CONTRIBUCIÓN ESPECIAL

 

Rompiendo paradigmas en la pancreatitis aguda grave una nueva visión en el tratamiento de la enfermedad

Breaking paradigms in the acute severe pancreatitis: a new vision in the treatment of the disease

 

Javier Targarona Modena¹ ; Elizabeth Pando Rau¹ ; Luis Barreda Cevasco²

1 Médico del servicio 3AII cirugía, miembro de la Unidad de Pancreatitis aguda grave UPAL. Clínica Anglo Americana.
2 Médico jefe de cirugía de Emergencia, Jefe de la Unidad de Pancreatitis aguda Grave. Dpto. de Cirugía General del Hospital Edgardo Rebagliati Martins y Clínica Anglo Americana, Lima Perú.

 

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RESUMEN

El tratamiento de la pancreatitis aguda grave esta cambiando muy rápido en los últimos tiempos por lo que la actualización constante de las últimas tendencias nos obliga a variar frecuentemente los protocolos de manejo de la enfermedad, ya que lo que hoy es una verdad mañana podría ser un error. En la unidad de pancreatitis aguda grave del Hospital Rebagliati creemos que existen cuatro paradigmas que pueden cambiar nuestra manera de tratar esta enfermedad. En la unidad creemos que la terapia con antibiótico profiláctico no es efectiva para disminuir la incidencia de necrosis infectada ni la mortalidad en la pancreatitis aguda con necrosis, ya que los trabajos publicados durante los dos últimos años demuestran una clara tendencia a la inefectividad de esta terapia. En el protocolo de la unidad no existe ninguna indicación para intervenir quirúrgicamente a la necrosis estéril. Por lo que el tratamiento quirúrgico podría ser un factor que aumente la severidad del cuadro, produciendo mayores índices de mortalidad en los pacientes con necrosis pancreática estéril. La verdadera y única indicación absoluta de cirugía es la Punción por aguja fina (P.A.F.) positiva, descartando a la "sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático" como indicación quirúrgica y dejando a la presencia de gas en la tomografía como indicación relativa para realizar una cirugía. En la Unidad creemos que la necrosectomia pancreática se puede realizar en un solo acto siempre y cuando se pueda retardar el acto quirúrgico el mayor tiempo posible.

Palabras clave: Pancreatitis Aguda Grave, Terapia, Cirugía.

 

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SUMMARY

The treatment of the severe acute pancreatitis has changed too fast in the last years and the new tendencies and continuous updates are forcing us to constantly vary the disease management protocols taking into account that what is true for today may prove to be a mistake tomorrow. In the Severe Acute Pancreatitis Unit of Eduardo Rebagliati Martins Hospital we believe there are four paradigms that can change the way we treat the disease. In the Unit we believe that a prophylactic antibiotic therapy is not effective in diminishing the incidence of infected necrosis nor in decreasing the death rate among patients with acute pancreatitis with necrosis, since the works published in the last two years make evident the clear tendency to the inefficiency of this therapy. In the protocol of the Unit there is no indication for surgical intervention of sterile necrosis since the surgical treatment could become the factor increasing the severity of the case that would cause higher death rates among patients with sterile pancreatic necrosis. The only and true absolute indication for surgery is a positive fine needle punction which discards "sepsis in the absence of an extrapancreatic source of infection" as surgical indication and allows the presence of gas in the tomography to be a relative indication for surgical intervention. In the Unit we consider that a pancreatic necrosectomy can be performed in one surgery as long as this can be delayed as much as possible.

Key words: Severe Acute Pancreatitis, Treatment, Surgery.

 

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INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la pancreatitis aguda difiere muchos entre los diversos centros del mundo, ya que durante décadas el tratamiento se ha basado en paradigmas no sustentados, que fueron generados por teorías basadas en la fisiopatología de la enfermedad. Estos paradigmas han venido siendo intensamente cuestionados en las ultimas dos décadas, lo cual ha dado como resultado el cambio en muchas terapias, que fueron propuestas sobre experiencias personales u opiniones, mas que por una convincente evaluación científica.

Desde el primer simposio de pancreatitis realizado en Marsella en 1963 hasta el realizado en Washington en el 2002 se han realizado cinco reuniones de consenso en las cuales se han podido dar los lineamientos para la clasificación y tratamiento de la pancreatitis.

La pancreatitis aguda es una de las enfermedades que mas cambios y giros en su clasificación y tratamiento ha tenido en estas ultima décadas, por lo que la actualización constante de las últimas tendencias nos obliga a variar frecuentemente los protocolos de manejo de la enfermedad, ya que lo que hoy es una verdad mañana podría ser una ser un error.

Debido a esto creemos que es muy importante ir rompiendo, con bases científicas, los diversos paradigmas que tenemos en la pancreatitis aguda y los cuales seguramente darán un giro diferente en los años venideros.

En la actualidad existen cuatro paradigmas que son aceptados y postulados por artículos de revisión o por metaanálisis, los cuales creemos que podrían ser discutidos, ya que en algunos casos no reflejan la realidad o por lo menos podrían ser puestos en duda.

PRIMER PARADIGMA

Utilidad del antibiótico profiláctico en la necrosis pancreática

En la década de los setentas se publicaron tres estudios prospectivos randomizados sobre el uso de antibiótico profiláctico en la Pancreatitis Aguda Grave, los cuales concluían que esta terapia era inefectiva en disminuir la necrosis infectada y la muerte. El problema fundamental radicaba que el antibiótico utilizado en esa época (ampicilina) no tenia una buena penetración pancreática ni una buena cobertura antimicrobiana (1,2,3). Luego, en la década de los noventas cuatro estudios prospectivos randomizados sobre el uso de antibiótico profiláctico en la Pancreatitis Aguda Grave demostraron que algunos antibióticos de amplio espectro con buena penetración al páncreas disminuían la incidencia de las complicaciones infecciosas y las tazas de mortalidad.(4,5,6,7) desde entonces el uso de antibiótico profiláctico para evitar la infección de la necrosis pancreática se ha venido utilizando durante este tiempo como una medida segura y eficaz.

En abril del 2004 Isenmann y Beger publicaron el primer estudio randomizado doble ciego sobre profilaxis antibiótica en la PAG. Los autores concluyeron que este estudio no detecta beneficios en el uso de antibiótico profiláctico con respecto al riesgo de desarrollar infección de la necrosis. (8)

Este trabajo volvió a poner el tema de la profilaxis antibiótica en discusión permitiendo poner en duda esta terapia que no podía ser discutida hasta entonces.

Durante los últimos tres años se esta poniendo en duda la efectividad de la terapia con antibiótico profiláctico, existiendo algunos estudios que refieren que esta no disminuye la incidencia de necrosis infectada ni la mortalidad en la pancreatitis aguda con necrosis,(9-12)

Sin embargo algunos trabajos recientes apoyan el uso de antibiótico como terapia profiláctica (13,14) y algunas asociaciones como la Japonesa recomiendan, en sus lineamientos el uso de antibiótico profiláctico de amplio espectro para disminuir los índices de infección de la necrosis pancreática. (Recomendación A) (15)

Por lo tanto poner en claro este tema resulta de vital importancia ya que la infección de la necrosis pancreática es el factor asociado a mortalidad mas importante en el desarrollo de esta enfermedad, por lo que el poder prevenir la infección de la necrosis es una de las medidas prioritarias al tratar estos pacientes.

Debido a estas controversias, llevamos a cabo en la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave (UPAG) un estudio prospectivo randomizado por un periodo de dos años para evaluar la eficacia del Imipenem en la prevención de la infección de la necrosis pancreática y peri pancreática en los pacientes con PAG con necrosis. (16)

De los 58 pacientes que conformaron el estudio 24 recibieron antibiótico profiláctico con Imipenem y 34 no recibieron ningún tipo de antibiótico profiláctico. Todos los pacientes presentaban necrosis pancreática comprobada por tomografía.

Cuando se evaluaron las complicaciones infecciosas extra pancreáticas como neumonía, infección de catéter venoso central, infección urinaria etc. Se pudo observar que no hubo diferencias significativas en los dos grupos presentándose estas complicaciones en el 15% de los pacientes que no recibieron antibiótico profiláctico, mientras que el grupo que recibió profilaxis la presento en el 29% de los casos. (Tabla 1)

 

 

Al evaluar la incidencia de infección de la necrosis pancreática se pudo comprobar que tampoco existía diferencia significativa cuando se comparaban los dos grupos siendo paradójicamente menor (porcentualmente) en el grupo que no recibió antibiótico terapia con Imipenem. (Tabla 1)

La morbilidad general en todo el grupo fue de 57% siendo de 56% en el grupo que no recibió antibiótico profiláctico y de 58% en el grupo que recibió Imipenem. La mortalidad en ambos grupos fue de 0%.

En este estudio se puede concluir que el uso de antibiótico terapia profiláctica con Imipenem no reduce el número de necrosis infectadas, el número de pacientes que requieren cirugías, las complicaciones sépticas, ni la mortalidad en pacientes con necrosis pancreática.

Es importante recalcar que aquellos médicos que elijan no usar antibiótico profiláctico para los pacientes con necrosis pancreática deben estar prevenidos que podrían necesitarlo como tratamiento en un 32% de los pacientes ya sea por infección de la necrosis pancreática o por infección extra pancreática.

SEGUNDO PARADIGMA

Los pacientes con necrosis estéril en algunos casos se beneficiarían de una cirugía

La necrosis pancreática no es la responsable de la muerte de los pacientes con P.A.G.; La infección de la necrosis pancreática es la complicación más severa, y la responsable de causar el 80% de las muertes.

Esto lo podemos comprobar cuando comparamos la mortalidad de los pacientes que presentan necrosis estéril con los que presentan necrosis infectada siendo la mortalidad tres veces más frecuente cuando existe infección de la necrosis. (Tabla 2)

 

 

Por lo tanto la finalidad de la cirugía en los pacientes con necrosis pancreática es poder remover la mayor parte del tejido necrotico infectado, para así eliminar el foco infeccioso. A diferencia de lo que ocurre en la necrosis infectada en la cual el tratamiento quirúrgico es el gold estándar, el tratamiento de la necrosis estéril todavía es un tema controversial ya que puede ser tratada en la mayoría de los casos en forma conservadora.

Sin embargo diversos autores refieren que algunos pacientes con necrosis estéril podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico (17,18,19,20 (17-20)) en la actualidad no existe un consenso claro sobre este tema. Por ello en la unidad se efectuó un estudio retrospectivo para evaluar si el tratamiento quirúrgico beneficia a los pacientes con necrosis estéril.

En este estudio, se incluyeron 122 pacientes y comparamos los resultados de los pacientes con necrosis estéril que fueron manejados médicamente con aquellos pacientes que fueron operados. (Tabla 3)

 

 

Pudimos observar que los pacientes con necrosis estéril que recibieron manejo medico tuvieron una menor estancia hospitalaria que aquellos que fueron operados (47 vs. 58 días) además la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo que recibió tratamiento quirúrgico (19%), cuando se comparo con el grupo que recibió tratamiento medico (1.9%). (Tabla 3)

Además al realizar un análisis de los riesgos de operar una necrosis pancreática pudimos comprobar que los pacientes con necrosis estéril a los cuales se les indica una necrosectomia son reoperados mas frecuentemente p=0.003 que aquellos que presentan necrosis infectada por lo que operar una necrosis estéril conlleva al riesgo de tener que relaparatomizar al paciente.

Por lo tanto el resecar la necrosis estéril no tiene ningún sentido ya que la mortalidad esta dada por la infección de la necrosis. (Tabla 2) Por lo tanto el proponer un tratamiento quirúrgico a aquellos pacientes que presenten necrosis estéril es un error ya que este aumenta la morbilidad, la estancia hospitalaria y sobre todo la mortalidad.

En nuestra unidad la regla de oro en el manejo de la P.A.G. con necrosis, es tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento médico, siempre y cuando podamos lograr que la necrosis permanezca estéril.

TERCER PARADIGMA

Existen tres indicaciones quirúrgicas para efectuar una necrosectomia

En la actualidad las indicaciones quirúrgicas aceptadas para tratar la necrosis pancreática pueden llevarnos en algunos casos a operar pacientes con necrosis estéril que presenten falla multi-orgánica que no respondan al manejo médico en cuidados intensivos, lo cual podría ser un error ya que la intención de la cirugía es resecar la necrosis infectada, eliminando así el foco infeccioso intra pancreático. (21)

Las indicaciones aceptadas hasta el día de hoy para proceder al tratamiento quirúrgico en los pacientes con necrosis pancreática comprobada son las siguientes: (22-25)

• Punción por aguja fina (PAF) que presente Gram o cultivo positivo. En estos pacientes se indica la punción por TAC o ecografía, luego de comprobar que presentan dos o más criterios de punción y no presenten foco infeccioso extra Pancreático.

• Sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático, con complicaciones locales y sistémicas que no responden al tratamiento intensivo máximo en la U.C.I. por más de 3 días, independientemente que presenten punción por aguja fina negativa.

• Presencia de gas en la necrosis pancreática o peri pancreática en la TAC.

De estas tres indicaciones las dos últimas pueden ser puestas en duda, debido al altísimo número de pacientes con necrosis estéril que son intervenidos cuando se utilizan estas indicaciones.

En la literatura no existen estudios que comparen y/o evalúen la eficacia de las diversas indicaciones quirúrgicas en la pancreatitis aguda.

En la UPAG efectuamos un estudio donde se comparo la efectividad de las dos indicaciones quirúrgicas mas frecuentes.

El estudio incluyo a 80 pacientes a los que se les efectuó necrosectomia, de los cuales 43 fueron operados por presentar una P.A.F. positiva mientras que 37 fueron operados bajo la indicación de "sepsis que no responde al tratamiento en UCI".

En todos los casos se tomaron cultivos de la necrosis en sala de operaciones.

Cuando la indicación quirúrgica fue por una punción (P.A.F.) positiva en el 91% de los casos la necrosis fue infectada, mientras que cuando la indicación fue "sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático" esta solo pudo detectar la infección de la necrosis en 54% de los casos, lo que nos llevo a operar a 17 pacientes (46%) que probablemente pudieron ser manejados médicamente ya que presentaban una necrosis estéril. (Tabla 4)

 

Esto nos demuestra que la segunda indicación quirúrgica "Sepsis" en ausencia de foco infeccioso extra pancreático, con complicaciones locales y sistémicas que no responden al tratamiento intensivo máximo en la U.C.I. por más de 3 días" no es una adecuada indicación ya que esta presenta un alto número de pacientes que son operados teniendo una necrosis estéril.

Otra indicación absoluta de cirugía, aceptada por la comunidad internacional es la presencia de gas dentro de la necrosis pancreática, demostrada por tomografía. (23)

Sin embargo existen pacientes que presentan gas en la tomografía, sin presentar descompensación en sus signos vitales ni falla orgánica.

Debido a esta observación en la UPAG se evaluó la posibilidad de no operar a los pacientes que teniendo gas en la tomografía no presentaban criterios de falla orgánica. En la actualidad tenemos a once pacientes que han presentado grandes áreas de gas en la tomografía y que han sido manejados médicamente no requiriendo cirugía, ya que el paciente continuo estable y no presento en ningún caso falla orgánica. (Figura 1)

 

Aquellos pacientes que presenten gas en la tomografía y se encuentren en buen estado hemodinámico sin la presencia de falla orgánica pueden ser manejados médicamente.

Debido a esto en nuestro protocolo la presencia de gas es una indicación relativa de cirugía, indicándose la intervención, solamente a los pacientes descompensados que presenten falla orgánica (26)

Por lo anteriormente expuesto creemos que la verdadera y única indicación absoluta de cirugía es la P.A.F. positiva, descartando a la "sepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático" como indicación quirúrgica y dejando a la presencia de gas en la tomografía como indicación relativa para realizar una cirugía.

CUARTO PARADIGMA

La necrosectomía es una cirugía de relaparotomia

El tratamiento quirúrgico en la pancreatitis aguda grave con necrosis es la necrosectomia pancreática la cual se considera una cirugía de relaparotomia en la mayoría de centros. Sin embargo existe la manera de operar a estos pacientes en un solo acto, evitándoles así múltiples cirugías, las cuales aumentan la mortalidad y la morbilidad.

La necrosectomía pancreática es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de la necrosis infectada en la PAG, las técnicas operatorias mas difundidas son:

• Necrosectomía con lavado retroperitoneal post operatorio.

• Necrosectomía con reoperaciones planeadas utilizando "zipper".

• Necrosectomía con empaquetamiento abierto con reoperaciones a necesidad.

Esta diversidad de técnicas constituye uno de los muchos temas que no están estandarizados en la literatura mundial reportándose muchas variaciones de las mismas y no existiendo en la actualidad una técnica ideal para el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis.

Diversos autores propugnan distintas técnicas quirúrgicas, las cuales requieren de más de una cirugía para poder tratar adecuadamente la pancreatitis con necrosis. Siendo muy importante poder definir el número de laparotomías que se deben de realizar para efectuar una completa necrosectomia pancreática, y sobre todo si se puede realizar una necrosectomia en un solo acto. (19,27)

Tsiotos reporto 19% de fístulas pancreáticas, 26% de fístulas entericas y 25% de mortalidad post operatoria en 72 pacientes a los cuales les realizo la técnica de relaparotomias múltiples programadas utilizando zipper (19). Otra técnica como la necrosectomia con taponamiento abierto (open packing) muestra similares resultados que la técnica cerrada con zipper.

La técnica de necrosectomia cerrada con irrigación y drenaje continuo presenta menor número de complicaciones como fístulas pancreáticas o entericas con similar mortalidad que las antes descritas, presentando un alto porcentaje de reoperaciones. (20,27)

La irrigación y succión post operatoria utilizada en la necrosectomia cerrada con irrigación y drenaje continuo, sirve para remover del lecho pancreático, el tejido necrotico que no se pudo resecar durante la cirugía, este efecto erosivo de la irrigación puede considerarse como una continua y constante necrosectomía.

Por lo tanto nosotros creemos que la necrosectomía cerrada con irrigación y succión continua propuesta por Beger puede ser realizada en un solo acto evitando múltiples intervenciones con lo cual se disminuye la morbi-mortalidad.

Teniendo este planteamiento realizamos un estudio para comprobar que la necrosectomia en un solo acto no solo es factible, sino que disminuye significativamente las complicaciones, post quirúrgicas, estancia hospitalaria y mortalidad.(28)

Desde Mayo del 2002 hasta Mayo del 2007 se operaron a 61 pacientes con necrosis. Cuarenta y dos pacientes fueron intervenidos en una sola ocasión mientras que 19 requirieron más de una cirugía, la severidad del cuadro y el porcentaje de necrosis presentado fue similar en ambos grupos. (Tabla 5)

 

 

Los pacientes con necrosectomía en un solo acto presentaron menos complicaciones quirúrgicas y menos morbilidad que los pacientes que se relaparotomizaron, sin embargo solo las complicaciones quirúrgicas fueron significativamente menores (Tabla 5)

La estancia hospitalaria fue menor en el primer grupo en comparación con el grupo de relaparotomias 59 vs. 73 días (p=0.013) respectivamente. (Tabla 5)

La mortalidad fue menor en el grupo operado en un solo acto (7%) versus los relaparotomizados (10%) sin embargo esto no fue significativo (p=0.50).

Es importante recalcar que conforme avanzaban los años del estudio fue mas frecuente efectuar una necrosectomia en un solo acto siendo poco común tener que re-laparatomizar a un paciente, teniendo durante los dos últimos años solo un paciente que requirió una nueva necrosectomia. (grafico 1)

 

 

Por lo cual se puede concluir que la necrosectomia en un solo acto si es posible y disminuye significativamente las complicaciones médicas, quirúrgicas así como la estancia hospitalaria y los costos.

 

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CORRESPONDENCIA

Dr. Javier Targarona Modena
Hospital Edgardo Rebagliati
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