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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.28 n.2 Lima abr./jun. 2008

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Helicobacter pylori en niños atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 2003 al 2006  

Helicobacter pylori in children seen in Cayetano Heredia National Hospital (HNCH) between 2003 and 2006  

 

Ana Muñoz Urribarri1, Jaime Cok García2, Alejandro Bussalleu Rivera1, Delfi na Cetraro Cardó1, Aldo Maruy Saito3, Félix Takami Angeles1  

1 Servicio Universitario de Apoyo de Gastroenterología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
2 Departamento de Patología del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3 Departamento de Pediatría del HNCH. Lima, Perú.  
 


RESUMEN

INTRODUCCION: La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori (HP) y su caracterización histopatológica en niños en el Perú es insuficientemente conocida.

OBJETIVOS: Reportar las características clínicas e histopatológicas de la infección por HP en niños del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en Lima, Perú.

METODOS: Se obtuvo información sobre endoscopías y biopsias realizadas en niños en el periodo de julio 2003 a noviembre 2006.

RESULTADOS: De 210 endoscopías se obtuvo biopsias gástricas en 111. La prevalencia de HP fue de 45.9% (51 de 111 pacientes). Los niños HP positivos tuvieron mayor edad que los HP negativos (11 versus 8.9 años, p = 0.009). En los HP positivos la presencia endoscópica de “gastritis nodular” (GN) fue significativamente mayor (p=0.001), mientras que la “esofagitis” fue más frecuente entre los HP negativos (p = 0.001). 8/11 (72.7%) de úlceras pépticas tuvieron HP positivo. Biopsias HP positivas comparadas a las HP negativas tuvieron mayor presencia de: Actividad inflamatoria - polimorfonucleares (PMNs) en la lámina propia-, Gastritis crónica - linfomononucleares (LMNs) en la lámina propia-, Folículos linfoides. Ninguna de las biopsias presentó displasia, atrofia o metaplasia intestinal.

CONCLUSION: Se encontró alta prevalencia de infección por HP en niños sometidos a endoscopía alta. Estuvieron ausentes la metaplasia, atrofia o displasia intestinal. La presencia en la endoscopía de “GN”, en la biopsia de gastritis crónica, actividad inflamatoria y folículos linfoides estuvieron independientemente asociados a infección por HP.

PALABRAS CLAVE: Helicobacter pylori, pediatría, hallazgos histopatológicos, epidemiología


ABSTRACT

INTRODUCTION: There is a lack of awareness of the prevalence of infection by Helicobacter pylori (HP) and its histopathological characterization in children in Peru.

OBJECTIVES: To report the clinical and histopathological characteristics of infection by HP in children in Cayetano Heredia Public Hospital (HNCH) in Lima, Peru.

METHODS: Information was obtained on endoscopies and biopsies done on children between July 2003 and November 2006.

RESULTS: Biopsies were done in 111 of 210 endoscopies. HP prevalence was 45.9 % (51 out of 111 patients). HP positive patients were older than HP negative (11 versus 8.9 years, p = 0.009). Endoscopic “nodular gastritis” (NG) was HP status dependent (p = 0.001), “oesophagitis” was most frequent among HP negative (p<0.05). 8 out 11 ulcers were HP positive. Histopathological findings in HP positive included more: Inflammation activity - polymorphonuclears (PMNs) in the proper lamina-, Chronic gastritis - lymphomononuclears (LMNs) in the proper lamina-, and Lymphoid follicles. Dysplasia, atrophy or intestinal metaplasia were absent in our biopsies.

CONCLUSION: A high prevalence of infection by HP was found in children who underwent an upper endoscopy. Metaplasia, atrophy and intestinal dysplasia were absent. The presence of "NG" in the endoscopy, and chronic gastritis, inflammatory activity and lymphoid follicles in the biopsy were independently associated to infection by HP.

KEY WORDS: Helicobacter pylori, pediatrics, histopathological findings, epidemiology.  


INTRODUCCIÓN

Desde que Warren y Marshall describieran por primera vez esta bacteria espiralada, el estudio de la infección por HP se mantiene vigente, sobre todo porque este organismo ha sido reconocido como carcinógeno I para cáncer gástrico por la Agencia Internacional para Investigación sobre el Cáncer (1).

Aún en países con un efi ciente sistema de salud pública la prevalencia real de Helicobacter pylori en niños es insufi cientemente conocida, posiblemente por razones técnicas. Se cree que al llegar al décimo cumpleaños, 8 de cada diez niños estará infectado en países en vías de desarrollo, versus 1 de cada diez en países desarrollados. La mayoría de infectados permanecen asintomáticos mientras que el 15% desarrollará úlcera péptica (2).

Hay evidencia sufi ciente para asociar la infección por HP (adquirida en la niñez) y el cáncer gástrico (del adulto) (3, 4, 5, 6, 7). En países industrializados la incidencia de cáncer gástrico disminuye, probablemente en paralelo con la disminución de HP en la población. En países como el nuestro se tiene aún incidencias altas de ambas, aunque con tendencia a declinar (8). La prevalencia actual de la infección por HP en niños es desconocida en nuestro medio y más aún su caracterización clínica e histopatológica. Los únicos datos epidemiológicos, por serología y la prueba de urea espirada, sobre la prevalencia de la infección por HP fueron obtenidos en Perú hace una década. El primero de ellos fue realizado en niños menores de 12 años, mediante la prueba de urea espirada, encontrando una prevalencia de 48% (9). El segundo, también basado en el test del aliento, estuvo dirigido a investigar el agua como vehículo de infección, encontrando una prevalencia tan alta como 71% en menores de seis meses y 47% a los 18 meses de edad, esta caída de la prevalencia llevó a plantear la infección por HP como fenómeno reversible (10). El tercer estudio se realizó mediante serología en niños de 6 meses a 12 años, encontrando una incidencia de infección por HP de 12% por año (11).

El único estudio peruano basado en biopsias en población pediátrica fue realizado hace más de 10 años –entre los años 1994 y 1995– en el Instituto de Salud del Niño y se obtuvo una prevalencia de 49% de infección por HP en una muestra similar a la nuestra, dato que no ha sido actualizado (12, 13).

Este estudio pretende actualizar datos de prevalencia de HP en Lima, de forma retrospectiva, caracterizando la infección en un grupo de niños atendidos en el HNCH y a los que se les hizo endoscopía alta, durante el periodo 2003 al 2006, desde el punto de vista clínico y patológico.  

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de una cohorte retrospectiva. Se seleccionó aquellos pacientes pediátricos a quienes se les realizó una endoscopía alta en el HNCH entre los meses de julio 2003 a noviembre de 2006.

Durante este periodo se realizaron 210 endoscopías. Las indicaciones fueron: Dolor epigástrico (34), dolor abdominal no epigástrico recurrente (51), disfagia (15), diarrea crónica(1), Hemorragia Digestiva Alta (HDA)(26), anemia ferropénica (3), ganancia insufi ciente de peso (3), vómitos recurrentes (4), esofagitis (15), ingestión de cuerpo extraño (11), ingesta de cáusticos (10), estenosis esofágica (12), sangrado variceal (5), neoplasia (1), colocación de sonda nasoyeyunal (3) y otros (16).

82 de las 210 se excluyeron del análisis por no haberse realizado biopsia gástrica al no requerirla o por algún otro criterio que tuvo el endoscopista. Las indicaciones de endoscopía alta en estos casos fueron: Dilatación de estenosis: 11, remoción de cuerpo extraño: 11, diagnóstico de esofagitis cáustica: 10, diagnóstico de várices esofágicas: 11, colocación de sonda: 3, D/C Neoplasia : 2, pólipos : 3, esofagitis: 15, otras: 17. De los restantes 128 casos, 17 (13.3%) no contaron con biopsia por razones no documentadas.

Los restantes 111 pacientes que sí tuvieron biopsias fueron caracterizados, retrospectivamente, desde el punto de vista epidemiológico e histopatológico.

Las fuentes de información la constituyeron la historia clínica, el informe de la endoscopía alta y el informe de la biopsia. Se incluyeron edad, género, indicación de endoscopía. Todas las endoscopías fueron realizadas por el equipo de gastroenterología pediátrica del HNCH (AM, AM, FT, DC). La apariencia endoscópica de gastritis fue defi nida en categorías: 1) gastritis/duodenitis/esofagitis aguda: edema y eritema de la mucosa gástrica/duodenal/esofágica; 2) gastritis erosiva: múltiples erosiones superficiales; 3) gastritis nodular: mucosa de apariencia empedrada y 4) normal.

Los parámetros histopatológicos se dieron según la clasificación de Sydney, utilizada rutinariamente en el servicio de patología(14). Se evaluaron los siguientes parámetros: Presencia y densidad del HP; presencia, profundidad y grado de la gastritis crónica (LMN); presencia y grado de la actividad inflamatoria (infiltrado de PMNs); presencia de atrofia glandular; presencia de metaplasia o displasia intestinal y presencia de folículos linfoides. Las biopsias fueron revisadas retrospectivamente por un patólogo experto (JC).

Las definiciones utilizadas para la caracterización histopatológica fueron:  

  • Presencia de Helicobacter pylori: Se definió como tal a la identificación de bacilos compatibles con HP utilizando una lente de inmersión en aceite, con un aumento total de x 1000.

  • Densidad de Helicobacter pylori. Se evaluó semicuantitativamente la presencia de HP en el campo más comprometido de la biopsia de acuerdo a la siguiente clasificación: Ausente. Una cruz (+): de 1 a 20 bacterias por campo. Dos cruces (++): de 21 a 100 bacterias por campo. Tres cruces (+++): más de 100 bacterias por campo.

  • Presencia de gastritis crónica: Se definió como gastritis a la presencia de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario (LMN, también llamado como de células redondas) en la mucosa gástrica.

  • Profundidad de la gastritis crónica: La gastritis se clasificó en las siguientes categorías de acuerdo a la ubicación del infiltrado LMN en la mucosa gástrica:

* Mucosa normal: aquella con escasos linfocitos o células plasmáticas en la lámina propia.

* Gastritis superficial: cuando el infiltrado linfoplasmocitario se ubica únicamente por encima de los cuellos glandulares.

* Gastritis profunda: cuando el infiltrado linfoplasmocitario se ubica hasta por debajo del cuello glandular, entre las glándulas.

  • Grado de gastritis crónica: La gastritis se clasificó de manera cualitativa de acuerdo a la intensidad del infiltrado LMN en las siguientes categorías: Ausente. Grado leve. Grado moderado. Grado severo.

  • Presencia de actividad inflamatoria: Se definió como la presencia de PMNs en la mucosa gástrica.

  • Grado de actividad inflamatoria. La actividad inflamatoría se clasificó de manera cualitativa de acuerdo a la intensidad del infiltrado de PMN en las siguientes categorías:

* No activa: Ausencia total de PMN en la mucosa gástrica.

* Actividad leve: Presencia de escasos PMN únicamente en la lámina propia.

* Actividad moderada: Cuando los PMN se encontraban no sólo en la lámina propia sino también infiltrando el epitelio glandular y el de las criptas.

* Actividad severa: Cuando se encuentran abundantes PMN tanto en la lámina propia como en el epitelio glandular y el de las criptas.

  • Presencia de atrofia: Se definió como atrofia a la pérdida de las glándulas, con o sin infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia, con o sin presencia de metaplasia intestinal. Pueden ser informadas como atrofia leve, moderada o severa.

  • Presencia de metaplasia intestinal. Se definió como metaplasia intestinal a la presencia de epitelio de tipo intestinal en las biopsias de mucosa gástrica. Esta metaplasia podía ser tanto de tipo completo o incompleto, de acuerdo a la presencia o no de chapa estriada. Para fines de análisis se evaluó solamente la presencia o no de metaplasia, sin importar el tipo.

  • Presencia de folículos linfoides: Se definió como tal al hallazgo de uno o más folículos linfoides en las biopsias. Los folículos se consideraban primarios cuando no tenían centro germinativo o secundarios cuando sí lo tenían. Para fines de análisis se evaluó solamente la presencia o no de folículos, sin importar el tipo. Los datos se ingresaron a una base en Excel (Microsoft Office para Windows XP) y posteriormente se realizó el análisis estadístico usando SPSS/PC versión 12 para Windows. Las pruebas estadísticas comprendieron básicamente estadística descriptiva (medias o medianas según corresponda, rangos y error estándar). Se realizó además un análisis comparativo entre los subgrupos HP positivos y HP negativos que comprendió el test de X2 y/o test de Fischer para comparar las diferencias entre proporciones. Un valor de p <0.05 fue asumido para significancia estadística.

RESULTADOS

Prevalencia de Helicobacter pylori

Entre los 111 pacientes se obtuvo una prevalencia de HP de 45.9% (51 niños).

Caracteristicas Demograficas

La edad fue significativamente mayor entre niños HP positivos respecto a HP negativos (11 versus 8.9 años, p = 0.009). El siguiente gráfico muestra la media y el 95% IC. (Figura N° 1).

 

 

Observando los resultados según grupos de edad, notamos una prevalencia ascendente de HP en los escolares y adolescentes. Así, mientras que en el grupo de lactantes (0 - 2 años) y en el grupo de pre - escolares (>2 y <5 años) tenemos alrededor de 2% de prevalencia, entre los escolares (5 - 12 años) y adolescentes (>12 años y <16 años) se eleva a 25% y 20%, respectivamente (Figura N° 2).

 

 

Cuadro clinico y hallazgos endoscopicos

No se encontró diferencia significativa de prevalencia de HP entre ambos sexos. Los motivos para realizar la endoscopía entre los HP positivo fueron dos principalmente: Dolor abdominal y/o HDA. Otras indicaciones fueron disfagia, vómitos, anemia ferropénica, diarrea o pobre ganancia de peso. Veinte pacientes se presentaron como HDA. La presentación como HDA fue tres veces más frecuente entre pacientes HP positivos que entre HP negativos. Sin embargo, no se encontró diferencia significativa para ninguna característica de presentación a la consulta (Tabla N° 1).

Entre los hallazgos endoscópicos, la “GN” fue 2.5 veces más prevalente en el grupo de pacientes HP positivos (p = 0.001), mientras que la “gastritis aguda” y la “esofagitis” fueron de presentación más frecuente entre HP negativos (esta última de manera significativa, p = 0.001). La presencia de úlcera duodenal fue el hallazgo casi exclusivo de pacientes HP positivo en esta población (Tabla N° 2).

 

 

 

Hallazgos Histopatollógicos

Aquellas biopsias correspondientes a pacientes infectados por HP tuvieron significativamente mayor presencia de actividad inflamatoria — presencia de PMNs en la lámina propia —, mayor presencia y grado de gastritis crónica — presencia de LMNs en la lámina propia —, además de mayor presencia de folículos linfoides. Ninguna de las biopsias presentó displasia, atrofia o metaplasia intestinal. Sólo dos pacientes tuvieron gastritis profunda y fueron HP positivos.

Caracteristicas de los pacientes con Hemorragia
Digestiva Alta (HDA)

Se tuvieron veinte pacientes con HDA (Tabla N° 3). Catorce de ellos HP positivos y seis HP negativos. La edad de los HP positivos con HDA fue mayor que la de HP negativos con esta característica (p = 0.012). De los ocho pacientes que tuvieron úlcera y HDA, seis fueron HP positivos (75%) (Tabla N° 4).

De once pacientes que tuvieron úlcera péptica, ocho presentaron HDA (72.7%). La mayoría eran varones y estaban en edad escolar.

 

 

 

De los doce pacientes que tuvieron HDA y que no tuvieron úlcera péptica, nueve (75%) presentaron gastritis nodular como característica prominente a la endoscopía (Tabla N° 4).

Caracteristicas de pacientes con Gastritis Nodular

Se tuvieron 46 pacientes con GN. 33 de ellos HP positivos y 13 HP negativos (p <0.001). La edad de los HP positivos con GN fue similar a la de HP negativos con esta característica (p = 0.610) (Tabla N° 5).

 

 

En nuestra población no hubo diferencia en la sintomatología entre pacientes GN positivo o GN negativo.

La presencia de folículos linfoides fue significativamente mayor entre HP positivos con gastritis nodular que sin este hallazgo endoscópico (p < 0.05) (Tabla N° 6). Al contrastar todos los otros parámetros de evaluación no se encontró diferencia estadísticamente significativa.

 

 

En este grupo de pacientes con GN sólo se tuvo un caso de presentación a los 2 años, los restantes fueron mayores de 6 años (Tabla Nº 7).

 

 

La histopatología mostró gastritis crónica superficial en todos los casos, con una sola excepción. El grado de la gastritis crónica fue predominantemente de moderado a severo, al igual que la actividad (presencia de PMNs en la lámina propia). Se encontró una asociación positiva entre la presencia de folículos linfoides a la biopsia y la observación endoscópica de GN (p <0.05) (Figura N° 3 y Tabla Nº 8).

 

 

 

DISCUSIÓN

Los diferentes autores coinciden en señalar que la prevalencia actual de HP entre pacientes pediátricos es poco conocida, sin embargo, parecería ser mayor en los países en desarrollo donde las infecciones se adquieren temprano en la niñez (12).

En el Perú, se han realizado estudios epidemiológicos mediante la prueba de urea espirada y serología en niños saludables de 0 a 12 años de edad encontrando una prevalencia de alrededor de 50% (9, 10, 11). El único estudio basado en hallazgos histopatológicos se realizó en el Instituto de Salud del Niño (IESN), hace 10 años, encontrando una prevalencia de positividad a la biopsia de 49% en niños de 0 a 17 años de edad sometidos a endoscopía por diversos motivos (12). Nuestro estudio encuentra un porcentaje similar (45.9%). Teniendo en cuenta que seleccionamos pacientes con sintomatología o signos relacionados al tracto digestivo alto esperábamos encontrar un porcentaje mayor. El estudio realizado en el IESN incluyó a todos los niños sometidos a endoscopía durante el periodo de observación, casi la mitad de ellos acudieron por esofagitis cáusticas, retiro de cuerpo extraño o várices esofágicas (42.9%) mientras que los pacientes evaluados en el HNCH y sometidos a endoscopía por estos motivos no fueron incluidos en este análisis por no contar con biopsia en casi la totalidad de los casos.

Nuestro estudio apoya la idea de que la infección por HP ocurre como fenómeno de cohorte: La prevalencia se incrementó significativamente con la edad. Lamentablemente, no se recogió paralelamente datos epidemiológicos relevantes, por tratarse de un estudio retrospectivo. Sin embargo, es conocido que factores de riesgo para infección a temprana edad es la presencia de un familiar infectado, hacinamiento, atención en guarderías o pobre higiene (13, 15). En nuestro país se ha reconocido como factor de riesgo de mayor importancia la alimentación fuera de casa y/o pobre en frutas y vegetales (16).

Se relata también que la proporción varón: mujer es 1.65:1, sin embargo, tanto en el estudio del IESN como en el nuestro no se encontró diferencias en prevalencia por sexo (12).

Desde el punto de vista clínico, a diferencia de otras series, donde el dolor abdominal es el síntoma prevalente en úlcera duodenal, en nuestros niños el síntoma de presentación fue hemorragia digestiva. Estudios en Brasil encuentran que en población ulcerosa, en edad pediátrica, la presentación como HDA es de aproximadamente 44%, acompañándose en el 84% de los casos de dolor abdominal (2).

Por otro lado, el dolor abdominal no permitió diferenciar a los infectados de los no infectados, concordante con lo reportado en la literatura (2, 17). Otros signos clínicos sugerentes de infección por HP en niños como epigastralgia, náuseas, vómitos y anemia tampoco estuvieron presentes en mayor proporción en infectados. A diferencia de la sintomatología gastrointestinal en infección por HP, la anemia ferropénica es una asociación que descansa en la teoría del binomio: infección – desnutrición (18).

En el presente estudio, entre los hallazgos endoscópicos, la GN fue un buen indicador de infección por HP. En el caso de úlceras gástricas y duodenales la infección fue 50 y 80%, respectivamente, mientras que la literatura reporta entre 22 a 100% (2). La gastritis nodular es un hallazgo endoscópico asociado a dispepsia principalmente en la población pediátrica (13,19). Histológicamente, esta entidad se asocia a la presencia de HP, a un mayor grado de inflamación y actividad de la gastritis (20), la hiperplasia linfoidea es un signo mucho menos frecuente en adultos (13).

En niños casi nunca se observa úlceras gástricas (sin embargo, cuatro de nuestros once casos se presentaron de esta forma). La clínica de úlcera duodenal es inespecífica en la edad pediátrica, excepto en adolescentes. Se dice que en grandes centros se tiene 4 a 6 casos nuevos por año de enfermedad ulcerosa en niños (2).

La presencia de infiltrado linfomononuclear es un rasgo diferencial de los niños. Nuestro estudio encontró gastritis crónica (infiltrado linfomononuclear o crónico) en casi todas las biopsias positivas y en 80% de las biopsias HP negativas, mientras que el estudio del IESN encontró gastritis crónica en sólo la mitad de HP positivos (12). En niños y adolescentes se reporta correlación entre cronicidad de la gastritis y positividad para HP (2).

Otro hallazgo interesante fue la presencia de actividad inflamatoria principalmente en pacientes HP positivos. Otras series muestran actividad similar en biopsias correspondientes a úlcera péptica (gastritis crónica activa), con presencia de folículos linfoides y asociadas a gastritis nodular (19).

Ninguna de nuestras biopsias mostró atrofia o metaplasia intestinal. Ya se conocía la baja prevalencia de atrofia o metaplasia incluso en población peruana adulta joven (11). La importancia de este hallazgo se debe a que la infección por HP también puede resultar en gastritis corporal atrófica predominante, con y sin metaplasia intestinal, precursores de neoplasia. (21). Finalmente, a pesar del escaso número de biopsias, los datos sugieren una correlación de densidad de colonización por HP y parámetros histológicos de actividad y grado de inflamación.

El estudio de HP en niños permanece abierto porque un mejor entendimiento de la regulación de la respuesta del huésped a la infección por HP al inicio de la enfermedad así como la caracterización de los diferentes patrones inmunes puede ayudar a establecer marcadores para el tiempo óptimo de inicio de terapia de erradicación (13).

En nuestro medio urge determinar el esquema óptimo de tratamiento, sobre todo en la edad pediátrica, mediante más estudios adecuadamente controlados y que incluyan cultivos y antibiograma. Se requiere además el estudio de la epidemiología de la infección y el modo de intervención más apropiado. Bajo este punto de vista, el estudio de HP en niños no debe complementar únicamente nuestro conocimiento de la infección en adultos, sino que debe permitir conocer y tratar la raíz del problema.

En este contexto de necesidad de conocimiento, el aporte de nuestro estudio se da a varios niveles:  

a) Epidemiología.- actualización de la prevalencia de la infección por HP en niños peruanos con síntomas gastrointestinales.

b) Histopatología.- caracterización de la infección por HP en niños. La observación más importante fue la ausencia de lesiones premalignas (atrofia, metaplasia, displasia). Esta observación puede ser la base de estrategias orientadas a eliminar el cáncer gástrico en nuestro país, con una intervención oportuna.

c) Clínica.- descripción de la infección por HP en varias situaciones clínicas de interés: GN y HDA. Quedan muchas interrogantes por resolver y se abren nuevas vetas de conocimiento. Nuevos estudios prospectivos y multicéntricos son la mejor manera de responder a estos cuestionamientos.

 

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