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Revista de Gastroenterología del Perú

versão impressa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.30 n.1 Lima jan./mar. 2010

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Prevalencia de Helicobacter pylori en una clínica privada de Lima. Sensibilidad de las biopsias del antro y el cuerpo, y la prueba rápida de la ureasa

Prevalence of Helicobacter pylori in a private practice seting in Lima, Peru. Sensitivity of biopsies and rapid urease test

 

Ricardo Prochazka Zárate1,2 ; Fernando A. Salazar Muente1 ; Eduardo Barriga Calle1 ; Fernando Salazar Cabrera1

1. Departamento de Gastroenterología BASAMEA. Clínica Ricardo Palma.
2. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La prevalencia de Helicobacter pylori (HP) en Perú tiende a disminuir en niveles socioeconómicos medio y alto. No ha sido evaluada recientemente. Se estudia pacientes de la Clínica Ricardo Palma (CRP), Para evaluar el porcentaje de HP en esta población igualmente la sensibilidad de las biopsias de distintas áreas del estómago.
MÉTODOS: Se tomaron biopsias del antro y del cuerpo gástrico para estudio histológico y biopsias del antro y cuerpo para procesarse juntas en una prueba rápida de la ureasa (HpTest). Se consideró infectados por HP a los pacientes con al menos una prueba positiva. Se registró la exposición a terapia previa contra HP, inhibidores de bomba de protones (IBPs), bismuto, y antibióticos.
RESULTADOS: La prevalencia de HP fue 38.5%. En pacientes con dispepsia no expuestos a los factores estudiados fue 44%. La sensibilidad de los exámenes fue: Hptest: 84%, histología: 89%, biopsia antral: 64%, biopsia corporal: 79%. La exposición a IBPs disminuyó la sensibilidad de la biopsia antral a 44%.
DISCUSIÓN: La prevalencia que describimos es la menor reportada en Perú. Se evidencia su disminución en la población atendida en la CRP. La biopsia antral tiene baja sensibilidad, que es aún menor si hay exposición a IBPs. No es recomendable la biopsia exclusiva del antro para el diagnóstico.

PALABRAS CLAVES: Helicobacter pylori, incidencia, biopsias gástricas.

 


ABSTRACT

INTRODUCTION: The prevalence of Helicobacter pylori in high and mid social-economic classes in Peru is trending down. This prevalence has not been evaluated at our institution in several years. The sensitivity of biopsies of the different anatomic areas of the stomach has not been evaluated either.
MATERIALS AND METHODS: Biopsies were taken from the antrum and body of the stomach for histologic evaluation. Biopsies were taken, one each, from body and antrum and were processed in the same sample for rapid urease test, (HpTest). HP infected patients were defined as those who had any of the three samples positive. Other variables evaluated were prior exposure to proton pump inhibitors, HP treatment, any other antibiotics, or bismuth subsalicylate.
RESULTS: The overall prevalence of HP was 38.54%. It was 44.04% in those not exposed to the evaluated variables. Independent sensitivities were HpTest:84.46%, Histology:89.86%. Sensitivities for antral and body biopsies were 64.86% and 79.73%, respectively. Exposure to proton pump inhibitors diminished the sensitivity of antral biopsies to 44%.
DISCUSION: This is the lowest reported incidence of HP in Peru. This is clearly associated with the social economic class using our facilities. Antral biopsies have a low sensitivity, which is even lower with prior exposure to proton pump inhibitors. It is not recommended to use antral biopsies exclusively to diagnose HP infection.

KEY WORDS: Helicobacter Pylori, incidence, gastric biopsy.

 


INTRODUCCIÓN

La bacteria Helicobacter pylori (HP), involucrada en la génesis de la enfermedad ulcerosa péptica y asociada al desarrollo de cáncer gástrico, ha sido descrita en la población peruana desde la década de 1980 (1-18). Su epidemiología ha sufrido cambios importantes tanto a nivel mundial como en el Perú, con una prevalencia que disminuye inicialmente en países desarrollados y luego en zonas de menor desarrollo(2). Numerosos trabajos peruanos muestran una disminución progresiva de la prevalencia que ha tenido lugar predominantemente en los niveles socioeconómicos medio y alto, probablemente como consecuencia de mejoras en las condiciones sanitarias de la población (1-17,19). En la Clínica Ricardo Palma, que atiende a una población de nivel socioeconómico medio-alto, se realizó en 1998 un trabajo en el que utilizando la prueba rápida de la ureasa e histología se encontró HP en 56% de los pacientes con dispepsia sometidos a endoscopía (17). Esta prevalencia a la fecha podría haber cambiado en vista de la tendencia nacional.

En el reporte inicial de Marshall y Warren se describía al HP en el antro gástrico (20). Sin embargo trabajos posteriores han demostrado que la bacteria coloniza también otras áreas del estómago, y en algunos pacientes el duodeno y el esófago (21-23). En el Perú, la colonización de diferentes áreas del estómago fue estudiada y presentada por León Barúa y colaboradores en el X Congreso Peruano de Gastroenterología – V Congreso Peruano de Endoscopía Digestiva en 1986, donde se reportó una tasa de colonización similar en antro, cuerpo y cardias (18).

En vista que existe una tendencia decreciente de la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en el contexto nacional, y que la colonización de diferentes áreas del estómago por el HP, con las posibles consecuencias en la sensibilidad de las biopsias, no ha sido reevaluada en nuestro medio en más de dos décadas, diseñamos este estudio prospectivo cuyo objetivo es conocer la prevalencia de HP en los pacientes sometidos a endoscopía en la institución y evaluar la sensibilidad de las biopsias de diferentes áreas del estómago, considerando que conocer la positividad en diferentes zonas podría dar lugar a recomendaciones sobre la toma de muestras para el diagnóstico. Como objetivo secundario nos propusimos evaluar la influencia de factores como uso de inhibidores de bomba de protones (IBPs), bismuto, antibióticos (ATB), y tratamiento previo contra HP en la prevalencia de este organismo y su distribución en el estómago. También como objetivo secundario evaluamos la sensibilidad y la concordancia entre los métodos utilizados en la práctica habitual: estudio histológico con tinción hematoxilina-eosina y prueba rápida de la ureasa (HpTest).

MÉTODOS

Se diseñó un estudio prospectivo. Participaron todos los pacientes sometidos a endoscopía digestiva alta en el servicio de gastroenterología de la Clínica Ricardo Palma desde el 2 de abril hasta el 31 de mayo de 2008. Fueron excluídos los pacientes en cuya endoscopía se encontró sangrado digestivo activo y aquellos con antecedente de gastrectomía parcial o total. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y antes de la endoscopía se les tomó datos referentes a sexo, edad, tratamiento previo para HP, y uso de inhibidores de bomba de protones, antibióticos, y bismuto en las últimas dos semanas. La información sobre la indicación de las endoscopías se obtuvo de la revisión de las historias clínicas. Los procedimientos endoscópicos se realizaron de acuerdo a las prácticas habituales de la institución, bajo sedación consciente con midazolam y petidina, y anestesia de la faringe con xilocaína tópica. En cada endoscopía se tomaron muestras de mucosa gástrica para prueba rápida de la ureasa y para estudio histológico.

Prueba rápida de la ureasa (HpTest): Se utilizó HpTest elaborado en el Perú por Laboratorio de Fisiología Gastrointestinal, Patente 034792, consistente en un caldo de urea que contiene además rojo fenol y buffer de fosfato. Este caldo cambia de color ámbar a rojo grosella en presencia de ureasa. Se tomó una biopsia del antro y una del cuerpo para HpTest. Ambas muestras se procesaron juntas colocándolas en un tubo que contenía el caldo reactivo. Se efectuó la lectura a los 30 minutos, según las especificaciones del fabricante, obteniendo un sólo resultado de HpTest en cada paciente.

Estudio histopatológico: se tomaron al menos dos muestras de mucosa antral en dos lugares distantes entre sí, que fueron enviadas para estudio rotuladas como “mucosa antral”. Se tomaron cuando menos dos muestras de mucosa corporal de dos lugares distantes entre sí, y fueron enviadas para estudio rotuladas como “mucosa corporal”. El médico que realizaba la endoscopía podía tomar las muestras adicionales que considerase necesarias de acuerdo a los hallazgos endoscópicos de cada paciente. Estas muestras adicionales no fueron utilizadas para propósitos del estudio. Las muestras de antro y cuerpo fueron procesadas por separado siguiendo la técnica habitual del laboratorio de patología de la clínica, teñidas con hematoxilina-eosina. Las lecturas fueron realizadas por un único patólogo, experimentado, y ciego a los hallazgos endoscópicos del paciente. Para fines del reporte el hallazgo de HP en el estudio histológico conjunto del antro y el cuerpo será llamado “histología” (positiva o negativa), mientras que los hallazgos independientes del antro y el cuerpo se llamarán “biopsia de antro” y “biopsia de cuerpo”, respectivamente.

Se usó como estándar de diagnóstico al conjunto de todos los exámenes realizados: HpTest, biopsia del antro, y biopsia del cuerpo. Si una o más de las pruebas resultaban positivas el paciente era considerado infectado por HP. Se determinó la prevalencia de la infección por HP y la sensibilidad del HpTest y de la histología. En los pacientes con histología positiva, se evaluó la sensibilidad de las biopsias separadas del antro y del cuerpo para conocer la distribución de HP en el estómago. Además, se evaluó la prevalencia de HP y la sensibilidad de las biopsias del antro y el cuerpo de acuerdo a factores como sexo, edad, y los antecedentes de tratamiento previo contra HP, uso reciente de IBPs, ATBs, y bismuto.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio 384 pacientes sometidos a endoscopía cumplieron los criterios de inclusión. A estos pa- cientes se les tomó el protocolo de biopsias completo (Hp- Test, biopsia de antro, y biopsia de cuerpo separadas). La edad promedio era 46.35 años, con límites de 15 a 89 años. Ciento cincuenta y nueve pacientes (41.41%) eran varones (edad promedio: 46.62 años, límites: 17-89 años) y 225 (58.59%) mujeres (edad promedio: 46.16 años, límites: 15- 89 años). La bacteria Helicobacter pylori, diagnosticada por la positividad de al menos uno de los métodos utilizados, estuvo presente en 148 casos, representando una prevalencia de 38.54%.

Las indicaciones más frecuentes para la endoscopía fueron dispepsia, síntomas de reflujo gastroesofágico, dispepsia asociada a síntomas de reflujo gastroesofágico, y hemorragia digestiva alta. La prevalencia de HP de acuerdo a la indicación endoscópica se muestra en la tabla 1.

 

 

Ciento cuarenta y cuatro pacientes refirieron no haber recibido en las últimas dos semanas IBPs, bismuto, ni antibióticos, y no haber sido tratados nunca antes para HP. Entre ellos 68 tenían infección por HP, lo que corresponde, en este grupo de pacientes, a una prevalencia de 47.22%. Ciento cincuenta y tres pacientes habían estado expuestos a uno o más de estos factores y entre ellos 41 tenían infección por HP, es decir, en ellos la prevalencia de HP era del 26.79%. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Las diferencias en la prevalencia de acuerdo a sexo y al antecedente de uso de IBP, bismuto, ATB, y terapia previa antiHP se muestran en la tabla 2.

 

 

En 109 casos la endoscopía fue indicada por dispepsia y el paciente no había recibido ATB, IBP, bismuto, ni tratamiento previo contra HP. De ellos, 48 eran HP+, resultando una prevalencia del 44.04% en este grupo.

La concordancia entre el HpTest y la histología fue del 90.1%: en 236 pacientes el HpTest fue negativo y la histología negativa, y en 110 pacientes el HpTest fue positivo y la histología positiva. En 9.9% de los casos no hubo concordancia entre el HpTest y la histología: en 15 pacientes el Hp- Test fue positivo y la histología negativa, y en 23 pacientes el HpTest fue negativo y la histología positiva (tabla 3).

 

 

Entre los 148 pacientes infectados por Helicobacter pylori, 133 tuvieron histología positiva y 125 tuvieron Hptest positivo, es decir, la sensibilidad de la histología fue de 89.86% y la del Hptest fue 84.46% (tabla 4).

 

 

Al analizar separadamente las biopsias del antro y del cuerpo se encontró que 96 pacientes tenían Helicobacter en el antro y 118 lo tenían en el cuerpo. La presencia simultánea del microorganismo en el antro y el cuerpo se halló en 81 pacientes. La sensibilidad de la biopsia de antro para detectar HP fue del 64.86%, y la de la biopsia de cuerpo fue del 79.73% (tabla 4).

Se analizó la influencia de factores como tratamiento previo contra HP y uso reciente de fármacos en la prevalencia y distribución del HP.

Cuando se seleccionó a los pacientes que referían haber sido tratados contra Helicobacter pylori alguna vez en el pasado (70 pacientes), la prevalencia de infección HP fue 25.71% (18 pacientes). En los que negaron haber sido tratados previamente contra HP (237 pacientes) la prevalencia fue 40.93% (97 pacientes). Doce por ciento de los pacientes HP (+) refieren haber sido tratados alguna vez contra esta bacteria. La prevalencia de HP y la sensibilidad de la biopsia de antro y la biopsia de cuerpo en relación al antecedente de tratamiento contra HP se muestran en la tabla 5.

 

 

Al estudiar a los pacientes que referían haber recibido inhibidores de bomba de protones en las 2 semanas previas a la endoscopía (110 pacientes), la prevalencia de infección por HP fue 32.73%. En los que negaron haber recibido IBPs (241 pacientes) la prevalencia fue 41.49%. La prevalencia de HP y la sensibilidad de la biopsia de antro y la biopsia de cuerpo en relación al antecedente de uso reciente de IBPs se muestran en la tabla 6.

 

 

Cuando se evaluó a los pacientes que referían haber recibido bismuto en las dos semanas previas a la endoscopía (48 pacientes), la prevalencia de HP fue 25%. En los que negaron haber recibido bismuto (293 pacientes) la prevalencia fue 39.25%. La prevalencia de HP y la sensibilidad de la biopsia de antro y la biopsia de cuerpo en relación al antecedente de uso reciente de bismuto se muestran en la tabla 7.

 

 

Cuando se seleccionó a los pacientes que referían haber recibido antibióticos en las dos semanas previas a la endoscopía (38 pacientes), la prevalencia de HP fue 34.21%. En los que negaron haber recibido antibióticos (299 pacientes) la prevalencia fue 38.46%. La prevalencia de HP y la sensibilidad de la biopsia de antro y la biopsia de cuerpo en relación al antecedente de uso reciente de antibióticos se muestran en la tabla 8.

 

 

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el sexo masculino y femenino ni entre los grupos etáreos en la sensibilidad del Hptest y la biopsia del antro o el cuerpo para la detección del HP.

Seis pacientes tenían úlceras gástricas y de ellos 4 tenían Helicobacter pylori. Once pacientes tenían úlceras duodenales y de ellos 8 tenían Helicobacter pylori.

DISCUSIÓN

El Helicobacter pylori es un bacilo espirilado gram negativo productor de ureasa, la cual hidroliza urea y produce amonio, neutralizando así el ácido en su entorno inmediato para sobrevivir y reproducirse en el estómago humano (24). La relación causal entre Helicobacter pylori y la enfermedad ulcerosa péptica tiene sustento en varios estudios de cohortes que han mostrado que entre 10 y 15% de los sujetos infectados con HP desarrollan úlceras en el largo plazo, el riesgo de desarrollar úlceras en sujetos infectados con HP es 3 a 10 veces mayor que en los no infectados, y la erradicación de la bacteria reduce marcadamente la posibilidad de recurrencia, de aproximadamente 60% a alrededor de 5% (25,26). La evidencia de una relación causal entre HP y cáncer gástrico es menos firme, y se origina en estudios caso-control, un estudio prospectivo, y modelos animales. Entre 1 y 3% de los pacientes infectados por HP desarrollan cáncer de estómago. A diferencia de lo que sucede en la úlcera péptica, no hay evidencia sólida de que la erradicación del HP disminuya el riesgo de cáncer gástrico en humanos, aunque esto sí se logra en modelos animales (26,27). Un meta-análisis ha mostrado mejoría de la gastritis atrófica, pero no de la metaplasia intestinal, luego de la erradicación del HP (28).

La prevalencia de HP es mayor en zonas de pobres condiciones sanitarias y en países en desarrollo, y ha ido en disminución en diversas partes del mundo a medida que los países se industrializan. Este fenómeno no es ajeno al Perú, donde desde la década de 1980 se han realizado múltiples trabajos que, si bien han seguido diferentes metodo- logías y no siempre han tenido como objetivo principal la determinación de la prevalencia, muestran progresivamente una disminución de la infección por HP en niveles sociales medios y altos. Estudios realizados por Ramírez-Ramos y Watanabe entre 1985 y 2002 muestran, en poblaciones de nivel socio económico medio y alto, disminución de prevalencia de 83.3% a 58.7%, y disminución de la frecuencia de las enfermedades asociadas al HP (úlcera y cáncer gástrico). Estudios de Ramírez-Ramos, Gilman y Watanabe realizados en población peruana de ascendencia japonesa muestran descenso de la prevalencia de 78% en 1990 a 47% en el año 2002. En Pampas de San Juan se reportó en 1997 una prevalencia de 73% en niños diagnosticados por serología, y en 2003, más de 90% en adultos con dispepsia utilizando el test de aire espirado, lo que parecería indicar una persistencia de prevalencias altas en las poblaciones de estratos socioeconómicos bajos en el Perú. Varios estudios realizados en la Clínica de la Universidad Cayetano Heredia muestran un descenso de la prevalencia de 78% a 56% desde 1997 hasta el año 2006 (1-17) (tabla 9).

 

 

La prevalencia descrita en este trabajo, 38.54%, es la más baja reportada en nuestro país. Hay que resaltar que en esta investigación la prevalencia se calculó incluyendo a todos los pacientes sometidos a endoscopia en el periodo de estudio, mientras que la mayoría de otros estudios excluyen a los pacientes previamente tratados o expuestos a factores como IBPs, bismuto, o antibióticos, o evalúan únicamente a pacientes con dispepsia. Aún así, al analizar por separado a los pacientes que no han estado expuestos a estos factores nuestra prevalencia resulta 47.22%, y si restringimos el análisis a los pacientes con dispepsia que no estuvieron expuestos a los factores mencionados, la prevalencia resulta 44.04%, que está entre las más bajas reportadas en el país y es aproximadamente 12% menor a la reportada por Barriga hace 10 años en un estudio que utilizó los mismos métodos diagnósticos en pacientes con la misma indicación de endoscopía y en la misma institución (17). Esto sugiere una disminución real de la prevalencia de HP en la población de los estratos socioeconómicos medios y altos de Lima, probablemente relacionada a mejoras en las condiciones sanitarias.

La colonización de diferentes áreas del estómago por el HP es conocida desde hace muchos años. En nuestro medio León Barúa y col. describieron la presencia de HP con similar frecuencia en muestras de antro, cuerpo, y cardias, así como también esófago y duodeno, utilizando varias metodologías de detección (18). En otros países también se ha reportado el hallazgo de HP en muestras del antro y el cuerpo del estómago en proporción similar (21-23). Al estar la bacteria distribuida en todo el estómago surge la interrogante acerca de la zona más adecuada para establecer el diagnóstico en el trabajo médico de rutina. La práctica médica es heterogénea en relación a la toma de biopsias para la detección de HP. Nuestros resultados revelan que la sensibilidad de la biopsia de antro es significativamente menor que la sensibilidad de la biopsia de cuerpo, la histología del antro y el cuerpo juntos, y la prueba de ureasa del antro y el cuerpo juntos. Además, encontramos que la sensibilidad de la biopsia de antro disminuye significativamente en los pacientes que han estado expuestos a inhibidores de bomba de protones, los cuales son medicamentos de uso muy común. De modo similar, un estudio previo realizado en China por Jin y colaboradores en pacientes con úlcera péptica que recibían terapia con IBPs ha mostrado disminución de la positividad del antro que no se acompañó de cambios en la positividad pero sí de un aumento en la densidad bacteriana en el cuerpo un mes después de terminar el tratamiento con IBPs. Estos cambios fueron transitorios y revirtieron luego de tres meses de haber suspendido los IBPs (29). Otro estudio ha mostrado una reducción en el rendimiento diagnóstico de la histología y la prueba de ureasa en pacientes que reciben IBPs (30). Los otros factores que estudiamos produjeron una tendencia a la disminución de la sensibilidad de la biopsia del antro, que no alcanzó significación estadística, tanto en los pacientes que han estado expuestos a bismuto o antibióticos, como en los que reportaron haber sido tratados previamente contra HP. Estos hallazgos nos llevan a recomendar que para la detección de HP se tomen biopsias de ambas áreas del estómago, y no exclusivamente del antro.

En conclusión, en el presente estudio la prevalencia de Helicobacter pylori en los pacientes sometidos a endoscopia alta es 38.54% y aumenta a 44.04% al restringir el análisis a los pacientes con dispepsia que no han recibido recientemente IBPs, antibióticos, bismuto, ni han sido tratados contra HP en el pasado. Esta cifra es consistente con una tendencia a la disminución de la prevalencia de HP en el sector de la población atendido en la Clínica Ricardo Palma. La sensibilidad del HpTest es similar a la de la histología. La sensibilidad de la biopsia del antro es sólo del 64% por lo que no es recomendable la toma de biopsias exclusivamente del antro para el diagnóstico. La sensibilidad del estudio histológico se optimiza tomando muestras tanto del antro como del cuerpo gástrico.

 

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