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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.27 n.4 Lima oct./dic. 2007

 

CONTRIBUCIÓN ESPECIAL

La infección por Fasciola Hepática en el Perú: una enfermedad emergente.

Fasciola hepatica infection in Peru: an emergent disease

 

LA Marcos1, A Terashima1, G Leguia2, M Canales1, JR Espinoza3, Eduardo Gotuzzo1

1 Laboratorio de Parasitología, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt.
2 Decano, Facultad de Veterinaria y Zootecnia. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
3 Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Unidad de Biotecnología Molecular, Facultad de Ciencias y Filosofía. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.  

 


RESUMEN

OBJETIVOS. El objetivo del presente estudio es reportar el número de casos humanos con la infección por Fasciola hepática en el Perú desde 1963 al 2005. Métodos: Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos bibliográficos de MEDLINE, LILACS, en bibliotecas de las Facultades de Medicina, Veterinaria y Zootecnia, Filosofía y Ciencias de las principales universidades e institutos del Perú. Se incluyeron referencias en revistas nacionales e internacionales que reporten casos peruanos.

RESULTADOS. Un total de 1701 personas (1-71 años) infectadas fueron reportadas en el Perú entre 1963 y 2005. El género femenino fue significativamente más frecuente que el masculino. Del total de casos, 191 eran casos agudos (11%); 1313 en fase crónica (77.1%); y 167, crónicos asintomáticos (9.8%). Los casos infectados procedían de 17 departamentos del Perú lo cual representa 71% (n=24) del territorio nacional. El número de sujetos infectados se presentan por décadas apreciándose un paulatino aumento alcanzando a 54.1 casos por año en la última década analizada.  

CONCLUSIONES. Debido al significativo incremento de casos reportados en las últimas 4 décadas, la fasciolosis humana es una enfermedad infecciosa parasitaria emergente en el Perú y urgen programas de prevención y control para esta zoonosis.  

Palabras Claves: fasciolosis, epidemiologia


SUMMARY

Objetive. The study is a recompilation of the reported human cases of Fasciola hepatica infection in Peru since 1963 to 2005. Methods: We review the electronic documentation of bibliographic resources in MEDLINE, LILACS, libraries of the medical, veterinary, philosophy and sciences faculties of the main universities and scientific institutions from Peru. We include all the references from national and international journals who report Peruvian cases of fasciolosis.

Results: 1701 subjects in total were report in Peru between 1963 and 2005. The range of the age of the reported cases goes from 1 year to 71 years. Females were significative more common than males. 191cases were acute (11%); 1313 chronic (77.1%); y 167, chronic asymptomatic (9.8%). The reported cases came from 17/24 departments of Peru that represent 71% of the; Peruvian territory. The number the reported cases are increasing during the last decade to reach 54.1 cases in the last decade.

Conclusions. Due to the significative increase of reported cases in the last 4 decades, human fasciolosis is an emergent parasitary infective disease in humans in Peru and we need preventive and control national health programs for this zoonosis.  

Key Words: fasciolosis, epidemiology  


INTRODUCCIÓN  

La Fasciolosis es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por los tremátodos Fasciola hepatica o F. gigantica. La primera se encuentra distribuida en Europa, Asia, Oriente Medio y Latinoamérica. La segunda ha sido reportada en Asia, África y Hawai (1). Durante los últimos años, la fasciolosis se ha convertido en una infección parasitaria de gran impacto en humanos. Un aproximado de 17 millones de personas (2) y 51 países en el mundo (3) han sido estimados estar infectadas. Los expertos la señalan como la enfermedad infecciosa parasitaria con la más amplia distribución latitudinal, longitudinal y altitudinal a nivel mundial (4).

Las características epidemiológicas requeridas para completar el ciclo biológico y transmisión de la enfermedad causada por F. hepatica son diversas, complejas y únicas.  

Una adecuada temperatura ambiental y humedad, numerosos reservorios de agua, viabilidad del hospedero intermediario, hábitos dietéticos, animales infectados (ganado ovino y bovino principalmente) son factores determinantes para la diseminación de la enfermedad en la población (5).  

La enfermedad hepática causada por la fasciolosis varia de acuerdo a la fase de la enfermedad (agua o crónica) (6), a veces puede ser severa (1,7). La fase aguda, puede durar entre 4 a 6 meses y se presenta clínicamente con fi ebre, hepatomegalia y eosinofilia. A veces se complica y puede presentarse como: hematoma subcapsular hepático (8), ruptura hepática (9), múltiples abscesos hepáticos (10), granuloma hepático (11), anemia severa (12), ictericia (13), colangitis (14), colecistitis(15), pancreatitis, masa hepática (16), derrames pleurales(17), y eventualmente fibrosis hepática (18-21). Existe además la asociación entre litiasis biliar y fasciolosis que ha sido demostrada en un modelo experimental animal (22).  

La falta de técnicas diagnósticas en la mayoría de Centros de Salud retrasa la detección temprana de la infección, esto podría conducir a presentar un mayor número de complicaciones.  

Por ejemplo, Blancas y col. (23) reportaron un total de 213 pacientes con fasciolosis que fueron referidos al Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima (centro referencial) debido a que presentaron alguna complicación de la infección. Por otra parte, se añade el hecho que la enfermedad en su fase aguda a veces se puede presentar con síntomas y signos distintos a la triada clásica de hepatomegalia, eosinofi lia y fiebre (6). La fasciolosis puede tener alta morbilidad y por ello un diagnostico precoz es importante, especialmente en zonas endémicas.  

Las mayores tasas de prevalencia reportadas en humanos han sido en la región andina de Latinoamérica(1). En literatura boliviana local, se han reportado altas tasas de prevalencia (~90%)(24). En 1999, una prevalencia global del 15.4% fue reportada por exámenes coproparasitológicos en el Altiplano Boliviano, y hasta 68.2% en una comunidad indígena (25).

El Perú presenta un mayor número de casos humanos con fasciolosis reportados durante los últimos años (23, 26-28). La infección por F. hepática es una de las tres más importantes zoonosis que afecta al hígado en el Perú (29). Ha causado importantes pérdidas económicas en el área veterinaria, calculadas en 11 millones de dólares anuales (5). En el 2002 en el Altiplano Peruano, una prevalencia global de 24.3% fue reportada por métodos coproparasitológicos(25); en la misma zona dos años después, se halló 71.4% de serología positiva (con Fas2 ELISA)(26). Otras zonas donde la fasciolosis se presentan con altas tasas de prevalencia incluyen: el Valle del Mantaro, hasta 36%(28, 30-32); Cajamarca, 8%(33); y Huarochirí, hasta 36% (26,34).  

Otros países en Latinoamérica presentan altas tasas de prevalencia (~10%) como por ejemplo Ecuador, Chile, Argentina, Brasil y Venezuela. Finalmente, en otros continentes, como en Asia y Europa, las tasas de prevalencia varían entre regiones, pero no son mayores que 15%. Es evidente que las zonas endémicas de fasciolosis humana, a pesar de estar focalizadas en Sudamérica, están además ampliamente distribuidas a nivel mundial y repartido a lo largo de los 5 continentes(4).  

Nuestra hipótesis es que el número de casos de fasciolosis en el Perú ha aumentado en los últimos años y emerge dentro de las más importante parasitosis en este país. Una evaluación cronológica de los casos reportados en los principales Centros de Salud del país en las décadas pasadas, podría responder esta hipótesis. Por ello, el objetivo del presente estudio es reportar el número de casos humanos con infección por F. hepática en el Perú desde 1963 al 2005 diagnosticados por métodos serológicos y/o coproparasitológicos.  

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre Enero y Junio del 2005 se realizaron búsquedas electrónicas en la base de datos bibliográficos MEDLINE y LILACS; en bibliotecas de las Facultades de Medicina, Veterinaria y Zootecnia, Filosofía y Ciencias de las principales universidades e Institutos de Medicina en el Perú. Fueron incluidos en el estudio la biblioteca del Instituto Nacional de Salud, el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y el Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrión de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se buscaron Tesis de Bachiller, Resúmenes de Congresos y Comunicaciones Personales con las palabras claves: "Fasciola hepatica", "fasciola", "fasciolosis", "fascioliasis", "parasitosis", "tremátodo", "duela", "distoma hepático", "distoma", "distomatosis", "parasitosis" y "alicuya". Estas palabras se combinaron de diferentes formas incluyendo siempre la palabra Perú. Se buscaron las listas de referencias de todos los estudios para identificar otros casos humanos reportados.  

Criterios de Selección: Estudios de prevalencia o incidencia poblacionales serológicos o coprológicos, reporte o serie de casos, o comunicaciones personales de infectólogos, parasitólogos y gastroenterólogos principalmente. Se seleccionaron todas las referencias desde el año 1963 hasta el 2005. Un caso de fasciolosis fue definido como el hallazgo del parásito adulto o huevos de F. Hepatica en heces, lavado duodenal, vías biliares intra o extra hepáticas, o biopsia hepática; o serología positiva para fasciolosis mediante Fijación de Complemento, Hemaglutinación Indirecta, Inmunofluorescencia Indirecta, inmunodifusión- Arco2, Inmunoelectroforesis o Fas2 ELISA.

Criterios de Exclusión: Casos repetidos en la literatura de acuerdo a la fecha publicada, origen del caso, y datos sociodemográficos del paciente. En caso de duda del caso y su origen repetitivo, igualmente fue excluido.

RESULTADOS

Un total de 26 artículos, 10 tesis de bachiller, 25 resúmenes de congresos en medicina interna, enfermedades infecciosas y tropicales, parasitología; y 14 comunicaciones personales contribuyeron con el número de casos recopilados en el estudio.  

Se observó una escasa representación científica de la literatura peruana en MEDLINE y LILACS. Cuarenta y nueve estudios fueron reportados en la “literatura gris” (tesis, eventos y comunicaciones personales), y 26 en MEDLINE y LILACS.  

Un total de 1701 personas infectadas fueron reportadas durante el periodo de 1963 a 2005. Del total de casos, 191 eran casos agudos (11%); 1313 en fase crónica (77.1%); y 167, crónicos asintomáticos (9.8%). Los casos procedían de 17 departamentos de un total de 24 que conforman el territorio peruano. Entre ellos se incluyen: Abancay (35), Amazonas, Ancash (37-39), Apurimac (40), Arequipa (41), Ayacucho (23), Cajamarca (33, 42,43), Cuzco (15, 44,45), Huancavelica (35), Huanuco (46), Ica (20,23), Junín (28, 47,48), LaLibertad, Lima (49-51), Moquegua, Tacna y Puno(27,52-54). Según estos datos, 71% (17/ 24) del territorio andino peruano estaría afectado por esta zoonosis (Figura 1).  

Con el objetivo de visualizar la distribución estadística en el número de casos reportados, se dividió el total de años (43 años) en 4 décadas. En la década de 1963 a 1973 se reportaron un total de 263 casos. Entre 1974 y 1983, 345 casos; de 1984 a 1993, 487 casos; y entre 1994 y 2004, 595 casos (Figura 2). El máximo de casos fue reportado en la última década, con un promedio de 54.1 casos por año o 4.5 casos al mes). El incremento paulatino en el número de casos de fasciolosis por década fue significativo en las dos últimas décadas comparadas con la primera década. (p<0.05). En la última y penúltima décadas se reportaron 2.3 y 1.8 veces más casos que en la primera década, respectivamente.  

El incremento paulatino en el número de casos de fasciolosis por década fue significativo en las dos últimas décadas comparadas con la primera década. (p<0.05). En la última y penúltima décadas se reportaron 2.3 y 1.8 veces más casos que en la primera década, respectivamente  

Los resultados por género y edad (1 a 71 años) se muestran en la figura 3. En el género, se reportaron 353 hombres (43.1%) y 466 mujeres (56.9%). El género femenino fue más frecuente en todas las edades (ver figura 3). Se realizó el análisis con los datos reportados, porque no todos los estudios describían las edades o género. Hubo diferencia significativa cuando los grupos I y II (0-10/11-20 años) fueron comparados con el resto de los grupos (≥21 años) (p=0.003).  

 

 

 

El resumen de los cuadros clínicos se muestran el Tabla 1. En el diagnóstico, la técnica coproparasitológica mas usada en los estudios donde se reporta casos crónicos y asintomáticos con fasciolosis fue la Técnica de Sedimentación Rápida (TSR) descrita por Lumbreras (55-57). Por ejemplo, la TSR al compararla en 196 muestras de heces de sujetos de zonas endémicas arrojo una prevalencia para F. hepática del 20.6%, mientras que la Técnica de Sedimentación Espontánea tuvo 13.4%(57) y el Método de Concentración Éter-Formol apenas7.7%(57). Los demás estudios no muestran comparación entre diversas técnicas.  

 

En la fase aguda el Fas2-ELISA(58), fue la técnica serológica empleada en la práctica clínica desde el 2003. Previamente fue empleada únicamente en estudios epidemiológicos, su sensibilidad y especificidad son 92.4% y 83.6%, respectivamente(57-59). De los casos agudos, el 70% fueron detectados mediante el Fas2 ELISA. Un 20% mediante inmunodifusión- Arco2 e Inmunoelectroforesis, y el 10% restante fue detectado mediante otros métodos inmunodiagnósticos empleados desde los primeros estudios epidemiológicos fueron Fijación de Complemento, Hemaglutinación Indirecta y Inmunofluorescencia Indirecta (60,61). No se muestran sus sensibilidades o especificidades.  

Los antiparasitarios empleados desde el inicio fueron clorhidrato de emetina subcutánea, bithionol, dehidroemetina Roche, y finalmente el triclabendazol, actual fármaco de elección para la fasciolosis.  

 

DISCUSIÓN  

Este estudio reporta un total de 1701 casos de fasciolosis humana en el Perú en un total de 43 años. El incremento progresivo de estos casos de década a década es probablemente debido a un mejor control en áreas rurales, mayor sensibilidad en el diagnóstico; un natural incremento de casos en las zonas endémicas, por ejemplo, mayores tasas de prevalencia en la mismas regiones comparadas con años previos; y finalmente, mejor acceso a centros de referencia en las grandes ciudades.  

Por otro lado, varios factores contribuyen a que la fasciolosis sea subestimada. La falta de técnicas de diagnostico rápidas, sensibles y económicas que estén al alcance de todos los centros de salud, y que sean útiles tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad es uno de los principales factores en la subestimación. Además, la fasciolosis no es una enfermedad de información obligatoria en el Perú y demás países. Así, el médico que detecte un caso no está obligado a informarlo, y por otro lado no todos los casos que se diagnostican se publican. Futuros programas de control podrían tomar como partida el uso de herramientas diagnosticas de alta sensibilidad en centros de salud en áreas endémicas.  

La infección por F. hepática y sus complicaciones se presentan con más frecuencia en el género femenino. Por ejemplo, en 622 casos reportados en diferentes hospitales del Perú, donde aproximadamente el 55% eran mujeres, estas tuvieron mayor número de cirugías abdominales y tasa de complicaciones que los hombres. Este porcentaje fue más evidente a medida que aumentaba la edad (15,23,35,62,63). Este hallazgo no es mera coincidencia, en diversos estudios en otros países se ha encontrado una ligera inclinación hacia el género femenino (25,64). El riesgo incrementado en las mujeres de adquirir la infección es probablemente debido a las costumbres familiares, como por ejemplo tener contacto en la preparación de los alimentos, que aumenta la probabilidad de adquirir la infección mediante el consumo de vegetales crudos o agua contaminada con metacercarias. La coexistencia de otras patologías de las vías biliares como la litiasis biliar cuya frecuencia es mayor en las mujeres que en el hombre, mayor intensidad de infección (25,27) o mayor susceptibilidad inmunológica a permanecer con la infección por años; son algunas de las hipótesis de este hecho particular. Este hallazgo, ya descrito previamente por otros autores, merece especial atención y debe ser tomado en cuenta en futuros estudios epidemiológicos poblacionales, en emergencias médicas y en el enfoque de tratamiento y seguimiento, por la posibilidad de recaídas, como ha sido observado en algunos casos (Terashima, observaciones no publicadas).  

Los niños en edad escolar fue el grupo más prevalente con la infección. Así, a medida que aumenta la edad, la prevalencia disminuye (Figura 2) (p<0.05) (64). Este hallazgo se debe probablemente a que en los primeros años de vida las personas tienen un mayor contacto con la fuente infecciosa, riachuelos o la costumbre de llevarse a la boca vegetales infectados.  

Los mecanismos de transmisión reportados en esta revisión, y que concuerdan en la literatura, fueron en frecuencia: emolientes (OR=5.16; P<0.05) (28), jugo de alfalfa (OR = 4.5; P < 0.001) (52), agua procedente de acequias (52), lechuga (23), berros, ensaladas contaminados con caracoles y heces de animales (23,54).  

Dentro del cuadro clínico, el más frecuente fue el dolor abdominal compatible con un síndrome hepato-biliar (53). En la tabla 1 se realizó una recopilación de todos los síndromes clínicos presentes de acuerdo a la fase de la enfermedad. Se sugiere tomar en cuenta esta clasificación para futuros estudios clínicos en zonas endémicas y centros de emergencia.  

Aunque la mayoría de los casos sintomáticos se observan en la fase aguda, hubo casos asintomáticos que fueron diagnosticados por serología después de haber presentado un hemograma de rutina con eosinofilia (datos no publicados). Sugerimos descartar esta parasitosis en todo paciente que acuda con eosinofilia detectada rutinariamente en un examen médico general especialmente si proviene de zonas endémicas.  

En vista de los excelentes resultados por la Técnica de Sedimentación Rápida de Lumbreras al compararla con otras técnicas mas complejas y de mayor costo como la Técnica de Kato-Katz (Canales, datos no publicados) o Método de Concentración Eter-Formol (Maco y col, 2004), ésta debería ser implementada en todos los Centros de Salud del Perú. El beneficio de aplicar esta técnica, por un lado sería la detección temprana de los casos crónicos, y por otra parte, la eliminación del portador crónico quien puede participar directamente en la cadena epidemiológica de esta parasitosis y no meramente como un huésped accidental. En la fase aguda, el Fas2-ELISA tiene la ventaja de no presentar reacciones cruzadas con las infecciones por helmintos prevalentes en las zonas de endemicidad de F. hepática, y por ello es útil para el tamizaje de poblaciones que habitan zonas endémicas para esta parasitosis (58,59).  

Considerando la magnitud del problema de Salud Pública que representa la fasciolosis humana en el Perú, se hace indispensable tener un tratamiento eficaz, inocuo y oportuno para prevenir las secuelas irreversibles que ocasiona el parásito en el hígado de los seres humanos, en especial entre los niños. El albendazol no es eficaz para la fasciolosis (65). En los últimos años, el triclabendazol es el tratamiento de elección para la infección por F. hepática, debido a su excelente efectividad y tolerabilidad (66). En el Perú, aún no se emplea el de uso humano, pero sí el de uso veterinario. Algunos autores proponen el uso de: 10 mg/kg de peso corporal en una dosis repetida a las 48 horas con 100% de curación(67,68). Uso de dosis simple de 10 mg/kg, por 1 día y 7.5 mg/Kg 2 dosis en 1 día, con eficacia de 96% y 100% respectivamente (69). A pesar de ello, en la práctica clínica, la tolerancia de la droga de uso veterinario ha sido excelente y no se ha presentado reacciones adversas (70,71). El Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en Lima, es un centro de referencia para tratamiento de fasciolosis en humanos y se emplea el triclabendazol actualmente como fármaco de elección.  

La principal limitación de este estudio es que algunos estudios tienen deficiencias en mostrar los datos de los casos reportados, por lo tanto reduciendo el número que pudo ser analizado, particularmente los datos socios demográficos.  

Otra limitación de este estudio es el escaso número de reporte de casos agudos encontrado en la literatura, puesto que la mayoría de estudios fueron epidemiológicos basados en sujetos de zonas endémicas con mínima sintomatología. Además, las técnicas serológicas con mayor sensibilidad como el Fas2-ELISA, ha sido empleado recientemente en estudios epidemiológicos desde el 2000 y en la práctica clínica desde el 2003; y solamente en Lima. Anteriormente a este año no se conocía y todos los reportes de casos o estudios epidemiológicos se hicieron a base de resultados coproparasitológicos.  

Por otro lado, la repetición de casos podría ser otro sesgo, sin embargo, debido a su distancia temporal (40 años de diferencia) y lugar (17 departamentos) esto sería poco probable.  

Además, un factor que podría subestimar estos resultados es que podrían haberse encontrado más casos de fasciolosis en los familiares de los sujetos diagnosticados (54), así como también en muchas regiones donde aun no se han establecido estudios epidemiológicos de prevalencia.  

Si la fasciolosis fue considerada antiguamente una enfermedad secundaria en el hombre en el Perú, este estudio sugiere que esta infección debe ser considerada una de las más importantes infecciones parasitarias. Debe considerarse seriamente y a corto plazo la ejecución de programas de control y prevención principalmente en zonas endémicas orientadas a interrumpir el ciclo biológico del parásito, ya sea mediante el tratamiento de los hospederos humanos o animales, complementados con programas de educación sanitaria y la implementación de métodos de diagnóstico que detecten los casos crónicos y agudos. En conclusión, la fasciolosis humana es una enfermedad emergente en el Perú y de importancia en Salud Pública.  

 

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Correspondencia:  

Luis A. Marcos, MD. Internal Medicine Department, University of Texas Health Science, Houston, TX.
Contacto: Luis.A.Marcos@uth.tmc.edu