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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.29 n.2 Lima abr./jun. 2009

 

ARTÍCULO ORIGINAL

 

SERIE DE CASOS

Tumor carcinoide del recto: correlación clínico-patológica

Carcinoid tumors of the rectum: clinical - pathological correlation

 

Dr. Juvenal Sánchez Lihón1

1 Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

 


RESUMEN

Objetivo: El propósito del estudio fue establecer la correlación clínico-patológica del tumor carcinoide del recto en los pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN)
Materiales y métodos: Se revisan las historias clínicas así como el estudio anatomo-patológico de los tumores carcinoides de 20 pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) entre los años de 1980 al 2006.
Resultados: No se encontró diferencias en cuanto al sexo: En los 11 pacientes tuvieron tumores mayores de 2 cm. 12 pacientes tuvieron metástasis. 8 pacientes sin metástasis, los tumores medían menos de 2 cm. 6 pacientes tuvieron resección endoscópica, la mayoría de los tumores eran polipoides medían menos de 2 cm y eran típicos. 7 casos fueron histológicamente atípicos, 2 de ellos fallecieron, todos tenian metástasis y los tumores median de 3 a 6 cm.
Conclusiones: El tamaño del tumor, la patología atípica, la infiltración de la pared y las metástasis estan asociados a conducta agresiva y mal pronóstico

Palabras clave: Carcinoide, recto.


SUMMARY

Objetive: The purpose of this study was to determine the clinico-pathologic correlation of carcinoid tumors of the rectum.
Materials and methods: We reviewed the medical records and pathology of 20 patients with carcinoid tumors of the rectum seen at the Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN), between 1980 and 2006.
Results: There was no difference between sex. 11 patients had tumors over 2 cm. 12 had metastasis. 8 patients without metastasis had, tumors size of less than 2 cm. 6 pacients had endoscopic resection, the tumors were often polypoid, the size less than 2 cm and with typical histopathologic. 7 cases hat atypical histopathologic from them 2 patients dead, all had metastasis and tumor sizes were 3 to 6 cm.
Conclusions: The tumor size, the atypical histopathologic features, the infiltration of the wall and metastasis are associated with aggressive behavior and bad prognosis.

Key words: Carcinoid, rectum.

 


INTRODUCCIÓN

Los tumores carcinoides son derivados de células neuroendocrinas y pertenecen al Grupo de Tumores Neuroendocrinos, son potencialmente, malignos. Langhans (1) describió por primera vez un carcinoide intestinal en 1867. Posteriormente Lubarsch en 1888 (2) y Ramson (3) lo describen mencionando los síntomas clásicos del síndrome carcinoide. Oberndorfer (4) en 1907 describió a este tumor usando el término "carcinoide" por su parecido o semejanza con los carcinomas sobre todo con los adenocarcinomas. Se creia que eran benignos.

En un análisis de 13,715 tumores carcinoides presentados en 50 años, Modlin (5) encuentra que 67.5% se presentan en primer lugar en el tracto gastrointestinal, seguido por el sistema broncopulmonar en el segundo lugar con 25.3%. De los más numerosos gastrointestinales, ocupan el primer lugar los localizados en Intestino Delgado 41.8%; Recto 27.4% y Estómago 8.7%. Los carcinoides de recto tienen baja capacidad metastásica y tienen un buen pronóstico, la sobrevida a 5 años en esta serie más grande del mundo es de 88.3%

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudian 20 casos de pacientes con tumor carcinoide primario de recto en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas presentados en el periodo de 1980 al 2006. Se revisan las historias clínicas en relación a síntomas, signos y molestias en general. Se correlacionan los datos clínicos con sexo, edad, procedimiento diagnóstico, tratamiento, seguimiento y sobrevida.

Se revisa los preparados histológicos de cada caso con las coloraciones de Hematoxilina y Eosina, se descartan los casos que no reunen las características morfológicas de diagnóstico de tumor carcinoide. Se catalogan las variedades o tipos histológicos, se hicieron estudios de inmunohistoquímica en algunos casos que lo requerían con marcadores de queratina, cromogranina y sinaptofisina usando el método Streptavidinbiotin peroxidasa (LSAB-2) DAKO, con diaminobenzidina tetrahidroclorido como substrato de la peroxidasa

RESULTADO

De los 20 casos estudiados 9 pacientes son varones y 11 mujeres. La edad de presentación fue entre los 33 y 75 años de edad.

Clínicamente los pacientes presentan síntomas y signos variables como dolor abdominal, deposiciones con sangre y diarrea

Tamaño del tumor:

Es variable el más pequeño de 4 milímetros y el más grande de 6 cm. Menores de 1 cm se encontró en 5 pacientes. De 1 a 2 cm: 4 pacientes. Mayores de 2 cm: 11 pacientes.

Anatomía patológica:

Se han revisado las láminas y material de archivo de los casos. Se ha descartado aquellos donde las características microscópicas morfológicas e inmunohistoquímicas no son de Tumor carcinoide.

En cinco casos se realizaron estudios de inmunohistoquímica que fueron positivos para Cromogranina y Sinaptofisina, se descartaron 2 casos que son carcinomas neuroendocrinos.

Seis pacientes tuvieron resección endoscópica (casos N° 2, 6, 9, 11, 17 y 18) cuatro eran tumores polipoides (casos N° 2, 6, 17 y 18) y los tumores medían menos de 2 cm. Uno de los pacientes (Caso N° 2) además tuvo resección abdomino perineal y no se encontró neoplasia residual en la pieza operatoria. Los seis pacientes tenian tumor carcinoide sin atipia celular y estaban vivos sin evidencia de enfermedad evolutiva en sus controles y sin metástasis. El tamaño tumoral fue pequeño de 0.4 a 2 cm. En relación a las características histopatológicas y variedades morfológicas de carcinoides, los casos mostraron los patrones trabeculares, sólidos, en cordones o festoneados, acinares con algunas formaciones de tubos.

En relación a la marcada proliferación celular con células atípicas, mitosis frecuentes, anaplasia y células pleomórficas, 7 casos fueron atípicos (casos N° 1,3,4,12,15,16 y 19) dos de ellos fallecieron, y todos tenían metástasis en ganglios, vagina y ósea de columna vertebral. En todos estos casos el tamaño tumoral fue grande de 3 a 6 cm. En cuatro casos con resección abdomino perineal uno infiltraba la submucosa, otro hasta la muscular propia y dos toda la pared del recto.

13 casos microscópicamente fueron no atípicos:

9 medían 2 cm ó menos de los cuales 4 eran polipoides. Solamente 4 median mas de 2 cm y tenian metástasis en ganglios, hígado y ovario (Casos N° 10, 13 y 14) En relación a la infiltración de la pared del recto 10 casos infiltraban toda la pared, 7 casos avanzados inoperables que se realizó solo biopsia y todos tenian metástasis en ganglios, uno en vagina, uno en ovario y dos en hígado. 6 casos fueron resecados endoscópicamente y el tumor estaba confinado a la mucosa y/o submucosa y en cuatro con resección quirúrgica, el tumor infiltraba la submucosa en tres y la muscular propia en otro (casos N° 1, 4, 5 y 8)

Tratamiento:

6 pacientes no tuvieron tratamiento quirúrgico (casos N° 3, 10, 13, 14, 15 y 19); solo biopsia 3 pacientes, además radioterapia 1 paciente y radioterapia y quimioterapia 2 pacientes respectivamente.

6 pacientes tuvieron resección endoscópica (Casos N° 2, 6, 9, 11, 17 y 18), 8 pacientes tuvieron resección quirúrgica y en siete de ellos resección radical abdomino perineal, en un paciente (caso N° 2) no se encontró tumor residual en la pieza operatoria radical.

Metástasis:

12 pacientes tuvieron metástasis. 9 en ganglios linfáticos, 4 en hígado, 1 en vagina, 1 en ovario y 1 en hueso de la columna vertebral. Los 8 pacientes sin metástasis tuvieron tumores que medían 2 cm o menos.

Asociación con otros tipos de Cáncer:

4 pacientes tenían además, adenocarcinoma de recto, carcinoma de piel, carcinoma de mama y carcinoma de cuello uterino

Evolución y seguimiento:

2 pacientes fallecieron (Casos 3 y 15) a los 8 meses y a los dos años del diagnóstico ambos tenían tumores mayores de 5 y 4 cm con metástasis en vagina y ganglios linfáticos, solo tuvieron biopsia diagnóstica y ambos recibieron radioterapia y quimioterapia.

La mayoría de pacientes, 10 estaban vivos a los controles de 3 y 17 años después del tratamiento. 8 pacientes perdidos de vista; 2 con resección endoscópica con tumores pequeños de 1 y 2 cm y sin metástasis (Casos N° 11 y 18); 6 pacientes con tumores de 3 a 6 cm de tamaño todos con metástasis en ganglios, hígado, ovario y ósea (casos N° 10, 12, 13, 14, 16 y 19)

 

 

DISCUSIÓN

Los tumores carcinoides son tumores Neuro-endocrinos derivados de la cresta neural de células enterocromafines. Los carcinoides del recto en una revisión de 13,715 (6) la más grande del mundo, hasta la fecha, con localizaciones en diversas partes del organismo; encuentran 1,881 casos en recto.

Jetmore (7) en 170 casos de carcinoides gastrointestinales encuentra 55% de localización en recto. Otros autores (8,9,10) encuentran que este porcentaje varia entre 5 y 27%. Matsui (11) reporta 16 casos de tumores carcinoides pequeños polipoides del recto tratados endoscópicamente en forma efectiva.

En relación a la edad: Ocurrió entre los 33 y 75 años. No hay relación con la evolución de la enfermedad.

En relación al sexo: 9 pacientes son varones y 11 mujeres, sin mayores variaciones

El tamaño del tumor es importante en el manejo del paciente en relación al diagnóstico, tratamiento y evolución(7, 12, 13, 14); sin embargo, Heah (15) opina que el tamaño del tumor es irrelevante en predecir el potencial maligno. 6 de nuestros pacientes tuvieron resección endoscópica, 4 eran polipoides y todos medían menos de 2 cm, histológicamente sin atipia celular, estaban vivos, en sus controles sin metástasis, uno de ellos además con resección abdomino perineal, el estudio anatomopatológico no mostró enfermedad residual y estaba vivo 11 años. (caso N° 2)

Los tumores de 11 pacientes eran mayores de 2 cm. El más grande de 6 cm. Dos pacientes fallecieron a los 8 meses y dos años respectivamente. Todos tenían metástasis en ganglios linfáticos, uno en hígado, ovario y otro en hueso de la columna vertebral. 7 casos microscópicamente eran atípicos y 4 no atípicos, 3 con metástasis en hígado (casos N° 10, 13, 20), otro con metástasis en ovario (caso Nº 20) y uno con metástasis en ganglio linfático y perdido de vista (caso N° 14)

Otro aspecto interesante en la biología o historia natural de los carcinoides es el grado de infiltración de la pared del recto. 9 pacientes tenian la neoplasia confinada a la mucosa o submucosa; 6 pacientes tuvieron resección endoscópica eran polipoides y median menos de 2 cm (casos N° 2, 6, 9, 11, 17 y 18) ninguno tenia metástasis, estaban vivos y solo uno perdido de vista. En 3 pacientes el tumor llegaba a la submucoa (casos N° 1, 5, 8) uno de ellos tenia metástasis en ganglios linfáticos regionales, se les hizo resección quirúrgica y estaban vivos 17, 7 y 10 años.

Un paciente la resección quirúrgica mostró, en el examen de patología, que el tumor infiltraba hasta la muscular propia (caso N° 4) el tumor era mayor de 3 cm, era atípico, tenia metástasis en ganglios linfáticos regionales y estaba vivo 7 años.

10 pacientes tenían comprometida toda la pared del recto (casos N° 3, 7, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20) todos los tumores median mas de 2 cm, eran en general los mas grandes, 5 eran atípicos (casos N° 3,12,15,16,19), en siete solo se tomó biopsia para el diagnóstico y fueron inoperables (casos N° 3, 10, 13, 14, 15, 19, 20), los 10 pacientes de este grupo todos tenian metástasis, 3 tuvieron resección abdomino perineal (casos N° 7, 12, 16) la mayoría de ellos recibieron radioterapia y quimioterapia, dos fallecieron a los 8 meses y 2 años (casos N° 3, 15) un paciente (caso N° 7) el tumor fue de 2 cm, no era atípico, tenía metástasis en ganglios e hígado, vivo 3 años y perdido de vista. Los restantes 6 pacientes fueron perdidos de vista.

En conclusión los carcinoides de recto son neoplasias potencialmente malignas y los factores pronósticos importantes son:

A) El tamaño del tumor:

Menos de 1 cm raramente dan metástasis y son tratados adecuadamente por limitada resección local. Tumores mayores de 2 cm, tienen alta incidencia de metástasis y el tratamiento quirúrgico tiene poco impacto en la historia natural de la enfermedad (7, 12, 16). Mani (14) evalúa más de 200 trabajos de carcinoides de recto y encuentra que en los tumores menores de 1 cm, los pacientes tienen metástasis en menos del 2%; sin embargo en tumores de 1 a 1.9 cm o mayores de 2 cm las metástasis fueron de 10 a 15% y 60 a 80% respectivamente. Él concluye que aquellos casos de tumor de más de 2 cm de tamaño y que invade hasta la muscularis deben ser tratados igual que los adenocarcinomas.

B) Microscopia atípica:

Los carcinoides clásicos o típicos demuestran una conducta benigna en cambio los atípicos son malignos. Se ha estudiado varias características como la invasión de la muscular propia (7, 16,17) la invasión de linfaticos, vasos sanguíneos e infiltración perineural (18,19,20), la morfología indiferenciada a nivel del microscopio electrónico granulos secretores atípicos (21) y número de mitosis (17,18,20,22).

La invasión de la muscular propia y el incremento de mitosis se asocia a mal pronóstico en pacientes con carcinoides grandes de localizaciones diferentes (7,16,18,21,23). Otros autores encuentran relación entre la sobrevida y los diferentes patrones de crecimiento (24).

Los pacientes con tumores menores de 1 cm van muy bien a pesar de tener características microscópicas atípicas. En el grupo de tumores de 1 a 2 cm los pacientes que desarrollan metástasis tienen microscopia atípica y todos los pacientes que no desarrollan metástasis en este grupo son microscópicamente típicos. Otros han demostrado un curso benigno con microscopia típica que no llegan a infiltrar la muscular propia (22); se ha detectado metástasis en 50% en todos los pacientes con tumores atípicos de tamaño de 1 a 2 cm. El síndrome carcinoide es muy raro en carcinoide de recto y se presentó en sólo un paciente en la serie del Anderson, el paciente tenia metástasis en hígado (25) y con niveles altos de serotonina. Estos autores (25) concluyen que los carcinoides de recto con características histopatológicas atípicas y mayores de 1 cm están asociados con evolución agresiva y la cirugia extensa no ofrece ventajas sobre la escisión local. Takahashi (26) reporta diferentes tipos de carcinoides. La incidencia de carcinoides se ha incrementado en las cinco últimas décadas probablemente por el desarrollo en los procedimientos de detección y tecnología.

El incremento es notable en carcinoides de estómago y recto (5,6,27) y ha bajado en apéndice cecal. La epidemiología, etiopatogenia, biología y genómica de esta lesión es importante para el conocimiento y manejo adecuado de los pacientes con este tipo de neoplasia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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