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Revista de Gastroenterología del Perú
versión impresa ISSN 1022-5129
Rev. gastroenterol. Perú v.28 n.1 Lima ene./mar. 2008
ARTÍCULO ORIGINAL
Síndrome de Mirizzi asociado a la Colelitiasis complicada del anciano: diagnóstico y tratamiento laparoscópico
Mirizzi Syndrome associated with complicated Cholelitiasis in the elderly patient. diagnosis and laparoscopic treatment
Jesús Sánchez Beorlegui1, Eduardo Monsalve Laguna1, Pablo Soriano Gil-Albarellos1, Roger Cabezali Sánchez1, Nuria Moreno de Marcos1,Antonio Aspíroz Sancho2
1 Servicio de Cirugía General y Digestiva. Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra (La Rioja). España.
2 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Fundación Hospital de Calahorra. Calahorra (La Rioja). España.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El síndrome de Mirizzi es una variante poco frecuente de colelitiasis en la que un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann comprime la vía biliar desencadenando una ictericia obstructiva, frecuentemente seguida de fenómenos inflamatorios y diversas complicaciones.
OBJETIVO: Establecer la frecuencia del síndrome de Mirizzi en la colelitiasis complicada del anciano y analizar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas.
PACIENTES Y MÉTODOS: Se seleccionaron los síndromes de Mirizzi entre las litiasis bilares sintomáticas en mayores de 70 años intervenidos de urgencia durante un periodo de 5 años. Se analizaron epidemiología, clínica, diagnóstico, variables operatorias, morbilidad y hospitalización.
RESULTADOS: Se detectaron 12 pacientes con Mirizzi, con una edad media 77.2 años en 197 colelitiasis complicadas. Se realizó un abordaje laparoscópico en el 67% de los casos, con una tasa de conversión del 50%. El hallazgo más frecuente fue la compresión extrínseca de la vía biliar sin fístula tipo Csendes I (58%). La morbilidad postquirúrgica fue un 58%, incluyendo 2 decesos (17%) y la estancia postoperatoria media 9.5 días.
CONCLUSIONES: El presente estudio destaca la importancia del SM dentro de la colelitiasis sintomática en la edad geriátrica. El síndrome, suele comportarse como una urgencia quirúrgica biliar y el diagnóstico precoz del anciano con ictericia es la clave que permite la descompresión inmediata de la vía biliar mediante una colecistectomía. La elección de la vía de abordaje es un tema de debate, aunque por sus ventajas en el anciano proponemos iniciar los procedimientos por vía laparoscópica, salvo contraindicación absoluta.
PALABRAS CLAVE: Colelitiasis. Ictericia obstructiva. Obstrucción de la vía biliar. Síndrome de Mirizzi. Fístula biliar. Cirugía Laparoscópica.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The Mirizzi Syndrome (MS) is a rare variation of cholelitiasis, in which a calculus impacted in the Hartmann Pouch compresses the biliary pathway triggering an obstructive jaundice, frequently followed by inflammatory phenomenon and a number of complications.
OBJECTIVE: To establish the frequency of the Mirizzi Syndrome in complicated cholelitiasis in the elderly patient and analyze the most suitable diagnosis and treatment options.
PATIENTS AND METHOD: Cases of Mirizzi Syndromes in symptomatic inflammatory biliary lithiasis were selected in a five-year period among patients older than 70, who had undergone urgent operation. Epidemiology, private hospital, diagnosis, operating variables, morbility and hospitalization were analyzed.
RESULTS: Twelve (12) patients with Mirizzi Syndrome were detected, with an average age of 77.2 in 197 cases of complicated cholelitiasis. A laparoscopic examination was made in 67% of the cases, with a conversion rate of 50%. The most frequent finding was the biliary extrinsic compression without Csendes-I fistula (58%). The postsurgical morbility was of 58%, including two deaths (17%) and the medium-term postoperative hospital stay was of 9.5 days.
CONCLUSIONS: This research emphasizes the importance of the Mirizzi Syndome (MS) in the symptomatic cholelitiasis in geriatric patients. This syndrome usually acts like a biliar surgical emergency and the early diagnosis of an elderly patient with jaundice is the key that enables immediate biliary decompression through a cholecystectomy. Management choices are in debate; however, due to its advantages in cases of elderly patients, a laparoscopic treatment is proposed, unless strictly contraindicated.
KEYWORDS: Cholelitiasis, obstructive jaundice, biliary obstruction, Mirizzi Syndrome, biliary fistula, laparoscopic surgery.
INTRODUCCIÓN
Encuadrado dentro de la patología biliar, el epónimo síndrome de Mirizzi (SM) define una complicación de la colelitiasis de larga evolución en el que un cálculo impacta en la bolsa de Hartmann o el conducto cístico, originando una colestasis por compresión extrínseca de la vía biliar principal (VBP)(1,2). A partir de ese momento, pueden desencadenarse diversos fenómenos: ictericia, hidrops vesicular, colecistitis aguda, fístula colecisto-coledociana o bilio-digestiva, coledocolitiasis, colangitis y cirrosis biliar secundaria, entre otros(3).
En el anciano, la incidencia de litiasis biliar supera el 50%, por lo que, en teoría, las posibilidades de padecer un SM se multiplican(4). Sin embargo, este elevado riesgo no facilita un diagnóstico precoz ya que el síndrome suele enmascararse tras una ictericia intermitente, una colecistitis subaguda o en el contexto de una sepsis abdominal(5-7).
Desde que fue descrito por Pablo Mirizzi en el año 1948 y durante décadas, la terapéutica del SM se fundamentó en la cirugía abierta. En aquellos años, las carencias diagnósticas dificultaban una identificación preoperatoria, impidiendo planificar una estrategia distinta a la solución de la ictericia obstructiva o del enfermo complicado en un quirófano. Hoy día, nuevas técnicas permiten sospecharlo en fases tempranas, aumentando las posibilidades de actuar antes de que se produzcan lesiones complejas del árbol biliar(8). Este hecho es decisivo en el anciano, ya que la presencia de enfermedades de base y una menor reserva vital lo hacen muy sensible a la morbilidad y a los traumas quirúrgico y anestésico. En el presente artículo, revisamos nuestra casuística de SM en la edad geriátrica intentando responder a los interrogantes que, en nuestra opinión, se le plantean al cirujano:
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Frecuencia del SM dentro de la colelitiasis complicada del anciano.
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Cortejo clínico y sintomático que permite establecer una sospecha diagnóstica.
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Aportaciones de las pruebas de imagen en el diagnóstico temprano del SM.
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Posibilidades de la Colangis Pancreato Retrógrade Endoscópica CPRE, como tratamiento definitivo o como complemento a la cirugía.
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Indicaciones quirúrgicas y revisión crítica de las diversas técnicas operatorias, con especial atención al abordaje laparoscópico del síndrome.
MATERIALES Y MÉTODOS
Material. Realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes con edad igual o superior a 70 años ingresados en nuestro servicio por colelitiasis complicadas durante un periodo de 68 meses (enero 2002 - agosto de 2007). De entre ellos, se seleccionaron para la muestra los SM intervenidos de forma urgente o urgente diferida y se excluyeron los tratados de forma conservadora (no quirúrgica) y que se operaron como cirugía programada.
Métodos. Los pacientes fueron estudiados mediante analítica, radiología de tórax, electrocardiograma, ecografía abdominal y hepato-bilio-pancreática, además de otras pruebas en casos seleccionados: TAC abdominal con colangiograma, colangiorresonancia magnética (CRM), colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) etc. Por último, se solicitó una colaboración a diversas especialidades médicas (Cardiología, Hematología, Respiratorio etc.) cuando se estimó necesario.
Las operaciones se realizaron bajo anestesia general e intubación orotraqueal. En los casos operados endoscópicamente colocamos al paciente en posición francesa y practicamos una colecistectomía laparoscópica (CL) abierta con un trócar umbilical de Hasson y tres puertos accesorios (uno de 10 mm y dos de 5 mm). En los procedimientos abiertos empleamos una laparotomía subcostal derecha, la mesa quirúrgica en posición Pilé (tejado) y un retractor automático. No se realizó de rutina colangiografía intraoperatoria transcística (CIT). Se practicó CIT en enfermos con riesgo de coledocolitiasis sin CPRE preoperatoria. La sospecha se estableció en base a scores predictivos estándar( 9,10) o cuando se informaron imágenes sugestivas en la ecografía, TC o CRM.
Las variables sometidas a estudio fueron: epidemiología, presentación clínica, forma en que estableció el diagnóstico, aspectos específicos propios de la cirugía, morbi-mortalidad, reintervenciones y estancia hospitalaria. Para definir el compromiso del hepato-colédoco adoptamos la clasificación de Csendes et al(11) que divide los casos de SM en cuatro niveles que van del nivel I (compresión extrínseca de la VBP sin fístula) al nivel IV (fístula colecisto-coledociana que afecta el 100% del diámetro de la VBP).
RESULTADOS
Durante el periodo estudiado ingresaron en nuestro servicio 197 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, entre los que se detectaron y operaron 12 SM.
Los diagnósticos de ingreso fueron:
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Colecistitis aguda litiásica 119
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Colecistopancreatitis 25
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Colangitis 18
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Pancreatitis aguda biliar 16
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Coledocolitiasis complicada 10
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Fístula bilio-entérica 4
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Peritonitis biliar 3
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Íleo biliar 2
Se intervinieron 8 mujeres (67%) y 4 hombres con una edad media de 77.17 ± 6.13 años (máxima 91).
Las diversas variables clínicas y quirúrgicas se muestran detalladamente en las tabla 1 y tabla 2.
Los valores medios de las determinaciones analíticas utilizadas para valorar la función hepática fueron: Bilirrubina total 3.62 ± 2.31 mg/dl , Aspartato aminotransferasa (Transaminasa glutámico oxalacética) 78.75 ± 51.69 UI/l, Alanina aminotransferasa (Transaminasa glutámico-pirúvica) 111.36 ± 93.89 UI/l, Fosfatasa alcalina 464.67 ± 320.93 UI/l. Los valores absolutos se presentan en la tabla 1.
La media de la estancia postoperatoria fue de 9.5 ± 6.05 días (mínima 3 y máxima 25).
DISCUSIÓN
La frecuencia del SM dentro de las series de colelitiasis oscila entre el 0.5% y el 5%(12,13). En la presente casuística supera el 6%, dato significativo y no esperable en una rareza propia de los textos de Cirugía. Al analizar los resultados comprobamos que la mayoría (12 de 13) precisaron tratamiento urgente o urgente diferido, tras estabilizar al enfermo, realizar pruebas o ajustar la medicación. Tan solo registramos un caso Csendes I tratado de forma conservadora y resuelto tras una CL electiva a los 3 meses. Por este motivo, pensamos que el SM se comporta como una auténtica urgencia quirúrgica biliar y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de todas las ictericias y colecistitis en la edad geriátrica( 14,15).
En las fases tempranas, ante un paciente con cólico persistente o ictericia y una analítica con patrón colestásico, una ecografía podrá aportar datos relevantes. Los equipos de última generación y un radiólogo experto ofrecen excelentes prestaciones(16). Si existen dudas, con una TC con colangiograma o, más específicamente, una CRM, podremos conseguir un diagnóstico definitivo, además de descartar un carcinoma de vesícula(17,18) (fig 1, fig 2, fig 3, fig 4). En nuestra experiencia, en 7 de 12 de los casos el SM se sospechó antes de entrar al quirófano y de ellos en 4 mediante ecografía.
Pensamos que la detección temprana del síndrome es fundamental, ya que permite planificar la estrategia terapéutica según el estado del paciente y los recursos técnicos y materiales(19). Sin embargo, la sobreinfección va a ser la norma, favoreciendo la aparición de fístulas colecisto-coledocianas, coledocolitiasis, ictericia obstructiva y colangitis(3). Un 92% de los casos de nuestra serie padecían una colecistitis aguda y en otro 42% el cuadro inflamatorio progresó hacia formas complejas: colecistitis enfisematosa, plastrón, abscesos abdominales o sepsis (tabla 1). Cuando la destrucción del árbol biliar esta en marcha y el enfermo se deteriora el tratamiento ya no puede demorarse.
Si disponemos de un equipo entrenado en CPRE es posible el abordaje endoscópico preoperatorio de la VBP, lo que nos permitirá tratar la colecolitiasis, descartar la presencia de fístulas biliares y el drenaje de la bilis purulenta. En enfermos sépticos, graves o con altísimo riesgo para la cirugía (ASA III-IV) una CPRE puede ser diagnóstica y terapéutica, curando al paciente (fig. 5) y en el resto facilita la laparoscopia, al hacer innecesario explorar la VBP(20-22). En cuanto al uso de endoprótesis, previenen la compresión extrínseca de la VBP y nuevos episodios de ictericia, aunque no están exentas de riesgos, además de precisarse su retirada o recambio(23). Nuestra experiencia es corta (1 caso), aunque parece una opción válida asociada asociada a la evacuación ecodirigida del empiema vesicular(24).
El tratamiento operatorio del SM es un tema de controversia( 25,26). En nuestro equipo, nos decantamos por un abordaje laparoscópico (67% de los casos), convencidos de las ventajas que aporta en el anciano (Tabla 2)(27-29). Como precauciones específicas, empleamos una menor presión de insuflación y acortamos el tiempo operatorio respetando los márgenes de seguridad. Ambas medidas tienen como objetivo prevenir las alteraciones cardiovasculares y respiratorias ligadas al neumoperitoneo y a la anestesia prolongada(30).
Una secuencia lógica de las indicaciones quirúrgicas podría ser la siguiente.
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Intentar el abordaje laparoscópico, salvo contraindicación, y valorar en función de los hallazgos las opciones quirúrgicas(2,18). La laparoscopia es una vía de abordaje y no un fi n en sí misma(31), por ello, nunca consideramos la conversión como una complicación. Sin duda, empecinarse en concluir la CL predispone a lesionar la VBP(32,33).
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Es preferible la vía abierta si se conoce la presencia de una fístula colecisto-coledociana o colecisto-digestiva, una coledocolitiasis o una peritonitis. Cuando el enfermo reclama una cirugía resolutiva ciertos procedimientos deben desaconsejarse( 2,34).
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Por último, si no se dispone de experiencia, entrenamiento o el instrumental adecuado realizaremos un abordaje clásico mediante una laparotomía subcostal(27,35). Bien sea por una u otra vía los objetivos operatorios son los mismos, y no han cambiado desde que fueron definidos por Mirizzi:
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Identificar el síndrome. Si es posible en el preoperatorio, lo que nos permitirá planificar nuestra conducta diagnóstica y terapéutica. En los casos en los que no hay sospecha, manteniendo de rutina una actitud prudente durante el acto quirúrgico(1,5,34,36).
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Realizar una colecistectomía económica, preservando tejidos que pueden resultar vitales para la reparación a posteriori del hepato-colédoco dañado(37,38), recordando que cuando la necrosis impide aprovechar la vesícula, existen otras opciones(39).
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Cuando la anatomía esté distorsionada debemos explorar la VBP, identificando mediante coledocoscopia o colangiografía las estructuras biliares. Con este proceder, prevenimos lesiones yatrógenas de difícil reparación y elevadísima morbilidad(2,15,36).
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Drenaje de la vía biliar, reconstruyendo la fístula con tejidos vesiculares sobre un tubo en T o una endoprótesis( 21). Si la magnitud de las lesiones en la VBP (Csendes III ó IV) hace inviable este proceder, se aplicaran procedimientos más complejos como una coledoco-duodenostomía o una hepático-yeyunostomía en Y de Roux(1,5,6,40,41).
En nuestra experiencia, la compresión extrínseca de la VBP sin fístula (Csendes I) es el hallazgo más frecuente (58%) y en estos casos basta con completar la colecistectomía para solucionar la colostasis (tabla 2). En los pacientes con fístulas colecisto-coledocianas (Csendes II-IV) realizamos coledocoplastias o coledocorrafias sobre tubo T y todos fueron convertidos (tabla 2). En dos ocasiones constatamos fístulas bilio-digestivas, una de ellas colecisto-colédoco-gástrica y otra bilio-cólica que pueden considerarse excepcionales(6,42). Cuando las estructuras biliares y digestivas se funden por la inflamación se precisan técnicas de rescate gravadas con alta morbi-mortalidad.
Por último, constatar que la cirugía del SM lleva aparejada una elevada morbilidad (58%), incluyendo 2 decesos por falla multi-orgánica postoperatoria (17%). Ambas cifras superan nuestros resultados en CL en mayores de 70 años (189 casos con un 21.7% y 1.4%, respectivamente). Las más problemáticas son las de origen biliar: fístulas por conductos de Luschka o fugas císticas, ya que suelen acompañarse de descompensaciones y procesos infecciosos. En estos casos, la CPRE y el mantenimiento de un drenaje abdominal han sido decisivos para la resolución. La estancia hospitalaria, como es lógico, se resiente y alcanza una media de 9.5 días, superior a la de la CL en ancianos mayores de 80 años (64 casos con 3.9 ± 4.4 días de estancia).
CONCLUSIONES
Como conclusión, el presente estudio destaca la importancia del SM en de la colelitiasis complicada en la edad geriátrica. El síndrome suele comportarse como una urgencia quirúrgica biliar, por este motivo, el diagnóstico precoz del anciano con colostasis e ictericia es la clave para indicar la descompresión inmediata de la VBP mediante una CL antes de que aparezcan complicaciones. La endoscopia digestiva (CPRE) permitirá drenar la vía biliar, resolver la coledocolitiasis y evaluar las lesiones anatómicas. Además, en los enfermos deteriorados, puede ofrecer una solución completa, especialmente si se complementa con una punción ecográfica del empiema vesicular. En cuanto a la vía de abordaje, somos partidarios de iniciar todos los procedimientos por laparoscopia, salvo contraindicación absoluta.
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