SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.27 número4Perforación de Angiodisplasia Duodenal luego del tratamiento con Argón Plasma, resuelta con Endoclips índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.27 n.4 Lima oct./dic. 2007

 

EXPERIENCIA HOSPITALARIA
 

Cáncer de esófago en el Hospital Rebagliati: experiencia del Servicio de Esófago- Estómago 3C I

Esophageal cancer in Hospital Rebagliati: experience of esophagus-stomach service 3 C-II

 

Pedro J. Ríos Canturin1, Manuel Huaman G2, Pedro O. Ríos Torres3.

1 Médico Asistente. Servicio de Cirugía 3C II. Hospital Rebagliati.
2 Medico Jefe, Servicio de Cirugía 3C II. Hospital Rebagliati.
3 Médico- Cirujano, Ex Interno del Hospital Rebagliati.  

 


RESUMEN

OBJETIVO: Establecer las características clínico patológica del cáncer de esófago, de una población asegurada, en nuestro medio.

MATERIAL Y METODOS: En el presente estudio retrospectivo, se revisaron 28 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago, tratados quirúrgicamente en el Hospital Rebagliati, Servicio de Cirugía 3C II, Lima –Perú, de Setiembre del 2002 a Diciembre del 2005. Se obtuvieron datos referentes a la edad, sexo, síntomas de presentación, localización anatómica del tumor, compromiso de pared (T), metástasis linfática regional (N), metástasis a distancia (M) , estadio TNM, mortalidad, complicaciones, y tipo histológico.  

RESULTADOS: Con respecto a la edad el 64.5 % (18/28) tenia más de 60 años , al 75% (21/28) le correspondio el sexo masculino y la disfagía se presento en el 100% . La distribución de acuerdo a la localización anatómica : El 10.7% (3/28) en el esófago cervical , el 17.9% ( 5/28) en el esófago toráxico superior, el 35.7% (10/28) en el esófago toráxico medio, en el 14.3% (4/28) en el esófago toráxico inferior y en el 21,4% (6/28) en el esófago abdominal. Fueron resecados el 57.1 % (16/28), en el 68.8% (11/16) la adventicia estuvo comprometida , en el 68.8 % (11/16) los ganglios estuvieron comprometidos y al 67.8% ( 19/28) le correspondió el estadio III-IV. La mortalidad fue del 12.5% (2/16) y las complicaciones tempranas en el 81.3% (13/16). El tipo histológico en el 78.6% (22/28) epidermoide y en el 21.4% ( 6/28) adenocarcinoma. El 17.9% (5/28) recibio tratamiento primario con quimioradioterapia, de este grupo 2 fueron sometidos a cirugía de rescate.  

CONCLUSIÓN: En nuestro Hospital parece existir un incremento en la frecuencia del Adenocarcinoma del esófago, sin embargo aún el tipo histológico más frecuente es el epidermoide.  

PALABRAS CLAVE: Cáncer de esófago. Características clínico patológicas.  


SUMMARY  

OBJETIVES: Establishing the clinical pathological characteristics of cancer of the esophagus of an insured population in our environment.  

MATERIAL AND METHODS: In this retrospective study , we studied 28 clinical histories of patients with a diagnosis of esophagus Cancer, who had been surgically treated at the Rebagliati Hospital, Service of Surgery 3C II, Lima-Perú, from September 2002 to December 2005. Data were collected regarding : age ,gender, presentation symptoms , anatomic location of the tumor, regional lymphatic metastasis (N), distance metastasis (M), TNM staging, resecability, complications, mortality and histological type.  

RESULTS: According to age 64.5% (18/28 ) were more of the sixty years old and the 75% (21/28) were male. Distribution according to anatomic locations : 10.7% (3/28) were located at the esophagus cervical, 17.9% (5/28) in the upper esophagus chest, 35.7% (10/28) in the middle esophagus chest, 14.3% (4/28) in the lower esophagus chest and the 21.4% (6/28) in the abdominal esophagus. Excisions were performed on 57.1% ( 16/28), in 68.8% (11/16) of the excised patients the adventicia was affected, in 68.8% (11/16) the lymph node were affected. The mortality was 12.5% (2/16) and early complications were 81.3% (13/16). The histological type was epidermoid in 78.6% ( 22/28).  

CONCLUSIONS: At our Hospital there seems to be an increase in the frequency of adenocarcinoma of the esophagus, but the type more frecuently is epidermoid.  

KEY WORDS: Cancer of the esophagus , clinical pathological characteristics.  


INTRODUCCIÓN  

En el mundo Occidental, hasta hace tres décadas el tipo histológico de cáncer de esófago más frecuente era el epidermoide y estaba asociado al abuso de alcohol y tabaco; sin embargo en USA y Europa Occidental el Adenocarcinoma del esófago distal actualmente representa el 50% de las neoplasias malignas de esófago y probablemente esta relacionado al incremento en la incidencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágica y al desarrollo de la metaplasia tipo Barret (1).  

En nuestro País, el tipo histológico más frecuente de cáncer de esófago es el epidermoide, sin embargo parece existir un incremento en la frecuencia del adenocarcinoma del esófago distal ( 21%).  

La aceptabilidad de la esofaguectomía, como tratamiento del cáncer de esófago, ha sido evaluado principalmente en base a la morbilidad, mortalidad y tasa de sobrevida después de la resección esofágica(2).  

En Japón la esofaguectomía radical extendida de Akiyama, con linfadenectomía sistemática cervical bilateral, mediastinal y abdominal (3 campos), ha sido realizada desde el año 1980. La tasa de mortalidad son comparables y aún mejores que la reportada por otros tipos de esofaguectomía; si embargo esta potencialmente asociada con alta tasa de morbilidad, por lo tanto los pacientes deberian ser seleccionados cuidadosamente para este procedimiento(3).  

Muchos estudios sugieren fuertemente que la esofaguectomía radical extendida mejora la tasa de sobrevida de los pacientes con cáncer epidermoide de esófago, siendo los resultados particularmente significativos en estadio III y IV; sin embargo es necesario estudios randomizados controlados para probar que es superior a otros tipos de esofaguectomía( 3).

En cáncer epidermoide de esófago, no beneficio en la sobrevida fue detectado en pacientes con 5 ó más ganglios metastáticos o en pacientes con metástasis simultanea a los ganglios cervicales, mediastinales y abdominales; así mismo ningún paciente con metástasis ganglionar cervical por cáncer epidermoide de esófago distal sobrevivió más de 4 años después de la esofaguectomía radical extendida (4).  

La esofaguectomía radical extendida, esta indicada oncologicamente en pacientes con 4 o menos ganglios metastasicos y con metástasis confinadas a 1 ó 2 campos anatómicos (4).  

En cáncer epidermoide, los ganglios del cuello deberían ser considerados como ganglios regionales en la clasificación TNM, porque la disección en 3 campos mejora la sobreviva de los pacientes con cáncer epidermoide de esófago toráxico superior y medio con metástasis ganglionar cervical; sin embargo los ganglios del tronco celiaco deberían seguir siendo considerados como metástasis a distancia, porque el pronostico es pobre (5).  

La esofaguectomía en 2 campos de Ivor Lewis, para cáncer epidermoide de esófago, ampliamente evaluado en Japón, no es mejor que la disección en 3 campos ; sin embargo es una operación que se utiliza con mucha frecuencia en el adenocarcinoma del esófago distal (6, 7, 8).  

Algunos cirujanos tienen preferencia por la esofaguectomía transhiatal sin toracotomía de Orringer, porque es técnicamente más fácil, ausente de efectos adversos y con sobreviva apreciable (9).  

La esofaguectomía transhiatal con amplia abertura del diafragma y adecuada exposición del mediastino postero inferior, descrita por Walter Pinotti, permite la disección radical del esófago distal y los ganglios mediastinales postero inferiores en el adenocarcinoma del esófago distal, no siendo necesario la disección en 3 campos como en el cáncer epidermoide de esófago (10,11,12,13,14).  

Luketich pionero de la esofaguectomia minimamente invasiva, con movilización del esófago toráxico y disección ganglionar mediastinal por toracoscopía; movilización del estómago, confección del tubo gástrico y remoción del espécimen por laparoscopia, requiere estudios comparativos randomizados multiinstitucionales para validar el procedimiento (15).  

El cáncer epidermoide precoz de esófago no es comparable al cáncer precoz de estómago, porque el 50% de los pacientes con cáncer pT1(SM) de esófago tienen metástasis ganglionar; por lo tanto la esofaguectomía transhiatal no se recomienda , excepto en pacientes con pT1S, pT1 (M) ó en aquellos que no pueden tolerar la toracotomía porque la quimioradioterapia aún no ofrecen resultados satisfactorios para metástasis ganglionar (16).  

A la fecha se considera que la cirugía radical ofrece el mejor chance de cura potencial, sin embargo debería ser combinada con terapia adyuvante en pacientes con alto riesgo de recurrencia (pT2-3, pN > 5 +, pM lym +) (17).  

Hasta la fecha la quimioterapia neoadyuvante no ha demostrado incrementar la sobrevida de los pacientes con cáncer de esófago resecado R0 (18).  

La quimioradioterapia neoadyuvante, solo ha demostrado incrementar la sobreviva a 3 años, en un estudio randomizado, controlado realizado por Walsh en pacientes con adenocarcinoma de esófago distal resecado(32% a 3 años); sin embargo sus resultados en el grupo de cirugía sola fueron pobres (6% a 3 años) (19, 20).  

MATERIAL Y MÉTODOS  

En el presente estudio retrospectivo, se revisaron 28 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago, tratados quirúrgicamente en el Hospital Rebagliati, Servicio de Cirugía 3C II, EESALUD, Lima-Perú, entre Setiembre del 2002 a Diciembre del 2005.  

Se obtuvieron datos referentes a la edad, sexo, síntomas de presentación, localización anatómica del tumor, metástasis linfática regional (N), compromiso de pared (T), metástasis a distancia ( M), estadio TNM, resecabilidad, complicaciones, mortalidad y tipo histológico.  

La edad se registro en años cumplidos al momento del diagnóstico, la localización anatómica se realizo de acuerdo a la clasificación de Akiyama y la metástasis linfática regional, el compromiso de pared ,la metástasis a distancia de acuerdo al TNM de la UICC del año 1997.  

TÉCNICA QUIRÚRGICA  

Generalmente utilizamos la vía transhiatal sin toracotomía, solo en dos casos se utilizo la vía toráxica derecha por razones técnicas. Realizamos laparotomía mediana desde el apéndice xifoides hasta por debajo del ombligo, abierta la cavidad abdominal se extirpa el apéndice xifoides para exponer en forma amplia el abdomen superior. Luego de identificado el hiato esofágico se repara el esófago abdominal y se procede a realizar una incisión amplia de la parte aponeurótica del diafragma desde el hiato esofágico hasta el apéndice xifoides ,exponiendo el mediastino posterior bajo. El tejido periesofágico es resecado en continuidad con el esófago e incluye la grasa pericardial y el tejido preaortico. La disección del esófago a nivel del mediastino posterior medio y superior es digital y la reconstrucción es mediante un tubo gástrico ascendido por mediastino posterior hasta la región cervical, donde se realiza la esofagogastrostomía (FOTO 1,2). El tubo gástrico se realiza a expensas de la curvatura mayor con sutura automática, preservando su irrigación a través de la arteria gastroepiploica derecha y gástrica derecha más resección gástrica proximal vertical con 2/3 de la curvatura menor con disección ganglionar D2 modificada ( disección parcial del grupo 16ª1, no disección del grupo 11 y 10) .  

 

 

RESULTADOS  

Con respecto a la edad el 64.3% (18/28) tenían más de 60 años y el 35.7 (10/28) entre la 4ta y 5ta década de la vida. Con respecto al sexo al 75% (21/28) le correspondió el sexo masculino y al 25% (7/28) el sexo femenino , una relación de 3/1 a favor del sexo masculino (Tabla 1)  

Los síntomas mas frecuentes al inicio de la enfermedad fueron: disfagia(100%), perdida de peso (68%), llenura precoz (14.3%) (Tabla 2)

La distribución de acuerdo a su localización de los 28 pacientes intervenidos quirúrgicamente fue: El 10.75 (3/28) en el esófago cervical, el 17.9% (5/28) en el esófago toráxico superior, el 35.7% (10/28) en el esófago toráxico medio, el 14.3% (4/28) en el esófago toráxico inferior y el 21.4% 6/28) en el esófago abdominal (Tabla 3).  

Se realizaron los siguientes procedimientos: En el 3.6% (1/28) faringolaringoesofaguectomía transhiatal, en el 46.4% (13/28) esofaguectomía transhiatal. En el 7.1% (2/28) esofaguectomía transtoraxica, en el 17.9% (5/28) bypass con doble tubo gástrico, en el 10.7% (3/28) gastrostomía y en el 14.3% (4/28) yeyunostomía. La resecabilidad fue del 57.1% (16/28) (Tabla 4).

El compromiso de la pared en los casos resecados fue: En el 12.5 % (2/16) mucosa y submucosa, en el 18.8% (3/16) muscular propia y en el 68.8% (11/16) la adventicia (Tabla 5).  

 

 

 

 

 

 

El compromiso ganglionar en los pacientes resecados fue del 68.8% (11/16) y de acuerdo al número de ganglios comprometidos la distribución fue: En el 43.8% (7/16) de 1- 4 ganglios, en el 12.5% ( 2/16) de 5-6 ganglios , en el 6.3% (1/16) 17 ganglios y en el 6.3% (1/16) ganglio cervical ( metástasis a distancia) (Tabla 6). De acuerdo a la clasificación TNM al 67.8% (19/28) le correspondió el estadio III-IV y al 32.2% (9/28) le correspondió el estadio I-II (Tabla 7)  

Las complicaciones post operatorias tempranas se presentaron en el 81.3% (13/16), siendo las más frecuentes : En el 42.8% (7/16) disfonía, en el 25% (4/16) fístula cervical.  

La estenosis complicación post operatoria tardía, se presento en el 31.3% ( 5/16). La mortalidad fue del 12.5% (2/16) (Tabla 8,9). Los tipos histológicos fueron: En el 78.6% (22/28) epidermoide y en el 21.4% (6/28) adenocarcinoma (Tabla 10).  

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN  

En nuestra población asegurada el tipo histológico de cáncer de esófago más frecuente es el epidermoide (78.6%) a diferencia de USA y Europa donde la incidencia del adenocarcinoma es del 50% , probablemente relacionado al incremento de la incidencia del reflujo gastroesofágico y al desarrollo de la metaplásia tipo Barret (21).  

El seguimiento de los pacientes con esófago de Barret con bajo grado de displasia sometidos a operación antireflujo muestra regresión aproximadamente en el 70% a esófago de Barret no displásico (22). Existe una evidencia fuerte que la mayor parte de los adenocarcinomas intramucosos se originan cerca de la unión esófago gástrica, aún en pacientes con segmento de Barret largo o en metaplasia intestinal del cardias y ambas comparten una etiología común de reflujo gastro–esofágico.  

Así mismo existe la evidencia que el esófago de Barret y la metaplasia intestinal del cardias es lo mismo solo diferenciado por la presencia de un esfínter esofágico inferior competente. La ausencia de infección por helicobacter pilori y metaplasia intestinal gástrica en los pacientes con metaplasia intestinal del cardias y del esófago distal esta en contra del origen gástrico (23).  

En los tumores de esófago se observa en general un predominio del sexo masculino, así en nuestra casuística la relación fue de 3/1 a favor del sexo masculino. La edad de más frecuente es a partir de los 60 años (64.3%) sin embargo esta neoplasia se observa en paciente de la 4ta y 5ta década de la vida (35.7%) .  

El estadiaje clínico exacto antes del tratamiento del cáncer de esófago cada vez es más importante en la evaluación y comparación de los resultados de diferentes modalidades de tratamiento que incluyen cirugía, quimioterapia y radioterapia, porque la verdadera extensión del tumor generalmente no puede ser determinada por examen histológico después de quimioradioterapia y/o radioterapia. La superioridad del ultrasonido para la evaluación de las categorías T,N ha sido confirmada en varios estudios. La esofagografia y esofagoscopia aún son las modalidades diagnósticas para identificar tumores esofágicos T1. La efectividad para detectar por ultrasonido los tumores T2 es pobre porque la profundidad es sobreestimada en muchos casos. La efectividad es excelente para predecir tumores T3-T4 (24).  

El cáncer epidermoide de esófago tiene cuadro epidemiológico y morfológico diferente al adenocarcinoma del esófago distal, así los estudios linfograficos muestran que los linfáticos que se originan en el esófago distal avanzan hacia el mediastino posterior inferior y hacia el tronco celiaco, siendo raro el compromiso del mediastino posterior medio y superior, por el contrario los linfáticos que se originan en el esófago toráxico comprometen en forma amplia el mediastino posterior así como la región cervical y el tronco celiaco(13,14).  

La esofaguectomía en 2 campos de Ivor Lewis, es una operación que se realiza con mucha frecuencia en el adenocarcinoma del esófago distal, porque permite una disección ganglionar para esofágica radical bajo visión directa y una anastomosis intratoraxica con una calidad de vida mejor que la cervical; sin embargo la posibilidad de dehiscencia de anastomosis con fístula no contenida, mediastinitis y sepsis es alta, por ese motivo se prefiere una anastomosis cervical (7, 8).  

Después de la reconstrucción por esofaguectomía el 9% desarrolla isquemia del conducto, el 11 % desarrolla fístula y el 22% desarrolla estenosis. Los factores de riesgo para isquemia son la comorbilidad asociada (diabetes, enfermedad cardiovascular y pulmonar). El factor de riesgo para fístula fue la isquemia y para estenosis fueron la isquemia y la fístula. En nuestra casuistica la fístula se presento en el 25%, estenosis en el 31% y se pudo apreciar que las fístulas cervicales de mala evolución estaban asociadas a isquemia del tubo gástrico(25).  

El gol de la cirugía en los pacientes mayores de 75 años ,con insuficiente reserva cardiorespiratoria, enfermedad irresecable es la paliación (añade vida a los años y no años a la vida). En los pacientes con enfermedad irresecable una exclusión paliativa con bypass, con doble tubo gástrico conlleva una alta mortalidad de 12-18% debido a la severidad de la enfermedad más que a la dificultad del procedimiento.  

La mortalidad en nuestra casuística por bypass con doble tubo gástrico es del 22%. La quimioradioterapia no debe ser usada como paliación porque el 50-60% presenta toxicidad aguda, esta reservado para pacientes con enfermedad localmente avanzado con buen karnouski que rechazan la cirugía.  

La radioterapia no es una paliación efectiva cuando el lumen esofágico esta completamente ocluido (16). En los casos resecados y bypass con doble tubo gástrico, se recomienda dejar una yeyunostomía porque nos permite reiniciar precozmente la dieta por vía enteral y por otro lado nos asegura una vía de alimentación ante la posibilidad de una fístula en la anastomosis esófago gástrica cervical o del tubo gástrico a nivel del tórax. En nuestra casuística el 25% (4/16) de los resecados no tuvieron yeyunostomía, 2 de ellos fallecieron por fístula cervical asociada a complicaciones respiratorias y sepsis.  

Los pacientes con cáncer de esófago no toleran la quimioterapia y/o radioterapia sin un soporte nutricional adecuado sea por vía parenteral o enteral (gastrostomía , yeyunostomía ). La sonda nasogástrica colocada durante la dilatación de la estenosis causada por la tumoración no es solución, porque no permite el pasaje de la saliva con el consiguiente peligro de neumopatia aspirativa durante el sueño, además es necesario que el paciente tenga un Kaurnoski adecuado (19,20).  

Los estudios controlados randomizados han demostrado que la cirugía continua siendo el gol Standard en el tratamiento del cáncer de esófago,porque permite un adecuado estadiage y es efectiva en el control local de la enfermedad .  

Actualmente se considera que la esofaguectomía extendida en 3 campos ofrece el mejor chance de cura potencial , sin embargo debería ser combinada con terapia adyuvante adecuada en pacientes con alto riesgo de recurrencia (pT3-4, pN >5, pM lym +) . Hasta la fecha la quimioterapia neoadyuvante no ha demostrado incrementar la sobrevida de los pacientes con cáncer de esófago. La quimioradioterapia neoadyuvante solo ha demostrado incrementar la sobrevida en un estudio controlado randomizado realizado por Walsh, en pacientes con adenocarcinoma del esófago distal, trabajo que tuvo grandes sesgos como la evaluación del estadio clínico después de la quimioradioterapia y el porcentaje alto de casos avanzados en el grupo de cirugía sola (43% vs 16%). Los resultados en el grupo de cirugía sola fueron pobres (6% de sobreviva a 3 años), por el contrario la sobreviva en el grupo de radioquioterapia neo adyuvante fue del 32% de sobrevida a 3 años, que no es mejor que los resultados obtenidos con esofaguectomía extendida en 3 campos, por Isono en Japón quien reporta una sobrevida a 5 años del 34.3% en un estudio Nacional que incluyo 1740 pacientes (6,19).  

El 17%(5/28) recibió tratamiento primario con quimioradioterapia y fueron enviados a cirugía por persistencia y progreso de la enfermedad de este grupo solo dos pacientes lograron ser sometidos a cirugía de rescate. Kato del Nacional Cáncer Center de Japón en la esofaguectomía extendida en 3 campos diseca 80.5 ganglios en promedio, como contraparte Palanivelu en la esofaguectomía minimamente invasiva con disección ganglionar en 2 campos reseca 18 ganglios en promedio (rango de 11-32),lo que demuestra que la cirugía laparoscópica esta lejos de ser una operación oncológica (5,15).  

 

BIBLIOGRAFÍA

1. DEVESA SS, BLOT WJ, FRAUMENI JF JR. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998. 83:2049- 2053.  

2. NISHIMAKI T, SUSUKI T, KUWABARA S, HATEKEYAMA K. Outcomes of Extended Radical Esophagectomy for thoracic Esophageal cancer. J Am Coll Surg 1998.186 : 306-312.  

3. AKIYAMA H, TSURUMARU M, UDAGAWA H, KAJIYAMA Y. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Ann Surg 1994. 220: 364- 373.  

4. NAKAGAWA S, KANDA T, KOSUGI S, OHASHI M, SUSUKI T. Recurrence Pattern of Squamous Cell Carcinoma of the Thoracic Esophagus after Extended Radical Esophagectomy with Three-Field Lymphadenectomy. J Am Coll Surg 2004. 198:205- 211.  

5. KATO H, TACHIMORI Y, WATANABE H, TERUI S, HIROTA T. Lymph Node Metastasis in Thoracic Esophageal Carcinoma. J Surg Oncol 1991. 48:106-111.  

6. FUJITA H, KAKEGAWA T, YAMANA H, SHIMA I, YAMASAKI K. Mortality and Morbidity Rates, Postoperative Course, Quality of Life, and Prognosis After Extended Radical Lymphadenectomy for Esophageal Cancer. Comparison of Three-Field Lymphadenectomy With Two-Field Lymphadenectomy. Ann Surg 1995. 222:654-662.  

7. LOZAC’H P, TOPART P, PERRAMANT M. Ivor Lewis Procedure for Epidermoid Carcinoma of the Esophagus. A Series of 264 Patients. Seminar in Surgical Oncology 1997. 13: 238-244.  

8. DRESNER SM, GRIFFIN SM. Pattern of recurrence following radical esophagectomy with two-fi eld lymphadenectomy. Br J Surg 2000. 87:1426-1433.  

9. ORRINGER M.Transhiatal Esophagectomy Without Thoracotomy for Carcinoma of the Thoracic Esophagus. Ann Surg 1984. 200: 282-288.  

10. PINOTTI HW. A new approach to the thoracic esophagus by the abdominal transdiaphragmatic route. Langenbecks Arch Chir 1983. 359:229-235.  

11. PINOTTI HW, CECCONELLO I, OLIVEIRA MA.Transhiatal esophagectomy for Esophageal Cancer. Seminar in Surgical Oncology 1997. 13: 253-258.  

12. BUMM R, HÖLSCHER AH, FEUSSNER H, BARTELS H, SIEWERT JR. Endodissection of the Thoracic Esophagus. Technique and Clinical Results in Transhiatal Esophagectomy. Ann Surg 1993. 218:97-104.  

13. HÖLSCHER AH, BOLLSCHWEILER E, BUMM R, BARTELS H, SIEWERT JR. Prognostic factors of resected adenocarcinoma Of the esophagus . Surgery 1995. 118:845-855.  

14. CLARK GW, PETERS JH, DEMEESTER TR. Nodal Metastasis and sites of Recurrence After En Bloc Esophagectomy for Adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 1994. 58: 646-654.  

15. LUKETICH JD, ALVELO-RIVERA M, BUENAVENTURA PO. Minimally invasive esophagectomy : Ourcomes in 222 patients. Ann Surg 2003. 238:486-495.  

16. DEMEESTER TR. Esophageal Carcinoma : Current Controversis. Seminar in Surgical Oncology 1997. 13: 217-233.  

17. LAW SY, WONG J. Esophageal Cancer Surgery: The Value of Controlled Clinical Trials. Seminar in Surgical Oncology 1997. 13: 281-287.  

18. IDE H, NAKAMURA T, HAYASHI K, EGUCHI R, OTA M. Neoadjuvant chemotherapy with cisplatinum /5-fl uoruracil low- Dose leucovorin for advanced squamous cell carcinoma of the Esophagus. Seminar in Surgical Oncology 1997. 13: 263-269.  

19. WALSH TN,NOONAN N,HOLLYWOOD D,KELLY A,KEELING N. A comparison of multimodal therapy and surgery for Esophageal adenocarcinoma.The new England Journal of Medicine 1996. 335: 462-467.  

20. BOSSET JF, GIGNOUX M, TRIBOULET JP, TIRET E,ELIAS D. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery Alone in squamous –cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 1997. 337:161-167.  

21. SIEWERT JR, STEIN HJ. Barrett’s Cancer: Indications, Extent, and Results of surgical Resection. Seminar in Surgical Oncology 1997. 13: 245-252.  

22. GURSKI RR, PETERS JH, HAGEN JA. Barret’s esophagus can and does regress after antirefl ux surgery: A study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg 2003. 196: 706-713.  

23. OH DS ,HAGEN JA, CHANDRASOMA PT, DUNST CM, DEMEESTER TR. Clinical Biology and Surgical Therapy of Intramucosal Adenocarcinoma of the Esophagus. J Am Coll Surg 2006. 203:152-161.  

24. NISHIMAKI T, TANAKA O, IDE H, WATANABE H. Evaluation of the Accuracy of Preoperative Staging in Thoracic Esophageal Cancer. Ann Thorac Surg 1999. 68: 2059- 2064.  

25. BRIEL JW, HAGEN JA, DEMEESTER TR. Prevalence and Risk Factors for Ischemia, Leak and Stricture of Esophageal Anastomosis: Gastric Pull-up Versus Colon Interposition. J AM Coll Surg 2004. 198: 536-542.  

26. MATSUBARA T, UEDAM M, TAKAHASHI T et. al. Modifi ed stomach roll for safer reconstruction after subtotal reconctruction esophagectomy . J Surg Oncol 2000. 75: 214-216.  

 

Dr. Pedro Ríos Canturín, Belisario Flores 167, Lince,  
cel 95236011
Correo electrónico: pjrios67@latinmail.com