CONTRIBUCIÓN ESPECIAL

 

Grandes Síndromes Gastrointestinales (3): Flatulencia (1)

Gastrointestinal syndromes (3): flatulence (1)

 

Raúl León-Barúa¹ ; Roberto Berendson-Seminario¹

1 Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

 

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RESUMEN

Ahora exponemos datos importantes sobre definición y síntomas cardinales del síndrome flatulencia y, además, sobre conocimientos acumulados en relación con gases en el tracto digestivo.

Palabras claves: Síndrome flatulencia: Definición. Síntomas cardinales. Gases en el tracto digestivo: Generalidades.

 

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ABSTRACT

Now we expose important data on definition and cardinal symptoms of the flatulence syndrome and, besides, on accumulated knowledge in relation to digestive tract gases.

Key words: Flatulence syndrome: Definition. Cardinal symptoms. Digestive tract gases: Generalities.

 

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DEFINICIÓN

Es el síntoma o conjunto de síntomas (síndrome) que guardan relación con gases en el tracto digestivo.

El síndrome flatulencia se presenta raras veces solo, estando mas bien en la inmensa mayoría de los casos asociado a dispepsia, al "síndrome de intestino irritable", o a ambos.

SÍNTOMAS CARDINALES

Los síntomas cardinales de la flatulencia son: eructación excesiva, meteorismo, y expulsión de exceso de gases por vía rectal (1-4).

Eructación excesiva

Es normal que después de la ingestión de aire o gas junto con los alimentos (especialmente con alimentos líquidos, alimentos batidos y bebidas gaseosas) se eructe suavemente una o dos veces, con lo cual disminuye la tensión a nivel de la cámara de aire del estómago. Pero, es ya definidamente anormal que los eructos se repitan continuamente, a veces en forma ruidosa, y sobre todo hasta mucho más allá del momento de la ingestión de los alimentos (1,2,4).

Meteorismo

Esta importante manifestación de la flatulencia no es otra cosa que la sensación de distensión abdominal relacionada con gas en el tracto digestivo. De acuerdo con esta definición, no es indispensable que haya distensión abdominal real, objetivable, bastando con que haya sólo sensación de distensión abdominal (4,5).

Expulsión de exceso de gas por vía rectal

Sujetos normales pasan gas por el recto en cantidades que varían de 200 a 2,460 ml/d, con una media de 600 ml/d (4,6,7). Y según se ha determinado, la media+d.s. del número de expulsiones rectales mediante los cuales se pasan estos volúmenes de gas es de 13.6+6.0/d (4,6). Por lo tanto, volúmenes de gas expulsados por recto mayores que 2,460 ml/d, y números de expulsiones rectales mayores que 26/d, son definidamente anormales (2,4,6,7). La experiencia que tenemos es que todas estas medidas científicas son lógicamente irrealizables en la práctica clínica, bastando con que el paciente con flatulencia nos precise subjetivamente si la cantidad de gas que expulsa por recto es pequeña, mediana o grande.

GENERALIDADES SOBRE GASES EN EL TRACTO DIGESTIVO

Para explicar mejor la génesis de los síntomas de la flatulencia, es indispensable revisar previamente algunos datos de importancia sobre gases en el tracto digestivo.

Volumen

La cantidad de gas contenida en el tracto digestivo en un momento dado ha sido medida empleando diversas técnicas: pletismografía corporal, pletismografía corporal con presiones hipobáricas, lavado de los gases con argón, y comparación de radiografías abdominales antes y después de instilación de gas en el intestino (4,8). A pesar de la diversidad de las técnicas empleadas, los volúmenes de gas encontrados en el tracto digestivo de sujetos normales resultaron ser muy similares y siempre alrededor de 100 a 200 ml (4,8).

El volumen de gas que un sujeto normal expulsa por el recto ya ha sido mencionado.

Localización

Cuando se hace radiografía simple de abdomen en sujetos normales, se visualiza acumulación de gas, constantemente, en la cámara de aire del estómago, y, con variable pero alta frecuencia, en el ciego, ángulo esplénico del colon y el sigmoides; por el contrario, en el intestino delgado, si se encuentran algunas burbujas de gas, éstas son móviles y fugaces (4,9).

Origen y composición

Los gases del tracto digestivo provienen de ingestión de aire, difusión desde la circulación, acción o interacción de las secreciones digestivas y fermentación intestinal.

Como ha sido demostrado exhaustivamente, a partir de los trabajos pioneros del famoso investigador Magendie (10) en el siglo antepasado, se ingiere aire con la saliva y los alimentos (3,4,6,9,11-13), especialmente con alimentos líquidos (4,14). En esta forma, ingresan al tracto digestivo los gases que componen el aire atmosférico y que son N2 (en proporción de casi 80%), O2 (en proporción de casi 20 %), CO2, etc. (3,4,6,11,14).

El aire ingerido que llega a la cámara de aire del estómago tiene CO2 a tensiones parciales muy inferiores a las que tiene el mismo gas en la sangre venosa, y, por ello, de acuerdo con las leyes de difusión de los gases, CO2 difunde desde la circulación hacia el lúmen gástrico hasta que las tensiones parciales se equilibran (4,14,15). Igualmente, es muy probable que N2 difunda desde la circulación hacia el lumen del colon, cuando la tensión parcial de ese gas en el lumen disminuye parcialmente al aumentar la de otros gases que, como el CO2, H2 y CH4, se producen por la acción fermentativa de las bacterias colónicas (4,6,8).

El HCl de la secreción gástrica actúa sobre los bicarbonatos de la saliva, el mucus gástrico, la bilis y el jugo pancreático, dando lugar a CO2 (3,4,6,8,14,15). También dan lugar a CO2 ácidos grasos, resultantes de la hidrólisis de triglicéridos en la parte alta del intestino delgado, al actuar sobre bicarbonatos de la secreción pancreática (3,4,6). Finalmente, ácidos orgánicos de cadena corta, provenientes de la fermentación de carbohidratos en el íleon y el colon, generan CO2, al actuar sobre bicarbonatos secretados en esas zonas del intestino (3,4,8).

Un mecanismo muy importante de formación de gases radica en la fermentación intestinal. Como veremos con más detalle después, bacterias, sobre todo coliformes y anaerobias, fermentan en el íleon terminal y el colon residuos de carbohidratos de alimentos que escapan de ser digeridos y absorbidos en las partes altas del tracto digestivo (3,4,6,8,9,14,16). La fermentación da lugar a CO2 y H2 (3,4,6,8,14,16). También se produce CH4 por acción bacteriana en el colon, como ha sido demostrado (3,4,8). Se había sugerido que, a diferencia de lo que ocurre con el H2, para que se forme CH4 no es necesaria la presencia de substratos fermentables exógenos, basándose en que ni el ayuno prolongado ni la ingestión de carbohidratos fermentables pobremente digeribles influyen sobre la producción de CH4 (3,4,8,14,17). Contrariamente, se había sugerido, también, pero sin haberlo demostrado, que las bacterias productoras de CH4 lo hacen a partir de CO2 y H2 originados por fermentación (4,18). Ahora se sabe que la producción de CH4 resulta, exclusivamente, de la acción de bacterias metanogénicas, tales como Methanobrevibacter smithii, sobre carbohidratos y proteínas (7). No todo individuo produce CH4 (7); un factor que puede influenciar sobre la habilidad individual de manejar material fermentable no absorbido (7). Bajos productores de CH4 desarrollan síntomas y presentan más H2 en el aliento a la ingestión de sorbitol que altos productores, estos últimos representando aproximadamente 35% de la población normal (7). La alta producción de CH4 es una característica que ocurre con tendencia familiar resultante más de factores ambientales que genéticos (3,4,14). Mientras que el mecanismo de este efecto "protector" de flora bacteriana no es claro, puede, en parte, estar relacionado con el hecho de que la producción de CH4 involucra la utilización de H2 derivado de fermentación por otros microorganismos de carbohidratos no absorbidos (7). Parece que la mucina, glicoproteína principal del mucus secretado por el aparato digestivo, es el substrato cuya fermentación da lugar a CH4 (4,19). Otro dato interesante es que las personas productoras de CH4 tienen heces que flotan en el agua por su alto contenido de gas (4,6). Finalmente, por acción bacteriana sobre aminoácidos pueden originarse N3 y trazas de NH3, SH2, etc. (4,8,14).

Destino

Los gases que llegan al tracto gastrointestinal o que se producen en él pueden salir o ser eliminados mediante diversos mecanismos:

1. Expulsión en forma de eructos, cuya composición es la misma que la del aire ingerido al cual se agrega CO2 proveniente, como ya se ha dicho, de difusión desde la circulación y de la acción del HCl del jugo gástrico sobre los bicarbonatos de otras secreciones digestivas.

2. Difusión hacia la circulación, como ocurre con el CO2, el H2 y el CH4 (3,4,8,14). El CO2, por su alto coeficiente de difusión a través de la mucosa entérica, pasa con facilidad hacia la circulación en las partes altas del intestino (3,4,8,14). Y el H2 y el CH4, al generarse sólo en el intestino, tienen siempre gradientes de tensiones parciales de lumen intestinal hacia circulación muy favorables, pasando por ello rápidamente a la circulación y de allí al aire espirado (3,4,20), donde se les puede detectar mediante cromatografía de gas (3,4,20).

3. Consumo por bacterias intestinales. El O2 ingerido con el aire es utilizado en mayor o menor grado por la flora bacteriana intestinal, especialmente durante su pasaje a través del colon, originándose así el ambiente anaeróbico característico de este órgano (3,4). Igualmente, hay evidencia de aprovechamiento de H2 por bacterias colónicas, estableciéndose un equilibrio entre producción y consumo de ese gas (3,4,14). Y también se ha sugerido, aunque sin confirmación, como ya se ha mencionado antes, que las bacterias realizan la síntesis de CO2 y H2 para dar lugar a metano (3,4,7,18).

4. Expulsión por vía rectal. Los gases así expulsados pueden tener diferentes concentraciones de N2, O2, CO2, H2, CH4, etc. (3,4,14). Las diferentes concentraciones de los gases dependen, como es lógico, del balance entre las cantidades de los gases respectivos que ingresan al tracto gastrointestinal, o se producen en él, y las cantidades que salen, o desaparecen, del tracto gastrointestinal con eructos, por difusión hacia la circulación, o por consumo bacteriano.

 

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Raúl León-Barúa
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