 25 pacientes que fueron reclutados para un protocolo prospectivo con Irofulven, el cual no mostró beneficio.

El paciente es seguido hasta su fallecimiento, en caso de que no acuda a control el servicio de asistencia social realiza la búsqueda respectiva.

Las láminas de patología fueron revisadas por un solo patólogo (J.S.) para: confi rmar el diagnostico, evaluar las características anatomo patológicas del tumor y determinar la estructura del hígado no tumoral. El tamaño tumoral fue el mayor diámetro del tumor medido durante el estudio macroscopico, el margen de sección microscópico fue considerado positivo si se encontraron células malignas en los márgenes

Los tumores fueron clasificados patológicamente usando la 6th edición de la AJCC.(14)

Tumor Primario

• T1: Tumor solitario sin invasión vascular
• T2: Tumor solitario con invasión vascular o múltiples tumores ninguno mayor de 5cm.
• T3: Múltiples tumores de mas de 5 cm. o tumor que compromete el tronco principal de la porta o vena hepática
• T4: Tumor con invasión directa de órganos adyacentes diferentes a la vesícula o con perforación del peritoneo visceral.

Ganglios linfáticos regionales

• N0: no metástasis linfática regional
• N1: Metástasis linfática regional

Metástasis a distancia.

• M0: No metástasis a distancia
• M1: Metástasis a distancia

Estadios AJCC

• I : T1,N0,M0
• II : T2,N0,M0
• IIIA : T3,N0,M0
• IIIB : T4,N0,M0
• IIIC : Cualquier T, N1,M0
• IV : Cualquier T, cualquier N, M1

Para clasificar las resecciones hepáticas se utilizó la nomenclatura de ‘The Brisbane 2000 guidelines for liver anatomy and resection’ (15) agrupando nuestros casos en:

 

RESULTADOS

En el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas entre Enero de 1990 y Diciembre del 2006 se realizaron 577 resecciones hepáticas de las cuales 232 fueron por HCC. Tabla 1.

 

 

 De los 232 pacientes que tuvieron resección hepática por HCC se excluyeron 8 pacientes (4 p. por tener otra neoplasia maligna, 2 p. por que recibieron THO luego de la hepatectomia y 2 p. que fueron tratados por recurrencia hepática de HCC operado inicialmente en otro hospital.)

De esta manera el grupo de estudio quedo conformado por 224 pacientes, de los cuales 190 p. tuvieron resección hepática por HCC con intención curativa (Grupo R0) y 34 p. resección hepática con intención paliativa (Grupo R2). Gráfico 1.

 

 

La edad promedio de los pacientes que tuvieron resección hepática con intención curativa (R0) fue de 41.36 años ( DE: 21.25, Mediana:36, Rango 87), 60% fueron hombres, 44.2% portadores crónicos del virus de la hepatitis B, 5.3% tuvo infección con el virus de la Hepatitis C, el valor promedio de AFP fue de 107,906 ng/ml (Mediana: 5,467 ng/ml), 87.9 % fue Child A, 12.1% Child B, 16.3% tuvo cirrosis. No se encontró diferencias significativas con las variables demográficas del grupo que tuvo resección hepática con intención paliativa (R2). Tabla 2.

 

 

Según el reporte operatorio de los pacientes con hepatectomia R0 el HCC fue múltiple en el 30%, comprometía ambos lóbulos del hígado en el 33.1%, 16.3% de los pacientes tenia cirrosis, 15.3% trombo vascular macroscopico en la porta y/ vena supra hepática, en 20% se realizo abordaje anterior, el promedio de perdida sanguínea durante la cirugía fue de 729 cc. (+ 500), el 56.3% no recibió transfusión sanguínea peri operatoria pero el 18% recibió la transfusión de 3 ó mas unidades (rango 0 u.- 12 u.), el tiempo operatorio promedio fue de 274 minutos (+ 89).

El 25.78% de los pacientes tuvo hepatectomia parcial, el 53.68% hemi-hepatectomia y el 20.52% hepatectomia extendida. Tabla 4.

 

El diámetro promedio del HCC resecado con intención curativa fue de 15 cm. (+ 6.2), solo el 3.7% de los HCC resecados tuvo un diámetro menor a 5 cm. mientras que en el 77.1% el diámetro del tumor fue >= a 10 cm.

El 21% de los HCC resecados tuvo invasión vascular microscópica, en 15.3% la invasión vascular fue macroscopica con compromiso de las bifurcación portal o rama principal de las venas supra hepáticas.

El borde de sección presento infiltración microscópica en el 5.3%, el 70% tuvo estadios AJCC avanzados (II, III y IV) Tabla 5.

 

 

 

La morbilidad post operatoria luego de resección hepática R0 fue del 13.7%, la insufi ciencia hepática y el sangrado post operatorio inmediato fueron las complicaciones mas frecuentes.

La mortalidad post operatoria global fue de 5.3%, los pacientes con cirrosis tienen mayor mortalidad post operatoria que los no cirróticos (22.6% vs 1.9% respectivamente). El promedio de estancia hospitalaria post operatoria fue de 7.7 días (+ 4.1). Tabla 6.

 

Las causas de muerte post operatoria luego de resección hepática R0 se muestran en la tabla 7.

 

Durante el seguimiento el 50.5% de los pacientes desarrollo recurrencia, la recurrencia intra hepática fue la más frecuente. (55.2%). Tabla 8.

 

 

En 12 pacientes que solo tuvieron recurrencia intra hepática se realizo re-resección, todas las re-resecciones fueron hepatectomias parciales o segmentectomías, ningún paciente falleció a consecuencia de la re-resección.

Cuatro pacientes con recurrencia central tuvieron ARF con COOL TIP (Valley Lab- Radionics).

Para los pacientes con resección hepática R0 el tiempo de seguimiento va desde los 6 meses hasta los 196 meses, en este periodo han fallecido 118 pacientes, la sobrevida media es de 22.83 meses, la sobrevida global a 1 año, 3 años y 5 años es 66.49%, 38.69% y 26.65% respectivamente. La sobrevida media para los pacientes con resección R2 fue de 7.65 meses, la sobrevida global al año es de 7.3%, ningún paciente sobrevivió hasta los 3 años. Tabla 9 y Gráfica 2.

 

 

 

La sobrevida libre de enfermedad para Resección R0 a 1, 3 y 5 años fue de 53.56%, 27.60% y 19.90 % respectivamente Tabla 9 y Gráficas 3.

 

 

Según el análisis multivariado la invasión vascular macroscópica (Fig. 7), la presencia de múltiples tumores (Fig 6) y la cirrosis (fig. 8) fueron factores independientes que influyen en la sobrevida de los pacientes con resección hepática R0, el tamaño del tumor no fue factor pronóstico. Tabla 10, Gráficos 4,5,6.

 

 

 

 

DISCUSION

El HCC es una neoplasia de distribución mundial que ha duplicado su incidencia en los últimos 20 años (16), se presenta en todo los países, pero con características demográficas, clínico patológicas y etiológicas diferentes.

En los países de baja incidencia el HCC comúnmente se presenta en personas de edad avanzada, con cirrosis y antecedentes de infeccion con VHC, los tumores son habitualmente pequeños y los valores de AFP no son muy elevados. (17) (18)

Por el contrario en los países de alta incidencia el HCC afecta a pacientes jóvenes, usualmente sin cirrosis, con antecedentes de infección con VHB, los niveles de AFP son muy elevados y los tumores de grandes dimensiones(17) (18) Anular del presente estudio.

Los resultados de este estudio, a similitud de un reporte previo (5), nos muestran que el patron del HCC en el Perú es similar al HCC de áreas de alta incidencia.

Esto se corrobora al confrontar nuestros resultados con lo reportado por Esnaloa(19) quien compara las características clínico patológicas del HCC en pacientes de Estados Unidos, Francia y Japón. Si a los resultados de su serie agregamos los nuestros (columna sombreada de la Tabla 11) encontramos en primer lugar que el número de pacientes es similar (EEUU: 169 p., Francia: 187 p., Japon 230 p., Peru: 190 p.).

 

 

Al cotejar los resultados hallamos que: a) nuestros pacientes son mucho mas jóvenes ( 36 años vs > 60 años), b) tienen un dosaje de AFP que es de 50 a 100 veces mayor, c) los tumores son de mayor dimensión ( 15 cm vs >3.5 < 8 cm.) y tienen mayor compromiso bilobar, d) la tasa de infección por VHC y el porcentaje de pacientes con cirrosis es menor (5% vs 20-74%) y (16% vs 23-52%) respectivamente y d) el antecedente de infección por VHB es mayor, todas estas características del HCC de países de alta incidencia. (17) (18)

(*) La tasa de infección por VHB en nuestra serie comprende solo a los pacientes portadores crónicos del VHB (AgHBs +), en cambio en la serie de Esnaloa(19) se involucra también a los pacientes que tuvieron infección con VHB pero erradicaron la enfermedad. (Anti HBc +, AgHBs -), por lo tanto el porcentaje de pacientes con infección por VHB en nuestra serie es mayor.

El tiempo que transcurre entre la infección viral y el desarrollo del HCC dura muchos años, inclusive décadas, durante los cuales el paciente solo presenta alteraciones enzimaticas o leves fluctuaciones en los niveles sericos de la AFP producidos por la hiperplasia celular. (Fases de Iniciación, promoción y progresión) (17) (18 )

Una vez que se forman los primeros focos microscópicos de HCC, el crecimiento es exponencial y si no es tratado produce la muerte del paciente en aproximadamente 18 meses, durante este periodo de rápido crecimiento el HCC tiene una fase asintomatica y otra sintomática.

La fase asintomatica del HCC dura aproximadamente 9 meses y va desde la aparición de las primeras células malignas hasta que el tumor mide aproximadamente 5 cm. de diámetro, durante este lapso solo hay una elevación de los valores sericos de AFP.

Cuando el diámetro del HCC es mayor a 5 cm. el paciente empieza a presentar molestias vagas e imprecisas las cuales se acentúan cuando el tumor mide alrededor de 9cm. o el paciente tiene 15 meses de evolución, a partir de ese momento la sobrevida media es de solo tres meses en promedio .

Primack (20) en Uganda encuentra que el 70% de los pacientes con HCC no tratado muere antes de 30 dias, Lai (21) en Hong Kong reporta que la sobrevida media de los pacientes no tratados es de solo 3.5 semanas, similar a lo reportado por Okuda(22) en Japon y Calvex(23) en España.

En otras palabras, pacientes con HCC avanzado viven en promedio un mes desde el momento del diagnostico independientemente de la región geográfica. (22)

Al momento del diagnóstico el HCC es inoperable en mas del 85 %, en países avanzados(15) solo el 13% de los pacientes tiene un HCC localizado potencialmente resecable, en nuestro país esa cifra se reduce a un 7.3%(5) con el agravante de que se trata de tumores gigantes.

De todas las terapias utilizadas para tratar el HCC localizado solo el THO y la hepatectomia parcial pueden curar a un paciente, no existe evidencia convincente que la quimioterapia sistémica mejore la sobrevida en ningún paciente con HCC(24).

El tratamiento quirúrgico del HCC depende del tamaño del tumor y de la función del futuro hígado remanente, existiendo una relación directa entre el diámetro tumoral y la amplitud de la resección hepática(25).

Cuando el HCC mide menos de 5 cm. la resección hepática, el transplante ortotopico (THO), la ablación por radiofrecuencia (ARF) o la etanolizacion son métodos potencialmente curativos.

Existe aun controversia de cual método es el mejor, los métodos que producen destrucción local del tumor producen resultados inciertos, en tumores menores de 3 cm. la ablación termal y la etanolizacion destruyen completamente el tumor en el 95% y 90% de los casos, pero la tasa de recurrencia local es de 13 % y 22% con una sobrevida a 3 años de 68% y 60% respectivamente.(26) (27)

Resultados similares se obtienen con resección hepática, Zhou(28) en su reporte de 1000 hepatectomías por HCC < 5 cm. logra una sobrevida a 5 años de 62.7%.

Con THO los resultados son mejores, Mazzaferro(29) reporta una sobrevida global a 4 años del 85% y si bien no hay estudios clínicos controlados se considera al THO como el tratamiento optimo ya que trata al tumor, a la cirrosis y a las lesiones pre neoplasicas al mismo tiempo.

Figueras (30) en un análisis de series históricas reporta que con THO se obtienen una mejor sobrevida global y libre de enfermedad cuando se compara con destrucción local o resección.

Aunque THO es considerado el mejor tratamiento para el HCC pequeño solo es posible realizarlo en menos del 5% de pacientes, debido a las numerosas enfermedades co-morbidas, a la ausencia de tratamiento de la etiología de la cirrosis ( alcohol o hepatitis) y a la carencia de donantes.(16)

Para los tumores que miden más de 5 cm. pero menos de 10 cm. la sobrevida luego de resección es menos favorable( 31), pero otros autores(32) reportan una sobrevida similar a la de los tumores pequeños, por lo que la resección hepática se considera el tratamiento de elección para este tipo de HCC.

El rol de la cirugía hepática en pacientes con tumores mayores a 10 cm es controversial, ya que la resección de estos tumores es técnicamente difícil y usualmente se requiere de una resección hepática mayor, tal como se muestra en la tabla del trabajo de Esnaloa (19) a la cual también hemos agregado nuestros resultados (columna sombreada), en ella se aprecia por ejemplo que en Japón donde el HCC tiene un diámetro promedio de 3.5 cm. el 55% de los pacientes tiene una hepatectomia parcial por el contrario solo el 26% de nuestros pacientes tuvo tal procedimiento, en nuestra serie el gran tamaño del HCC (15 cm.) determina que la hemi hepatectomía y la hepatectomía extendida se efectuen en el 74% de nuestros pacientes. Tabla 12

 

 

Nuestra mortalidad post operatoria global no difi ere de la reportada por otros países pese a que la magnitud de la resección hepática en nuestra institución es mayor.

La mayor mortalidad observada en los pacientes cirróticos también es reportada en otras series (33) (34)

Nuestra sobrevida a 5 años es menor, lo cual puede ser explicado por que en el 77% de nuestros pacientes el diametro del tumor es > a 10 cm.

Cuando comparamos nuestra sobrevida con la de autores que tratan tumores de estas dimensiones no encontramos diferencias. Tabla 13.

La presencia de múltiples tumores, la invasión vascular macroscópica y la cirrosis son factores pronósticos independientes que infl uyen negativamente en la sobrevida lo cual coincide con lo reportado por otros autores.(33) (34) (35 (36) (37 (38) (39)

En conclusión la resección hepática es el mejor tratamiento para tratar el HCC, la cual puede realizarse en el Departamento de Abdomen del INEN con baja mortalidad post operatoria y obteniendo una sobrevida similar a la reportada por otros centros especializados del mundo.

 

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